单纯脑室外引流治疗老年高血压性小脑血肿35例分析

赵时雨 陈礼道 熊忠伟 张捷

·论著·

单纯脑室外引流治疗老年高血压性小脑血肿35例分析

赵时雨 陈礼道 熊忠伟 张捷

目的分析单纯脑室外引流治疗老年高血压性小脑血肿的临床效果。方法老年高血压性小脑血肿病人35例，局麻下行单纯脑室前角穿刺外引流术，评估病人的生存率、住院时间、术后3个月日常生活能力(ADL)。结果31例存活，住院19～63天，平均29.3天，术后3个月ADLⅠ级18例，Ⅱ级10例，Ⅲ级2例，Ⅳ级1例，Ⅴ级0例，死亡4例。结论单纯脑室前角穿刺外引流治疗老年高血压性小脑血肿创伤小、病人恢复快、可改善病人预后。

高血压； 小脑血肿; 脑室外引流

老年高血压性小脑血肿占脑出血的5.0%～10.0%[1]。血肿直接压迫脑干或破入脑室，起病快、发展迅速、预后差，其3个月内病死率为28.6%～42.1%[2]。目前，小脑血肿治疗方法主要包括保守治疗、开颅血肿清除并去骨瓣减压、立体定向或CT定位下血肿穿刺、单纯脑室穿刺外引流或联合手术。我们采用单纯脑室前角外引流治疗老年高血压性小脑血肿35例。现将结果报道如下。

对象与方法

一、对象

2006年1月～2016年7月，收治的高血压性小脑血肿病人35例，男21例，女14例，年龄65～78岁，均有高血压病史。颅脑CT检查提示单纯小脑半球血肿15例，小脑血肿并破入脑室20例。按多田公式[3][血肿最大层面长(mm)×宽(mm)×厚(mm)×π/6]计算血肿量，约10～20 ml，其中第四脑室受压变形移位、血肿周围水肿明显、并急性脑积水27例。GCS评分5～8分11例，9～15分24例。所有病人双侧瞳孔等圆等大，光反射灵敏。

二、方法

所有病人均在局麻下锥颅行单纯脑室前角穿刺外引流术，其中，18例行双侧侧脑室前角穿刺外引流术，手术时间约20～40分钟。手术完成后将脑室外引流管固定在距脑室水平面上7～15 cm 处。结合引流管高度及脑脊液引流量调整脱水药剂量及次数，控制降压、抗感染、保持呼吸道通畅、营养支持等治疗。其中，13例病人意识转为浅中昏迷合并肺部感染，行气管切开。术后动态复查颅脑CT，观察血肿吸收及脑室通畅情况。若血肿大部分吸收，受压变形的第四脑室开始恢复并通畅，血肿周围水肿大部分吸收，占位效应明显减轻，经夹闭引流管24小时后复查颅脑CT无脑积水即拔除引流管，置管引流时间9～16天，平均置管引流时间12天。拔管后继续使用抗生素、脱水剂。

结 果

35例病人中，3例死于糖尿病并肺部感染，1例死于小脑血肿扩大放弃治疗。31例存活，住院时间19～63天，平均29.3天，出院前颅脑CT检查均提示无颅内血肿。术后3个月按日常生活能力(activity of daily living，ADL)评定病人功能[4]。Ⅰ级18例，Ⅱ级10例，Ⅲ级2例，Ⅳ级1例，Ⅴ级0例，死亡4例。总体治疗效果较好。典型病例手术前后影像学改变，见图1。

后颅窝空间狭小，小脑血肿易压迫脑干，或破入第四脑室引起急性梗阻性脑积水，病情进展迅速。重症小脑血肿，传统以开颅血肿清除为主，但病死率高达37.9%[5]。考虑可能原因为：(1)病人年龄较大，多合并心、肺、肾等重要脏器疾病及代谢性疾病。(2)后颅窝空间狭小，脑干及四脑室受压严重。(3)后颅窝开颅手术清除血肿+侧脑室穿刺外引流，或另做气管切开术，手术过程中要插管全麻，而且体位需由插管麻醉时仰卧位变为侧卧位或俯卧位，过程复杂，耗时较长。Kudo等[6]报道2例小脑出血病人在手术准备过程中突然出现呼吸骤停，双侧瞳孔散大，立即行侧脑室前角穿刺再行开颅手术。(4)术前体位变化，术中对小脑切开、电凝、牵拉，难免会加重小脑、脑干组织及血管的损伤，加重小脑水肿及脑干缺血。(5)小脑出血病情危重，术前及麻醉准备往往不充分，术中发生少量空气栓塞不能及时从右心房抽出，导致术后心肺并发症。(6)术后并发症如脑脊液漏、颅内感染、肺炎、消化道出血等时有发生，导致住院时间延长、费用增高。使许多病人家属不易接受开颅手术。

我们采取局麻下单纯脑室穿刺外引流治疗老年高血压性小脑血肿获得较好疗效，总结经验如下：(1)病人采用局部麻醉即可，手术过程中不需要搬动及体位变化，避免头颈部活动、牵拉；(2)避免术中小脑、脑干牵拉及血管的损伤，不会加重小脑水肿及脑干缺血，病人均能耐受，术后并发症少；(3)持续引流出血性脑脊液，可促进小脑血肿、脑室积血吸收，减轻对脑干的压迫，减轻脑水肿，减少甘露醇用量，降低肾功能损害，避免引流过快发生小脑幕裂孔上疝；(4)创伤小、并发症少、操作简单[7]。

但是，并不是所有小脑血肿病人都适合此方法。对于有以下情况者更适合选择单纯性脑室外引流：(1)年龄较大，合并有心、肺、肾等重要脏器疾病或代谢性疾病者；(2)小脑出血>10 ml，或血肿直径>3.0 cm，尚有自主呼吸者；(3)第四脑室积血或第四脑室受压严重，合并急性梗阻性脑积水病人；(4)脑干无或轻微受压者；(5)濒死状态或家属不愿意承担开颅手术风险，又要求积极抢救者。

[1] Han J，Lee HK，Cho TG，et al.Management and Outcome of Spontaneous Cerebellar Hemorrhage[J].J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg，2015，17(3)：185.

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Analysisofsimpleexternalventriculardrainageintreatmentof35casesofsenilehypertensivecerebellarhematoma

ZHAOShiyu，CHENLidao，XIONGZhongwei，etal.

(DepartmentofNeurosurgery，ZhongnanHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430071，China)

ObjectiveTo explore the advantages of external ventricular drainage in treatment of senile hypertensive cerebellar hematoma.MethodsThe clinical data of 35 patients with external ventricular drainage in the treatment of senile hypertensive cerebellar hematoma in local anesthesia were analyzed retrospectively.The livability，hospitalization days，the activity of daily living(ADL)at 3 postoperative months were evaluated.Results31 patients were survival.The hospitalization days was between 19 days and 63 days，with an average of 29.3 days.The level Ⅰ recovery of ADL was in 18 cases，level Ⅱ in 10，level Ⅲ in 2，level Ⅳ in 1，level Ⅴ in 0 and 4 patients died．ConclusionThe treatment of senile hypertensive cerebellar hematoma with simple external ventricular drainage has the advantages of fewer traumas，rapid recovery and obviously improvement of the prognosis.

hypertension; cerebellar hematoma; external ventricular drainage

2017-07-18)

(本文编辑：杨泽平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.007

430071 武汉大学中南医院神经外科