腹腔镜下单层吻合重建术在新生儿十二指肠梗阻和胆总管囊肿治疗中效果观察

闫焕 张利兵 赵津亮 胡文利 周春龙

·论著·

腹腔镜下单层吻合重建术在新生儿十二指肠梗阻和胆总管囊肿治疗中效果观察

闫焕 张利兵 赵津亮 胡文利 周春龙

目的探讨腹腔镜下消化道单层缝合吻合重建术在十二指肠梗阻和胆总管囊肿治疗中的应用价值。方法选取我院收治的134例十二指肠梗阻或胆总管囊肿新生儿作为研究对象，根据手术方式的不同分为4组：采用腹腔镜行消化道单层缝合吻合重建的12例先天性胆总管囊肿为观察1组，采用腹腔镜行消化道单层缝合吻合重建的58例先天性十二指肠梗阻为观察2组；采用传统开腹手术的18例先天性胆总管囊肿为对照1组，采用传统开腹手术的46例先天性十二指肠梗阻为对照2组。比较对照组和观察组的手术疗效、手术时间、术后并发症发生率等。结果观察1组病儿的手术时间、肠功能恢复时间、住院时间分别为(122.54±25.47)min、(3.25±0.66)d、(6.54±1.24)d；对照1组病儿的手术时间、肠功能恢复时间、住院时间分别为(90.54±16.57)min、(4.74±1.04)d、(10.24±2.01)d。观察2组病儿的手术时间、肠功能恢复时间、住院时间分别为(120.39±24.87)min、(3.31±0.67)d、(6.18±1.16)d；对照2组病儿的手术时间、肠功能恢复时间、住院时间分别为(92.47±16.33)min、(4.68±0.98)d、(9.68±1.68)d。观察组时间均明显短于对照组，差异有统计学差异(P<0.05)。两组病儿经手术治疗后，消化道畸形均成功得到矫治，观察组无中转开腹病例。观察组术后的并发症发生率为1.43%，对照组为10.94%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论腹腔镜下消化道单层缝合吻合重建术治疗十二指肠梗阻和胆总管囊肿的疗效确切，且操作简单、用时较短、创伤小，病儿术后恢复更快。

新生儿； 消化道畸形； 腹腔镜； 消化道单层缝合吻合重建术

消化道畸形在小儿腹部外科中较为常见，主要包括新生儿十二指肠梗阻和胆总管囊肿。其往往需要早期实施手术进行消化道重建，才能降低病儿的残疾、死亡风险。传统开腹手术治疗小儿消化道畸形，对机体的创伤较大，且术中需要长时间暴露内部脏器，术后较易发生多种并发症，对病儿术后康复造成不利影响[1]。近年来，腹腔镜技术在临床上的应用越来越广泛，其具有的微创优势用于新生儿消化道畸形治疗，将有助于减少相关并发症的发生，提高手术的安全性与有效性。但是，腹腔镜用于消化道畸形手术治疗对消化道吻合重建的精细度要求较高，这也是腹腔镜手术治疗消化道畸形的一大难点[2]。我院经过动物实验探索，对腹腔镜消化道单层缝合吻合重建术进行了技术改进，将其用于新生儿十二指肠梗阻和胆总管囊肿治疗取得了较为满意的效果。现报道如下。

对象与方法

一、对象

1.入组及排除标准：(1)入组标准：经腹部CT/B超、钡剂灌肠、上消化道造影等检查明确诊断为消化道畸形；日龄≤28 d；择期手术病人。(2)排除标准：其他先天性疾病或合并症；手术禁忌证；日龄>28 d；完全闭锁和肠旋转不良病儿；资料不完整，不配合治疗者。

