Henle干的变异及其在胃结肠手术中的意义

高源卢云，2

Henle干的变异及其在胃结肠手术中的意义

高源1卢云1，2

卢云 医学博士、教授、主任医师、博士生导师、全国医德标兵、青岛市专业技术拔尖人才、青岛市西海岸新区首批拔尖人才、美国MD-Anderson癌症中心高级访问学者。现任青岛大学附属医院内镜培训中心主任、青岛大学附属医院普外科副主任和山东省数字医学与计算机辅助手术重点实验室副主任。学术兼职：山东省医学会数字医学分会副主任委员、中华医学会外科学分会结直肠肛门学组委员、中国医师学会肛肠医师分会大肠癌专业委员会委员、中国医疗保健国际交流促进会胃肠外科分会常务委员、中国医师协会外科医师分会微创外科医师委员会中青年委员、中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会微创与生物治疗分会委员。美国结直肠医师协会官方杂志《Disease of the Colon &Rectum》中文版执行编委、《中华胃肠外科杂志》通讯编委、《中国医学前沿杂志》和《临床医学研究与实践杂志》编委。长期致力于数字医学领域的基础与临床研究，是Hisense CAS系统的主要研发骨干，率先在国内研制并开发出胃肠道肿瘤虚拟内窥镜系统（Hisense ENDO）。获得国家发明专利两项并有六项发明专利已立项。现承担国家自然基金面上项目一项，青岛市重大应用课题两项，主持国家科技部“十二五”重大科技支撑项目一项。

当外科医生在胃切除或右半结肠手术中分离幽门下区或结肠肝曲时，经常会在胰头和肠系膜上静脉周围进行淋巴结的清扫和血管的结扎，稍不注意就会引起不必要的出血。这其中就以Henle干及其属支组成的静脉系统最为复杂，直接影响手术的效果和术后病人的恢复。但Henle干的变异类型多，走行复杂，位置也不固定，所以越来越多的人开始重视对其的研究，用不同手段分析它的变异及其对胃结肠手术的影响。

结直肠肿瘤； 外科手术； Henle干； 变异

人们通过各种方法寻找Henle干的走行与变异，一方面说明它对于临床的重要性，另一方面说明它的多变性及复杂性。本文对Henle干的定义及构成、变异的类型以及它在胃结肠手术中的意义等方面进行总结。

一、Henle干的定义及构成

Henle［1］于1868年首次提出了胃结肠静脉干的概念，它是将胃和结肠的部分血供联系到一起的一段静脉干，是由引流胃的胃网膜右静脉（right gastroepiploic vein，RGEV）和引流结肠的上右结肠静脉（superior right colic vein，SRCV）汇合形成的，最终在胰腺下缘注入肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV），之后人们就把这段静脉干称为Henle干，也称为Henle胃结肠干（gastrocolic trunk of Henle，GTH）。又过了接近半个世纪，Descomps P等［2］完善了Henle干，他将胰十二指肠上前静脉（anterior superior pancreaticoduodenal vein，ASPDV）引入到其中，使Henle干成为一支由三支静脉汇合而成到静脉干。随着人们对Henle干的日益重视，越来越多围绕Henle干的研究被开展，研究手段也不断更新，从开始的尸体解剖和血管铸型，到近些年比较流行的术中解剖和术前三维CT重建，都对Henle干的组成及变异有了新的阐述。

二、Henle干变异的研究

（一）尸体解剖和血管铸型

用尸体解剖和血管铸型的方法来研究血管的变异是比较准确的，但缺点是研究例数不多，容易遗漏某些少见的分型。表1总结了近百例用以上方法研究Henle 干的结果，Henle干的出现率从69%到100%不等，这说明Henle干在很多人体上是缺如的，其主要原因就是因为RGEV和结肠的静脉没有汇合。在所有的Henle干类型中，最常见的还是RGEV，ASPDV再加一支结肠静脉的形式，其中研究［3-4］发现，副中结肠静脉（accessory middle colic vein，aMCV）作为结肠属支出现的几率占非常大的比例；但在另外研究［5-6］中提出，SRCV或右结肠静脉（right colic vien，RCV）是最常见的属支，尤其是SRCV。追溯到21世纪之前的研究，包括Henle提出胃结肠静脉干的时候，SRCV或RCV确实是出现几率最高的，但近些年，aMCV的出现，丰富了Henle干的类型。另外，Ignjatovic D等［6］的研究中胰十二指肠下前静脉（anterior inferior pancreaticoduodenal vein，AIPDV）作为Henle干的属支，在以往也很少见到。

