低位直肠癌保肛术预防性回肠造口若干问题探讨

裴炜 王锡山

·青年专家论坛·

低位直肠癌保肛术预防性回肠造口若干问题探讨

裴炜 王锡山

裴炜 医学博士，副主任医师，毕业于中国协和医科大学八年制临床医学专业。主要从事结直肠肿瘤外科的诊疗工作，擅长于结直肠癌规范化、个体化及综合诊治，结、直肠癌的根治性手术，腹腔镜微创手术的淋巴结清扫。承担及参与国家级、省部级、院所科研课题多项，在国内外核心期刊发表文章20余篇，参加多部肿瘤学专著的编写和翻译。主要学术兼职：中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会经肛门内镜微创手术专业委员会委员、中国医师协会肛肠医师分会肿瘤转移专业委员会委员、中国医疗保健国际交流促进会结直肠病学分会委员、中国研究型医院学会肿瘤外科专业委员会委员、中华结直肠疾病电子杂志通讯编委。

吻合口漏是低位直肠癌术后常见和严重的并发症，回肠造瘘在预防吻合口漏中具有一定的价值。笔者对回肠造瘘的还纳时机、无法还纳的原因、还纳相关的并发症以及卫生经济学等方面的研究做相关综述，以期能为低位直肠癌预防性回肠造口的还纳提供借鉴经验。

直肠肿瘤； 吻合口漏； 低位前切除； 预防性回肠造口； 造口还纳

直肠前切除术是治疗直肠癌的最主要手段。当前对于中下段直肠癌在治疗策略上主要采用标准的全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME），这一手术方式在1982年由Heald等［1］提出，随着新的吻合和重建技术的进展以及新辅助治疗的开展，不但改善了预后，而且使得更多的患者得以保留肛门括约肌，但TME术后吻合口漏的发生率却明显增加。尽管近年来结直肠外科取得了很大的进步，但是吻合口漏一直是中低位直肠癌术后常见和严重的并发症。文献报道直肠癌术后吻合口漏的发生率为3～23%［2-4］。低位前切除术（low anterior resection，LAR），定义为吻合口在距肛缘6 cm以内。行暂时性预防性造口用以保护吻合口的愈合［4］，术中预防性回肠造瘘能够有效降低需手术干预的吻合口漏二次手术率、吻合口漏相关死亡率和住院时间，并减轻吻合口漏的后果。

一、预防性回肠造口术在中低位直肠癌手术中的价值

尽管预防性造口术被用于治疗中低位直肠癌患者，但其在结直肠癌手术中的地位目前还存在争议。因为直肠癌术后吻合口漏是一种严重的手术并发症，甚至可导致患者死亡［6］。吻合口漏的病因包括局部因素如吻合口的张力过大、吻合口的血运不良、吻合口的位置低、肿瘤分期晚、肠梗阻或肠道准备差等；以及全身因素包括糖尿病、低蛋白血症、贫血、高龄等［7］。虽然目前国内外大多数学者的观点，即无论是否实施预防性造口，LAR术后患者吻合口漏的发生率基本相当，预防性造口并不能降低吻合口漏的发生［3，8］。可见，中下段直肠癌行LAR时不必常规作预防性造口来预防术后吻合口漏。但另外一个被公认的观点是：无论预防性造口能否降低吻合口漏的发生率，因为它可以使粪便转流，都能够明确地减少吻合口漏所带来的危害，包括盆腔感染、腹膜炎、败血症等，且减少因为发生瘘而需要进行二次手术患者的比例［3，8，10］。当行低位直肠前切除术的患者存在一些吻合口漏的高危因素，如吻合口张力大，血运不好，吻合圈不完整，充气试验阳性、新辅助治疗后、伴不全梗阻、骨盆狭窄影响手术操作、合并糖尿病的超低位直肠癌前切除，就可以考虑行预防性造口术。随着经自然腔道取标本手术（natural orifce specimen extraction surgery，NOSES）等新术式的开展，一部分I式（经肛门外翻切除标本的腹腔镜低位直肠癌根治术）合并吻合口漏高危因素的患者行预防性造口也是一种选择，既保证了吻合口的愈合，也避免了腹部辅助切口的创伤［11］。LAR术后有相当比例的患者会出现前切除综合症（low anterior resection syndrome，LARS），而预防性造口不仅可以减少术后吻合口漏的危害，也为LARS的症状建立了重要的缓冲期，同时，手术造成的盆底组织损伤得以在造口期间更好地恢复，有利于LARS症状的长期缓解［14］。当然，决定是否行造口也与患者心理上能否接受造口引起的生活质量下降、能否接受高质量的造口护理指导、能否正确处置造口以及造口相关并发症发生的风险有关。