2.研究对象：根据上述入组标准选取我院在2013年8月～2016年8月收治的134例先天性消化道畸形新生儿作为研究对象。所有病儿均择期行手术治疗，根据手术治疗方式的不同分为4组：12例先天性胆总管囊肿为观察1组，均为囊性扩张型，囊肿体积(3.8±1.7)ml；58例先天性十二指肠梗阻为观察2组，X片显示双泡征28例，三泡征20例，单泡征10例，单纯先天性肠旋转不良40例，十二指肠封闭合并先天性肠旋转不良5例，环状胰腺合并先天性肠旋转不良2例；18例先天性胆总管囊肿为对照1组，均为囊性扩张型，囊肿体积(3.6±1.5)ml；46例先天性十二指肠梗阻为对照2组，双泡征18例，三泡征16例，单泡征 12例，单纯先天性肠旋转不良 28例，十二指肠封闭合并先天性肠旋转不良 8例，环状胰腺合并先天性肠旋转不良2例。两对亚组病儿的一般资料对比无统计学意义(P>0.05)，所有病儿家属均签署知情同意书。

二、方法

所有病儿术前均留置尿管与胃管，以缩小膀胱及胃部体积，以免置入套管针时损伤到膀胱或胃部。对于先天性胆总管囊肿病儿术前应用开塞露或进行清洁灌肠，以促使结肠排空。麻醉方式均采用气管插管复合静脉全麻，对照组病儿行传统开腹手术，取腹部纵形切口，根据疾病采取相应的开腹手术操作，消化道缝合采用传统的双层缝合法；观察组病儿行腹腔镜手术，消化道缝合采用单层缝合重建术。

1.腹腔镜胆总管囊肿切除+肝管空肠吻合术：观察1组病儿取仰卧位，头部垫高20～30°。在脐缘戳孔放置套管针(10 mm)，建立人工气腹(8～12 mmHg)，再在左上腹直肌外缘、右中腹直肌外缘、右上腹腋前线肋缘下分别戳孔置入套管针。在腹腔镜下游离胆囊，经右上腹戳孔将胆囊底部切开置管，进行胰胆管造影，以明确胆道系统、肝胰管合流部情况。使用电刀将肝十二指肠韧带离断，将十二指肠向下推动，向远端游离胆总管囊肿前壁，将囊肿前壁切开，把胆汁吸尽后敞开囊腔，离断囊肿后壁。胆胰管造影下钳夹远端囊壁，贴近囊壁将胰腺被膜切开，离断囊肿周围粘连的血管、组织，用丝线对胆管远端进行结扎，将胰腺内远端囊壁切除。采用相同的方法切除近端的胆总管囊壁。腹腔镜下向头侧牵拉横结肠明确Treitz韧带位置，在距离韧带20 cm的位置将空肠提起，拔除脐部套管针，开大切口(1.5～2.0 cm)，把空肠提出腹壁外切断，将远端断端空肠封闭后牵拉出40 cm空肠，预留25 cm空肠胆支，将远端空肠与近端断端空肠做Roux-Y吻合，再将吻合空肠还纳腹部。脐部重新放置套管针，建立人工气腹，将吻合空肠理顺，上提肝区结肠，切开中结肠血管右侧无血管区的肝曲结肠系膜，钳夹并上提胆支，将空肠胆支近端系膜对侧肠壁切开，使用可吸收缝线对前后壁做单层连续缝合，完成肝管空肠吻合，术毕冲洗腹腔。

2.腹腔镜十二指肠缝合吻合术：观察2组病儿取头高足低位，左倾20～30°，仰卧。在病儿脐缘做一切口，放置套管针(5.0 mm)，建立人工气腹(5～8 mmHg)。经套管针置入腹腔镜，腹腔镜监视下，在右中腹直肌外缘、右腋前线外缘分别戳孔并放置套管针(5.0 mm)。经腹壁穿入缝合针线，对右肝叶下的三角韧带进行提拉，使十二指肠能够充分显露出来。在腹腔镜下探查胃十二指肠情况，将肝曲结肠韧带电切离断，把横结肠向左下推动，游离十二指肠中下部以明确梗阻原因。内源性隔膜梗阻者，使用细小电钩将十二指肠漏斗状交界处肠壁前外侧纵形切开，以显露十二指肠隔膜，使用钳子将隔膜钳夹提起，将大部分的隔膜切除，再使用可吸收缝线对切除边缘进行缝合，并全层纵切横缝连续缝合切口。外源性环状胰腺嵌压梗阻者，先将梗阻十二指肠扩张近端与细小远端进行游离，在环胰腺下缘的十二指肠前壁处做一纵形切口，再切开环状胰腺上方扩张十二指肠前壁，前后壁使用可吸收线进行连续缝合。缝合完成后，使用温生理盐水对吻合口进行冲洗，经鼻胃管注入气体，明确无吻合口漏后将冲洗液吸出，剪断右肝叶悬吊缝线，拔出套管。