（二）术中解剖

外科手术，它的基础其实就是对器官和血管的解剖，尤其是错综复杂的血管网络，将直接影响手术的成败。Henle干作为一个既相对固定，又富于变化的静脉干，是许多手术的关键点，特别在胃、胰腺、右半结肠手术中尤为重要，其主要对应的血管就是Henle干的三个最常见属支：RGEV、ASPDV和结肠静脉。我们统计了国内外对Henle干的术中研究，如表2所示，Henle干的出现率从45.9%至88.6%，其中Lange JF等［7］研究中的45.9%的出现率是目前所有研究中最低的。国内的研究［8-9］主要还是以RCV或SRCV作为Henle干的属支最为多见，同时，张策等［9］研究中ASPDV的缺失也应该是因为术中没有对其解剖造成的。对于国外研究，SRCV也是Henle干的最主要属支，只有在Alsabilah JF等［11］的研究中，仅存在RGEV和ASPDV共干，而无结肠静脉的加入，这种类型竟然占到了58.1%，这在以往的研究中是很少见的，并且这种类型到底属不属于Henle干的一种，也有待讨论。

表1 尸体解剖和血管铸型研究中Henle干的变异

表2 术中解剖研究中Henle干的变异

（三）三维CT重建

21世纪迎来了影像学突飞猛进的发展，三维CT重建又是其中的领先技术，实现了术前病人病变区域的三维立体影像模拟。这其中对血管对三维重建直接还原病人的血管网络系统，让医生在术前就可以预判手术的难度，合理规划治疗方案。表3对近年来利用三维CT重建研究Henle干变异的汇总，因这项技术的无创性及简易性，所以研究的样本量一般比较大。Henle干的出现率从77.5%至87.7%，变异类型也比前两种研究方式更加丰富，但我们要注意排除一些假阳性结果，因为这总归是一种对血管对模拟成像。对于Sakaguchi T等［12］的研究，文章中并没有提及ASPDV作为Henle干属支的内容，但这并不代表ASPDV是缺失的，因为根据以往的经验，在这么大的样本量中，ASPDV不可能完全不参与Henle干的构成。在研究［13-14］中，Henle干的构成类型还是比较稳定的，主要是RGEV和ASPDV加上结肠静脉的变异，其中，SRCV和RCV还是Henle干的两条最重要的属支。

（四）Hisense计算机辅助外科手术（computer assisted surgery，CAS）系统

这是由我院与Hisense集团自主联合开发的一套外科虚拟立体定位系统，它可以在术前创建患者病变的虚拟影像，提供治疗依据，精确导航手术。最近，我们利用Hisense CAS系统开展了对Henle干的虚拟成像，研究其变异类型，指导手术方案的制定。

三、Henle干变异对胃癌手术及No.6组淋巴结清扫的影响

淋巴结转移是胃癌最主要的转移途径，术中是否能达到相关淋巴结的彻底清扫直接影响着病人的治疗和预后［15-16］。日本胃癌协会（Japanese Gastric Cancer Association，JGCA）将幽门下胰腺前方区域定义为No.6组淋巴结，它沿着RGEA向下，直到RGEV和ASPDV的汇合部［17］。后来，又有人根据血管走行将No.6组淋巴结分为3个亚组，沿着RGEA走行的淋巴结被定义为No.6a，沿着RGEV走行的被定义为No.6v，沿着幽门下血管走行的被定义为No.6i［18-19］。从表4我们可以看出胃癌病人No.6组淋巴结的转移情况，总转移率在22.0～30.6%，但在下部胃癌，No.6组淋巴结的转移率明显升高，最高可达39.1%。所以，在胃癌根治术时，尤其是根治性远端胃切除术时，No.6组淋巴结的清扫势在必行。在清扫No.6组淋巴结时，胃网膜右血管成为重要的标志，尤其是RGEV，有着多变的走行和丰富的交通汇合，这对No.6组淋巴结的清扫带来了一定的困难。表5显示，RGEV作为Henle干的属支存在的情况还是最多见的，最高可达100%，其次就是与ASPDV汇合后共干进入SMV，出现率为7～18.8%，最少见的就是直接汇入SMV，出现率为6.3～22.5%。在术中处理No.6组淋巴结时，一定小心勿损伤RGEV，因为RGEV管壁薄、质脆，一旦破损出血，将会严重影响其根部的解剖及淋巴结的清扫，这点在腹腔镜下胃癌根治术时体现的尤为重要。

