腹腔镜直肠癌和乙状结肠癌根治术中两种腹部切口选择的对比分析

崔伟 陈纲 于波 李世拥

·论著·

腹腔镜直肠癌和乙状结肠癌根治术中两种腹部切口选择的对比分析

崔伟 陈纲 于波 李世拥

目的探讨腹腔镜直肠癌和乙状结肠癌根治术中两种不同腹部辅助切口的优劣。方法乙状结肠癌和中高位直肠癌病人66例，将66例病人随机分为两组，A组33例，腹部采用反Mc Burney辅助切口；B组33例，腹部采用Pfannenstiel辅助切口，比较两组病人的一般资料和围手术期功能状态、体力状况、疼痛情况以及白细胞、C反应蛋白(CRP)、白细胞介素(IL)-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α等炎症因子水平的差异。结果术后第1天和术后第7天B组病人功能状态和体力状况更佳(P<0.05)。B组病人术后第1天疼痛情况与A组比较明显减轻，平均疼痛缓解时间明显缩短(P<0.05)。B组病人术后第1天CRP和IL-6水平低于A组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论对于腹腔镜直肠癌手术，下腹部Pfannenstiel切口病人术后功能状态和体力状况更佳，疼痛反应更轻，创伤应激更小，与反Mc Burney切口比较，更有优势。

切口； 腹腔镜术； 直肠癌； 乙状结肠癌

目前，腹腔镜结直肠癌手术已经在我国绝大多数医院得以开展。腹腔镜结直肠癌手术创伤小，恢复快，其肿瘤的根治性和远期疗效也得到认可[1]。腹腔镜所带来的微创理念是21世纪外科的重要进展[2]。目前，人们在探索各种经自然腔道内镜外科手术(NOTES)、改良NOTES、类NOTES等无腹部切口的手术[3-4]，但仍需要做一腹部切口辅助完成肠管吻合和标本取出。目前，大多数医生选择反Mc Burney切口或下腹部Pfannenstiel切口[5]。我们将乙状结肠癌和中高位直肠癌病人66例随机化分为两组，分别使用两种切口，并比较两种切口的优劣。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2015年1月～2016年6月乙状结肠癌和中高位直肠癌病人66例，其中男38例，女28例，年龄37～76岁，平均年龄56岁。所有病人均结合病史、体格检查、直肠指诊、纤维结肠镜、病理切片、胸片、肝脏CT、盆腔CT或MRI进行诊断和评估，必要时行心脏彩超和肺功能检查，根据术中情况决定是否行预防性末端回肠双腔造口，术后按常规方案治疗。术后临床病理分期：pTNMⅠ期5例，pTNMⅡ期47例，pTNM Ⅲ期14例。采用随机数字表法随机分为反Mc Burney切口组(A组)和Pfannenstiel切口组(B组)，每组33例。两组病人年龄、性别、病情(ASA分级)等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。充分告知病人，并签署知情同意书。

二、方法

1.手术方法：手术由同一手术组医师完成。(1)采用静吸复合麻醉，病人取改良截石位。(2)采用五孔法，气腹压力维持在12～14 mmHg，12 mm戳卡位于右下腹。(3)遵循全直肠系膜切除和全结肠系膜切除原则，先解剖肠系膜下动静脉并于根部结扎、切断。(4)游离乙状结肠、直肠至肿瘤远端，于距肿瘤远端2 cm以上处横断系膜，裸化肠管，用腔内直线切割缝合器切断肠管。(5)关闭气腹，A组于左下腹做长约6 cm的反Mc Burney切口，B组于下腹部做长约6 cm的Pfannenstiel切口，逐层进腹，常规保护切口。(6)将近端肠管由提出体外，距离肿瘤上缘12 m处切断，置入吻合器钉座，还纳入腹腔完成吻合。(7)必要时于右下腹行预防性末端回肠双腔造口。术后均按我科常规治疗。

2.观察指标：应用Karnofsky评分和Zubrod-ECOG-WHO评分评价病人术前、术后第1天、术后第7天功能状态和体力状况；采用视觉模拟评分法(VAS)评价病人术后第1天、术后第7天疼痛情况。采用全血细胞分析仪测定病人术前、术后第1天、术后第7天血白细胞。采用散射比浊法测定病人术前、术后第1天、术后第7天血清C反应蛋白(CRP)水平。采用酶联免疫吸附法测定病人术前、术后第1天、术后第7天血清白细胞介素(IL)-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α水平。

三、统计学处理

结 果

两组病人手术中情况、术后恢复情况和并发症发生情况相仿，差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 两组病人术后检验指标比较