术后放入育儿箱保暖，给予氧气吸入以缓解高碳酸血症，术后2～3天去除腹腔引流管，术后持续胃肠减压，鼻胃管引流液明显减少后将胃管夹闭，开始喂食糖水，无呕吐则可拔出鼻胃管，开始逐步过渡到正常喂养。

3.观察指标：对比两对亚组病儿的手术疗效；记录各组病儿的平均手术时间、肠功能恢复时间(病儿可正常饮水及母乳/奶粉喂养)、住院时间；观察两组病儿术后的并发症发生情况。

三、统计学处理

结 果

1.两对亚组病儿的一般资料比较 两对亚组病儿的性别比、日龄、体重和早产儿比例等一般信息对比无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两对亚组病儿的一般资料比较

2.手术时间、肠功能恢复时间、住院时间 与对照1组相比，观察1组病儿的肠功能恢复时间和住院时间均明显缩短，手术时间明显延长，差异均有统计学意义(P<0.05)；与对照2组相比，观察2组病儿的肠功能恢复时间和住院时间均明显缩短，手术时间明显延长，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两对亚组病儿的手术时间、肠功能恢复时间、住院时间比较

注：与对照组比较，aP<0.05

3.手术疗效与并发症 观察组病儿在腹腔镜明确病变情况，经手术治疗后消化道畸形成功得到矫治，无中转开腹病例。术后2天，观察2组有1例先天性十二指肠梗阻病儿出现暂时性吻合口漏，再次手术放置引流3天后自愈，其余病儿术后均未见明显并发症，病儿术后顺利康复，痊愈出院，出院后随访3～12个月，病儿生长发育良好。观察组共计1例(1.43%)发生并发症，对照组病儿经开腹手术治疗后，消化道畸形均成功得到矫治，对照1组术后有1例发生腹腔脓肿，3例发生小肠结肠炎，对照2组在3例发生不完全性肠梗阻，经及时有效的对症处理后，最终痊愈出院，对照组共计7例(10.94%)发生并发症。观察组病儿的并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学差异(P<0.05)。

讨 论

在现代腹腔镜外科技术的持续发展下，大多数的开腹手术都可以由腹腔镜手术来代替，国内及国外也有不少临床研究显示腹腔镜手术治疗小儿消化道畸形的疗效确切[3-4]。

先天性胆总管囊肿是造成小儿胆道发育畸形的主要原因，给予腹腔镜胆总管囊肿切除+肝管空肠吻合术是治疗的最佳选择。对于先天性胆总管囊肿病儿，与传统开腹手术相比，接受腹腔镜手术病儿的手术时间延长、操作技术难度大，但腹腔手术对胃肠的影响较小，肠功能恢复较快，住院时间较短。腹腔镜手术存在一定的难度[5-8]：(1)与开腹手术比，腹腔镜手术操作部位深，空间小，发生医源性胆管损伤的概率明显增高，是传统手术的3倍。本课题两个亚组均未发生医源性胆管损伤，原因在于婴幼儿囊肿诊断及时，没有发生反复感染导致周围组织炎症粘连，因此剥除容易，不会产生明显的不良反应，另外与主治医师的手术技能纯熟、病儿的囊肿均较小有关。囊肿较大可因为体位原因而无法确定肝总管的解剖位置，因此对于囊肿较大的病儿建议接受传统手术。(2)围术期切除胆囊时，容易损伤胆囊动脉，连带损伤肝动脉和门静脉，腹腔镜的视角有限，有些损伤需开腹探查才能完全止血，如游离胆囊颈时容易损伤大血管，所以文献有大量报道腹腔镜转开腹手术的案例。