表3 术前三维CT重建研究中Henle干的变异

四、Henle干变异对右半结肠手术及CME的影响

完全结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）的概念是由Hohenberger W等于1992年在胚胎学和解剖学基础上提出的，它当时引起了结肠癌根治手术理念上的一次革新［25-26］。CME本质上是对完全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）的一种延续，它的技术要点主要是完整地锐性游离脏层筋膜，清扫肠系膜根部淋巴结，高位结扎中央营养血管［27-29］。虽然CME到目前为止在国内外仍然存在争议，但其对解剖层次和血管结扎的强调仍然是结肠癌根治手术的一种趋势。其中，结肠的血供中，最复杂的莫过于右半结肠的静脉系统，SRCV、RCV、MCV、aMCV的纵横交错，与Helen干和SMV形成了一个复杂的立体血管系统。从表6可以看出，右半结肠静脉血管的变异还是比较大的，SRCV和RCV都是有一定的缺失率，这应该是两根血管相互补充的结果，两者最主要的注入静脉还是Henle干，其次是SMV。对于MCV来说，变异类型就更加丰富了，但最主要汇入静脉是SMV，最高比率达到94.0%，其次是Henle干，另外少见的是汇入空肠静脉（jejunal vein，JV）、肠系膜下静脉（inferior mesenteric vein，IMV）以及脾静脉（splenic vein，SV）。aMCV在有些研究中给予报道，它的缺失率还是比较高的，且其汇入的静脉主要是Henle干或SMV。所以在右半结肠的手术中，Henle干周围血管的解剖变异一定要熟知，这样才能尽量避免不必要的出血，达到更好的根治效果。

表5 胃网膜右静脉的汇入类型

表4 胃癌手术No.6组淋巴结转移分析

综上所述，Henle干作为一个胃和结肠静脉系统的连接体，在胃和结肠手术中都起着重要的作用，很多手术中，尤其是近年来飞速发展的腹腔镜和机器人手术，我们都要将其解剖出来，进行血管的结扎和淋巴结的清扫。但是，Henle干有着趋于固定的位置和变化多端的属支组合，这给我们的术中解剖带来了困难，使我们很难掌握它的走行，增加了出血和并发症的发生机率。近些年来很多研究利用各种影像学手段分析和总结Henle干的变异类型，也取得了许多成果，使我们在术前就可以尽可能全面地了解它的属支和变异，为病人的治疗和预后提供了有力的保障［12-14，31］。

表6 右半结肠静脉的汇入类型

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Variations of Henle truck and infuence to the gastrocolic surgery

Gao Yuan1, Lu Yun1,2.1
Department of General Surgery, The Affiliated Hospital of Qingdao University;2Shandong Key Laboratory of Digital Medicine and Computer Assisted Surgery, Qingdao 266555, China

Lu Yun, Email: cloudylucn@126.com

Surgeons can encounter bleeding during gastrectomy and right colonectomy when they attempt to dissociate the infrapyloric area or hepatic flexure of colon, and dissect the superior mesenteric vein at the inferior border of the pancreas. This bleeding is caused by some small vessels near the head of pancreas, and the venous system composed of Henle truck and its tributaries is most complicated, affecting the effectiveness of surgery and patient′s recovery. Therefore, Henle truck is researched using a variety of methods because of complex variation, distribution and location during the gastrocolic surgery.

Colorectal neoplasms; Surgical procedures, operative; Henle truck; Variation

2017-03-12）

（本文编辑：刘正）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.05.003

国家“十二五”科技攻关项目（No.2013BAI01B03）；青岛市重大科技与技术专项（No.14-6-1-6-zdzx）

266555 青岛大学附属医院普外科1；266555 青岛，山东省数字医学与计算机辅助手术重点实验室2

卢云，Email：cloudylucn@126.com

高源, 卢云. Henle 干的变异及其在胃结肠手术中的意义 [J/CD]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2017, 6(5): 367-372.