注：与A组比较，*P<0.05

1.两组间临床指标比较：两组病人术前功能状态和体力状况评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后第1天术后第7天B组病人功能状态和体力状况更佳，与A组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、2。B组病人术后第1天疼痛情况与A组比较明显减轻，平均疼痛缓解时间明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 两组病人术后功能状态评分

表2 两组病人术后体力状况评分

表3 两组病人术后疼痛评分比较

2.两组间检验指标的比较：两组术前各项炎性指标比较，差异无统计学意义，术后第1天B组CRP和IL-6水平低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

讨 论

创伤可引起应激反应，刺激机体产生各种细胞因子，诱发炎症反应，导致机体出现全身炎症反应综合征、多器官损伤，并引起术后一系列并发症[6]。细胞因子水平升高标志着创伤所致的急性相反应的开始[7]。创伤发生后，T细胞和单核细胞产生IL-6，促进肝细胞合成免疫球蛋白及急性期蛋白，调节免疫应答及机体防御，因此，IL-6可作为反映机体炎症与疾病严重程度的指标。手术创伤应激可直接或间接地增加IL-6的合成与释放，IL-6水平的升高与手术刺激和组织损伤程度密切相关。TNF-α主要由巨噬细胞产生，低浓度的TNF-α生物活性表现为抗感染、引起炎症反应和抗肿瘤作用。手术创伤也可直接或间接地增加TNF-α的合成与释放，创伤后早期TNF-α的产生可作为组织损伤及细胞介导的免疫病理反应的主要效应物质，是反应机体应激的一个重要指标。CRP是肝脏合成的一种急性反应蛋白，也是机体遭受感染或创伤时反应最为敏感的急性相蛋白之一，具有调理炎症反应及对抗创伤及感染部位释放溶蛋白酶的作用。CRP与炎症和损伤有关，且和炎症与损伤的严重程度呈正相关。因此，检测围手术期IL-6、TNF-α与CRP水平，可在某种程度上反应机体的创伤应激状态[8]。

Pfannenstiel切口原先用于剖宫产手术，目前有时用于妇科及前列腺手术。这种切口顺应皮肤纹理，愈合优于反Mc Burney切口，瘢痕更加纤细美观[9-10]。因其张力小，不切断肌肉，不损伤血管和神经，病人术后疼痛显著减轻，应激反应降低。对于骨盆较窄，位置偏低的直肠癌病人，用腔内直线切割缝合器切断直肠比较困难。我们的经验是先于下腹部正中Pfannenstiel切口线上穿刺置入套管，由此置入腔内直线切割缝合器闭合直肠较其他套管孔操作更加便捷，再将此孔延长为Pfannenstiel切口。本研究显示，对于腹腔镜直肠癌手术，下腹部Pfannenstiel切口病人术后功能状态和体力状况更佳，疼痛反应更轻，创伤应激更小，较反Mc Burney切口要更有优势。

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[2] 孙学军，郑见宝.腹腔镜结直肠癌手术治疗研究进展[J].西安交通大学学报(医学版)，2016，37：(5)：613-621.

[3] 李世拥.腹部无切口腹腔镜直肠癌经肛门切除吻合术的实践与发展[J].中华普外科手术学杂志(电子版)，2016，10：(2)：91-93.

[4] 戚洪涛，徐海波，李国鹏.经自然腔道标本取出的腹腔镜直肠癌根治术[J].临床外科杂志，2015，23(11)：837-839.

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Theclinicalstudyoftwoabdominalincisionsoflaparoscopicsurgeryforrectalandsigmoidocoliccancer

CUIWei，CHENGang，YUBo，etal.

(DepartmentofGeneralSurgery，PLAArmyGeneralHospital，Beijing100700，China)

ObjectiveTo evaluate the two abdominal incisions of laparoscopic surgery for rectal and sigmoidocolic cancer.MethodsThe 66 cases with laparoscopic surgery for rectal cancer and sigmoidocolic were randomly divided into group A(whom

anti-Mc Burney incision)and group B(whom received Pfannenstiel incision)，each 33 cases.The clinical data were collected and compared.The functional status，physical status，pain status，WBC，CRP，IL-6，TNF-αin peripheral blood were counted and compared in the peroperative period.ResultsThe functional status and physical status of patients in group B was better than that in group A after the operation(P<0.05)，and the pain status in group B was also less than that in group A(P<0.05).The level of CRP，IL-6 on the 1st day after operation in group B was significant lower than group A(P<0.05).ConclusionThe Pfannenstiel incision is better than the anti-Mc Burney incision on the laparoscopic surgery for rectal and sigmoidocolic cancer.

incision; laparoscopy; rectal cancer; sigmoidocolic cancer

2016-11-30)

(本文编辑：彭波)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.014

100700 北京，陆军总医院普通外科