二、预防性造口术后无法还纳及永久性造口的原因

预防性造口虽然是暂时性的，但有相当部分的造瘘因为各种原因而无法还纳。无法还纳的原因包括主观因素及客观因素，主观因素包括患者对还纳手术的恐惧，因不能耐受手术而放弃还纳，因经济原因无法承担还纳手术费用等；客观原因包括直肠癌的肿瘤学特点和患者身体情况等，以上均是影响预防性造口术后造口还纳的重要因素。详细分析原因包括：术后出现吻合口狭窄等并发症，放疗后出现功能性狭窄，二次手术造瘘后（二次手术原因包括吻合口漏、盆腔脓肿、腹膜炎、吻合口出血等），直肠癌出现局部复发或远处转移，预期生存期较短，高龄、全身情况差、合并症多、美国麻醉医师协会分级（American Society of Anesthesiologists，ASA）＞3的患者［9，12］。70岁以上患者因为主观上害怕还纳手术的并发症发生率及死亡率，造成还纳的比例更低。通常，在并发症后二次手术进行的造口，还纳的比例更低，其原因可能是在出现术后并发症的患者比其他患者更容易接受造口状态。计划行开腹LAR术的患者术后还纳的比例更低，这可能与肿瘤的位置、恶性程度和侵犯范围有关，因为这可能直接影响在LAR术时手术方式（开放或腹腔镜）的选择和在随访期间造口还纳的可能性［9］。荷兰结直肠癌研究组在中位随访5年后，19.2%的预防性造口的患者仍未还纳［12］。回肠造口（15%）和结肠造口（13%）的无法还纳比例无显著差异。进展期患者的造口关闭延迟的一个原因是他们更有可能接受化疗，而且这部分患者的复发风险更高，可能会降低造口关闭率。而且有研究表明直肠癌TME术后随访时间越久则永久性造口的比例越高，平均每年升高1%，到术后10年时增加到22%［13］，原因主要包括排便失禁、吻合口相关并发症、局部复发及预防性造口无法还纳。有1/3到一半的患者会出现LARS［14］，随之而来的排便失禁严重影响生活质量，因此一定比例的患者选择永久性造口。永久性造口的肿瘤学因素包括切缘不净引起局部复发，甚至出现远处转移。还有8%的患者虽然进行了R0切除，仍出现局部复发，术后10年因复发造成的永久性造口比例为5.2%［13］。

三、术后造口还纳的最佳时机

术后吻合口漏发生的平均时间是12.7天，临床瘘平均7天，影像学瘘平均16天，还有12%的迟发瘘术后30天才出现。预防性肠造口在达到保护作用（远端吻合口已愈合或吻合口漏已愈合），排除造口远端肠道肿瘤、狭窄后即可行还纳手术。所以通常建议在8～12周后完成造口关闭［15］，这让患者在第一次手术后有充足的恢复时间，可以让腹部和造口周围的炎症、水肿消退以及粘连缓解。对于迟发瘘则要相应的延迟造口关闭时间至6～8个月。也有人认为如果影像学没有感染和瘘的证据，也可以早在两周内还纳［16］，但需注意造口周围的粘连情况。提倡早期造口关闭者认为这可以减少肠管的“用进废退”引起的的吸收障碍和运动损伤的程度。

不同意8周前关闭造口的学者认为这会增加手术并发症发生率，如增加肠造口关闭瘘的发生率。而且如果没有保护性回肠造口的存在，许多LAR术后可导致严重并发症，如长期肛门直肠功能障碍和潜在影响无病和总体5年生存率［8］。

而延迟关闭造口又会增加造口相关并发症如肠梗阻或伤口感染的发生率，也会影响患者的生活质量［18］。

这些不同意见的存在正是因为目前对于临时造口还纳没有充足的证据。可能正是由于缺乏证据，造口关闭通常会延迟到8～12周以后。David［21］回顾分析了964例回肠造口病人，中位还纳时间是29.5周，只有12%的患者在12周之内还纳。Marcel［12］的研究表明97%的患者在术后1年内将造口还纳，中位还纳时间为4.1个月。Salem等［22］分析了5 420例患者中造口关闭延迟至超过术后12个月的患者，其中12.5%造口关闭后需行二次造口，2.7%出现出血，死亡率1.1%，多因素分析显示增加还纳时间明显增加行二次造口的几率。在术前患者咨询中应包括回肠造口闭合率明显延迟的可能性。

