超急性期脑梗死患者低剂量rt-PA静脉溶栓临床观察

石文芳

驻马店市中心医院急诊科，河南 驻马店 463000

·论著临床诊治·

超急性期脑梗死患者低剂量rt-PA静脉溶栓临床观察

石文芳

驻马店市中心医院急诊科，河南 驻马店 463000

目的探讨超急性期脑梗死TOAST分型对低剂量rt-PA静脉溶栓治疗效果的影响。方法选取2014-08—2016-05本院收治的超早期脑梗死(发病时间<4.5 h)患者75例为研究对象，按照TOAST分型分为CE组、SAA组和LAA组，所有患者均接受rt-PA静脉溶栓治疗，观察分析其临床效果及不良反应发生情况。结果LAA组、CE组治疗后2 h、7 d其NIHSS评分与治疗前比较均明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)；SAA组治疗前后其BI指数、NIHSS评分均无明显变化(P>0.05)；CE组不良反应发生率明显高于LAA组、SAA组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论对于不同TOAST分型的超早期急性脑梗死患者，采用rt-PA静脉溶栓治疗以CE、LAA患者疗效最为显著，而SAA患者多表现不佳，治疗过程中，对CE患者应加强病情观察和护理，以预防出血事件发生。

超早期脑梗死；重组组织型纤溶酶原激活剂；低剂量静脉溶栓；TOAST分型

脑血管病具有较高的致残率和致死率，近年来其发病率呈逐年上升趋势，其中70%左右为脑梗死[1]。超早期脑梗死指患者出现急性脑组织病变，引起脑部血流动力学紊乱，从而造成血液灌注区域发生一系列神经功能缺损综合征，常见类型主要有出血性脑梗死、栓塞型脑梗死、动脉粥样硬化性血栓性脑梗死等[2]。目前，临床普遍认为重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓是一种有效的超早期脑梗死治疗手段，可有效促使闭塞血管实现再通。但有报道指出，对于不同TOAST分型的超早期脑梗死患者，低剂量rt-PA静脉溶栓效果存在一定差异[3]。本研究探讨低剂量rt-PA静脉溶栓治疗效果与TOAST分型之间的相关性，现报告如下。

1 资料与方法

1．1一般资料选取2014-08—2016-05本院收治的超早期脑梗死患者(发病时间<4.5 h)75例，均符合全国脑血管病学术会议所制定标准；年龄18～80岁，卒中持续时间≥30 min，发病时间<4.5 h，NIHSS评分>4分。采用TOAST分型标准对75例患者进行分组，包括大动脉粥样硬化性卒中(large artery atherosclerisis，LAA)、小动脉闭塞性卒中(small-artery occlusion lacunar，SAA)和心源性脑栓塞(cardioembolism，CE)。其中LAA组30例，男19例，女11例；年龄33～75(61.9±10.7)岁；发病时间(198.5±25.1)min；SAA组18例，男13例，女5例；年龄37～71(60.6±9.5)岁，发病时间(223.9±20.5)min；CE组27例，男17例，女10例，年龄32～72(63.2±10.7)岁，发病时间(214.7±21.4)min。3组一般资料比较无明显差异(P>0.05)，具有可比性，所有患者均签署知情同意书。

1．2排除标准(1)接受溶栓治疗前其临床症状已得到明显改善；(2)存在严重卒中或昏迷症状；(3)入院前3个月存在卒中史或既往卒中后遗症；(1)既往6个月内存在明显出血性疾病；(5)合并严重肝肾功能不全；(6)存在严重中枢神经系统损害史者。

1．3治疗方法75例患者均接受rt-PA(商品名艾通立，Boehringer Ingelheim公司生产)静脉溶栓治疗：取rt-PA 0.9 mg/kg，总量10%以静脉推注给药，给药时间控制在10 min内，余90%药量+100 mL生理盐水静滴，输液时间控制在1 h内，1 d后行头颅CT检查，如未发现出血，则给予肠溶阿司匹林100 mg/d口服，持续90 d。

1．4疗效标准治疗前后采用NIHSS评分对患者神经功能进行评估，总分为45分，分数越高表明患者神经受损程度越严重。同时采用BI评分标准评估患者治疗前后Barthel指数。治疗期间观察记录不良反应。

2 结果

2．1 3组NIHSS评分比较LAA组、CE组治疗后2 h、7 d其NIHSS评分与治疗前比较均明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)；SAA组治疗2 h其NIHSS评分与治疗前比较无明显变化(P>0.05)。见表1。

表1 3组治疗前后NIHSS评分比较分)

注：与治疗前比较，※P<0.05，△P>0.05

2．2 3组BI比较CE组、LAA组治疗后2 d、90 d其BI与治疗前比较均显著改善(P<0.05)；SAA组在治疗后2 d、90 d BI无明显变化(P>0.05)。见表2。

表2 3组治疗前后BI变化比较分)

注：与治疗前比较，※P<0.05，△P>0.05

2．3 3组不良反应比较CE组出血发生率为55.6%，病死率为11.11%；SAA组出血发生率为16.7%，未出现死亡或再梗死；LAA组出血率为10.0%，病死率为10.00%，再梗死发生率为6.67%。CE组出血发生率明显高于LAA组、SAA组，差异有统计学意义(P<0.05)；SAA组病死率明显低于CE组、LAA组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组不良反应比较 [n(%)]