给予十二指肠病儿采用纵切横缝术，其主要适用于单纯十二指肠膜状闭锁或狭窄病儿，因隔膜的形状主要呈风袋形向肠腔远端脱垂，在实施手术时，应该避开十二指肠降部内侧的乳头，并选择漏斗状交界处纵横切口十二指肠外侧壁后，缓慢地轻压胆囊，并注意观察胆汁流入肠腔状态，最终确定十二指肠乳头的位置，在切除时，应可对隔壁做部分切除，避免损伤到肠壁或乳头开口。腹腔镜十二指肠缝合吻合术也存在操作难度大，费时费力的问题，其中精细吻合的缝合技术是手术中的难点，因此需要注意一些手术技巧，如不能过多分离吻合端肠管系膜，断端切面尽可能整齐，必要时发生活动性出血需要电凝止血，防止小肠返流致机械性梗阻，吻合口不能扭曲成角等。

本研究观察组均采用单层连续缝合方式，本组病人均完成肝门部肝管空肠缝合吻合，未见吻合口漏病人。研究结果显示，观察组病儿的手术时间、肠功能恢复时间、住院时间均明显短于行传统开腹手术的对照组，术后并发症发生率显著低于对照组。这一结果与国内相关文献报道相符[9-10]。

综上所述，腹腔镜消化道单层缝合吻合重建术治疗新生儿消化道畸形的疗效确切，创伤小，术后并发症发生率更低，病儿术后恢复更快，是治疗小儿消化道畸形的理想术式。尽管腹腔镜消化道单层缝合吻合重建术适用于小儿消化道畸形，仍需考察病儿具体病情再选择术式。

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Theeffectoflaparoscopicsingle-layeranastomosisinneonatalduodenalobstructionandcholedochalcyst

YANHuan，ZHANGLibing，ZHAOJinliang，etal.

(DepartmentofPediatricSurgery,ChengduWomenandChildrenCenterHospital,Chengdu610000，China)

ObjectiveTo explore the application of laparoscopic chondrocyte suture anastomosis in the treatment of duodenal obstruction and choledochal cyst.MethodsA total of 134 cases duodenal obstruction or common bile duct cyst patients were enrolled in this study and were divided into 4 groups：12 cases of congenital choledochal cysts as the observation group 1，58 cases of congenital duodenal obstruction as the observation group 2，18 cases of congenital choledochal cyst as the control group 1 and 46 cases of congenital duodenal obstruction as the control group 2.The observation group underwent the laparoscopic resection of gastrointestinal single suture anastomosis，the control underwent traditional open surgery.And the operative outcomes，operation time and postoperative complications were compared within groups.ResultsThe time of operation，the recovery time of intestinal function and the length of hospital stay in the observation group 1 were(122.54±25.47)min，(3.25±0.66)d and(6.54±1.24)days respectively.In the control group 1，(90.54±16.57)min，(4.74±1.04)d，(10.24±2.01)d，respectively.In the observation group 2 were(120.39±24.87)min，(3.31±0.67)d and(6.18±1.16)days respectively.In the control group 2 were(92.47±16.33)min，(4.68±0.98)d，(9.68±1.68)d，respectively.The time of operation，the recovery time of intestinal function and the length of hospital sta in observation groups were significantly shorter than the control groups(P<0.05).After surgery，all patietns’gastrointestinal malformations were successfully treated.The observation group had no cases conversion to open surgery.The incidence of postoperative complication in the observation and the control group were 1.43% and 10.94%，respectively(P<0.05).ConclusionLaparoscopic chondrocyte suture anastomosis can be used in treatment of duodenal obstruction and choledochal cyst，which is simple and easy to operate，with less trauma and quicker recovery after operation.

neonatal; gastrointestinal deformity; laparoscopy; gastrointestinal single-layer suture anastomosis

2016-10-19)

(本文编辑：徐文聃)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.010

610000 成都市妇女儿童中心医院小儿外科