谈谈心绞痛

胡大一

如果患者感觉胸部不适，可能首先会想到冠心病，选择就诊的是心脏专科或心内科。医院的门诊、急诊挂号也会把他们分诊到心内科。实际上，胸闷、胸痛可有数十种原因，绝非仅仅是冠心病。

心绞痛的诊断最主要靠症状，需要医生仔细倾听患者对其自觉不适的描述。什么是心绞痛的临床特征呢？现在来具体说说。

心绞痛发生的部位范围和放射的部位

心绞痛常发于前胸正中部位的胸骨后、左侧胸部心前区（胸骨的左侧），也可出现在咽部、左下颌或上腹部。

请注意，不同患者的心绞痛发生的部位可不同，但同一患者心绞痛发作部位是固定的，反复在同一部位发生。部位不固定的游走性胸部不适不是心绞痛。

心绞痛是心脏缺血时，在体表的反射性不适，其范围不是患者用手指可明确指向的一个点或一条线，而是拳头或手掌大小的“一片”。

心绞痛可向左肩、左上肢、小拇指所在一侧（尺侧）放射，也可无放射。

心绞痛的性质

心绞痛是翻译过来的医学术语，这个“痛”字有时很误事。其实，心绞痛的性质是紧缩感、压迫感、沉重感、憋闷感，并非针扎或刀割样锐利痛疼。这种不适为持续性，而非一下一下的跳痛。

心绞痛会持续多久时间

心绞痛持续时间大多为几分钟，一般为3-5分钟。如痛一下即消失，或几秒钟就缓解，不是心绞痛。心绞痛极少持续超过15分钟。如果症状可持续几十分钟到1小时，甚至数小时至数天，肯定不是心绞痛。

注意：心肌缺血引起的胸部不适如超过15分钟或更长时间不缓解，心脏持续缺血，就会导致心肌坏死，即心肌梗死。心肌梗死的部位、性质都与心绞痛类似，但程度更为剧烈，症状持续时间更长，含服硝酸甘油无效。

心肌梗死时，一是常常有心电图的异常有规律的动态变化：二是心肌坏死后，在血液中可检测出心肌的组成成分——肌钙蛋白升高。如这两种检查都正常的持续胸部不适，应考虑其他原因。

心绞痛的诱发因素

心绞痛最常见的类型是劳力型心绞痛，它发生于不同程度的体力活动中（而非其后）。例如，为赶一班公共汽车，紧走几步；持重物行走，尤其是上坡或上楼时；冬季迎风用力向前行走。饱餐后更容易发生。

另一种类型心绞痛为“静息型心绞痛”，它发生于未从事体力活动中。但发作的部位、症状的性质和缓解方式都与心绞痛的特点一致。

该如何缓解心绞痛

劳力型心绞痛在终止诱发它的体力活动后3～5分钟大多可缓解。劳力型和静息型心绞痛含服硝酸甘油后1-3分钟，即药片在舌下接近含化完或刚刚化完时，胸部不适缓解。有些静息型心绞痛可服用短效硝苯地平缓解。

两种特殊心绞痛

清晨第一次劳力型心绞痛：患者清晨可在很轻的体力活动时，如洗漱时出现心绞痛，而在下午从事强度大得多的体力活动时无心绞痛发作：

走过性心绞痛：患者在行走中发生心绞痛，不终止行走，在继续行走中心绞痛消失。

其他需注意的情況

有的患者做机体检查时，冠状动脉CT发现有临界病变（狭窄60%～80%），但主诉的症状根本不是心绞痛，是一种病（变）与症（状）分离不相关的情况。给这些患者做了支架非但不减轻症状，反而由于患者对支架的纠结不安，症状明显恶化加重。一些做CT前毫无症状的患者，检查发现了病变，开始焦虑，也会出现胸部不适的症状，这种情况下如果患者接受支架治疗，可能症状会进一步加强。有些患者既有心绞痛，也有其他原因引起的胸部不适，可能同时存在不同类型的疼痛。

编辑/赵湘endprint