3 讨论

溶栓治疗是目前临床公认的最有效的超早期脑梗死治疗方法，可有效促进脑血流的恢复，并减轻神经功能缺损。rt-PA则是近年来新兴的一种静脉溶栓药物，可促进纤溶酶原活化为成纤溶酶，从而对纤维蛋白进行分解[4]。相关资料显示，rt-PA作用时间快，停止给药5 min内清除率可达50%。尽管代谢周期较短，但临床研究证实，rt-PA可有效促进凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间的延长，并有效降低纤溶酶原水平，给药后7 d内均可维持[5]。由于rt-PA成本较高，且亚洲人群存在较高的出血风险，因此目前我国临床多建议采用低剂量rt-PA进行超早期脑梗死的静脉溶栓治疗。

TOAST分型是目前国际公认缺血性脑卒中病因学分类标准，在脑梗死病因、治疗指导和预后评估方面具有十分重要的应用价值[6]。急性脑梗死病因学分类主要包括5个亚型，除CE、LAA、SAA外，还包括原因不明缺血性卒中(stroke of undetermined etiology，SUE)和其他原因所致缺血性卒中(stroke of other determined etiology，SOE)。本研究显示，LAA组经rt-PA静脉溶栓治疗后其神经功能缺损症状可得到明显改善，患者溶栓后2 h、7 d时NIHSS评分较治疗前均显著改善(P<0.05)，且其BI指数也显著提升(P<0.05)，可能与溶栓后再灌注损伤有关。CE组在溶栓后2 h其NIHSS评分较治疗前明显降低(P<0.05)，但治疗后7 d与治疗后2 h比较，其神经功能缺损症状并未表现出持续改善现象，提示此类患者溶栓治疗近期疗效较为有限。但CE组在治疗后90 d其BI较治疗前显著提升(P<0.05)，表明rt-PA静脉溶栓治疗有利于改善CE患者远期预后。本研究中，SAA组治疗前后其NIHSS评分、BI与治疗前比较均未见明显改善(P<0.05)，一方面可能与本研究中SAA患者纳入较少有关，另一方面与本研究中SAA组患者普遍症状较为严重、深穿支多存在不同程度受累情况有关[7]。

综上所述，对于不同TOAST分型的超早期急性脑梗死患者，在采用rt-PA静脉溶栓治疗时，以CE、LAA患者治疗效果最显著，而SAA患者多表现不佳，治疗过程中，应加强CE患者病情观察和护理，预防出血事件发生。

[1] 陈华山，陈振云，熊海刚，等．瑞替普酶静脉溶栓治疗超早期脑梗死的疗效研究[J]．现代实用医学，2015，27(8)：1 014-1 016．

[2] 胡继川，龚雪琴．阿替普酶超早期静脉溶栓治疗急性脑梗死20例[J]．中国老年学杂志，2012，32(9)：1 932-1 933．

[3] 韩晶．rt-PA静脉溶栓治疗超早期脑梗死的临床疗效观察[J]．中风与神经疾病杂志，2013，30(9)：833-835．

[4] 王世芳，肖卫民，吴志强．急性脑梗死静脉溶栓早期治疗效果的多因素分析[J]．中华脑血管病杂志：电子版，2012，6(2)：12-15．

[5] 韩金玲，王传明，李巷，等．偏低剂量rt-PA静脉溶栓治疗不同分型超早期脑梗死的临床分析[J]．中国生化药物杂志，2016，31(5)：198-200．

[6] 王爱明，王佼佼，张凤佳，等．急性脑梗死早期征象与阿替普酶静脉溶栓疗效相关性分析[J]．中华老年心脑血管病杂志，2013，15(10)：1 054-1 056．

[7] 王世芳，肖卫民，吴志强．急性脑梗死静脉溶栓早期治疗效果的多因素分析[J]．中华脑血管病杂志：电子版，2012，6(2)：12-15．

(收稿2017-04-20)

责任编辑：张喜民

Theclinicaleffectofintravenousthrombolytictherapywithlowdosert-PAinpatientswithdifferenttypesofultra-earlycerebralinfarction

ShiWenfang

DepartmentofEmergency，theCentralHospitalofZhumadian，Zhumadian463000，China

ObjectiveTo explore the clinical effect of low dose rt-PA intravenous thrombolytic therapy in hyperacute cerebral infarction patients with TOAST classification．Methods75 patients with cerebral infarction (onset time<4.5 h) were treated in our hospital from August 2014 to May 2016．According to TOAST classification，they were divided into CE group，SAA group and LAA group．All patients underwent rt-PA thrombolytic therapy，and their clinical effects and adverse reactions were observed and analyzed．ResultsThe NIHSS scores of treated LAA group and CE group at 2h and 7d were significantly higher than those before treatment (P<0.05)．There was no significant change of the BI index or NIHSS score before and after treatment in SAA group (P>0.05)．The incidence of adverse reactions in CE group was significantly higher than that in LAA group and SAA group (P<0.05)．ConclusionThe treatment effect of rt-PA intravenous thrombolytic therapy was remarkable in CE and LAA patients，while in SAA patients was poor．For CE patients in the course of treatment，observation and care should be strengthened to prevent the occurrence of bleeding events

Hyperacute cerebral infarction；Recombinant tissue plasminogen activator；Low dose intravenous thrombolysis；TOAST classification

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.15.022

石文芳(1974-)，男，本科，副主任医师。研究方向：急诊、急救。Email：swfzhanggui@sina.com

R743.33

A

1673-5110(2017)15-0070-03