根据文献回顾及笔者经验，我们还是认为术后如无明确并发症发生，可于术后8周行造口还纳，如需行辅助治疗，可相应延迟至4～8个月还纳。

四、造口以及造口还纳的并发症发生率和死亡率

多项研究显示在LAR手术时，预防性回肠造口及预防性横结肠造口均可以达到保护吻合口的目的，而预防性回肠造口优于预防性横结肠造口。造口并发症发生在高达30%的造口患者中［12］，常见的包括皮肤刺激，造口旁疝，脱垂，回缩，分离，狭窄，坏死，瘘等。这些并发症影响患者的日常活动，并且有研究报道了造口护理问题的数量和参与社会活动频率之间的关系［17］。这些造口相关的困难可能是永久性的，因为这些造口中的一部分将永远无法还纳。造口患者的生活质量由多种因素决定，例如患者的偏好和社会人格特征。Engel等［18］发现接受LAR而不进行造口的患者具有比经腹会阴切除术并造口的患者更好的生活质量。但正因为这些造口对生活质量影响，应该尽早进行造口关闭。

在术后12周前进行造口关闭的，还纳的并发症会明显下降［19］。文献报道［19，21］造口还纳术后的并发症都是一些小型回顾性研究，因此研究之间的结果差异很大。在一篇系统文献回顾中，还纳的并发症发生率约17.3%，死亡率为0.4%。常见的并发症包括肠梗阻（7.2%）、切口感染（5%）、吻合口漏（1.4%）、肠穿孔及腹膜炎（1.2%）等［15］，由此引起的二次手术率约为3.7%。这些结果证明回肠造口还纳术不应被视为一个简单的手术操作，需要进行细致的粘连松解和确实的吻合。

Tilney等［20］报道，采用袢式回肠造口更为安全，手术更为简单，而且切口感染和切口疝在造口关闭后明显少于结肠造口术。其他并发症发生率也更低，而且可用于取出标本从而减少辅助切口，使切口更美观。而且使患者能缩短造口还纳时机，还纳手术时减少创伤、缩短住院日，降低住院费用。

五、预防性造口的卫生经济学分析

居住在社会经济地位较低地区的患者可能处于较差的整体健康状况，他们通常吸烟和肥胖的比例较高。而且来自更贫困背景的患者在最初手术后可能不进入后续治疗，因为还纳手术的费用以及可能出现的并发症，他们可能更愿意接受造口状态以避免进一步手术［9］。所以，这种患者更倾向于行永久性结肠造口手术，而不是预防性回肠造口转流手术。但这种现象需要进一步明确，排除是否存在患者自身选择意愿方面、获得医保保障方面以及未知的临床因素方面的影响。

总之，在选择LAR术是否行预防性回肠造口时要综合考虑人文、社会、患者心理、个人承受力、卫生经济学、临床等多方面因素。既照顾到患者个人意愿，承受二次手术风险的态度，又兼顾临床各种高危因素，强调适应证选择的重要性。适当运用预防性造口避免可能给患者带来的灾难性后果，又不过度治疗给患者造成生活质量的下降。采取袢式回肠造口既简便又安全有效，但需个体化掌握造口关闭的时机，在无并发症时及时还纳，还纳时做好充分术前准备，术中精细操作，合理选择吻合方式，避免给患者造成更大创伤。一般认为，造口还纳最好在LAR术后8～12周进行，如需辅助治疗可相应延迟至4～8个月进行，但是最好不要超过12个月。有一部分患者的“临时性”造口最终会成为永久性造口，需取得患者知情同意。

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Discussion on some problems of protective defunctioning ileostomy in low anterior resection

Pei Wei,Wang Xishan.
Department of Colorectal Surgery, National Cancer Center/Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100021, China

Wang Xishan, Email: wxshan1208@126.com

Anastomotic leakage is a common and severe complication of low anterior resection of rectal cancer. The protective defunctioning ileostomy has a certain value in preventing anastomotic leakage.In this review, we aim to summarize the opportunity, complications, health economics for stoma reversal, and the causes of permanent stoma, providing guidance for clinical practice and future study.

Rectal neoplasms; Anastomotic leakage; Low anterior resection; Defunctioning ileostomy; Stoma reversal

2017-03-25）

（本文编辑：杨明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.05.004

国家自然科学基金面上项目（No.81572930）；中国医学科学院肿瘤医院学科带头人奖励基金（No.RC2016003）；国家重点研发计划精准医学研究专项（No.2016YFC0905300）；中国医学科学院医学与健康科技创新工程项目（No.2016-I2M-1-001）

100021 北京，国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科

王锡山，Email：wxshan1208@126.com

裴炜, 王锡山. 低位直肠癌保肛术预防性回肠造口若干问题探讨[J/CD]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2017, 6(5): 373-376.