根治性左半结肠切除术腹腔镜组与开腹组的短期临床研究

陶金华刘骞刘正裴炜姜争郭春光陈佳楠冷亚飞

·论著·

根治性左半结肠切除术腹腔镜组与开腹组的短期临床研究

陶金华1刘骞1刘正1裴炜1姜争1郭春光2陈佳楠1冷亚飞3

目的 评价根治性左半结肠切除术腹腔镜组（LAP）与开腹组（OS）在短期手术疗效方面的差异。方法 回顾性分析中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科2010年1月至2016年3月实施的144例左半结肠切除术的临床资料，其中腹腔镜组66例，开腹组患者78例，对两组患者术中及术后结果进行比较。结果 腹腔镜组手术时间（151.36±26.98）min与开腹组手术时间（190.30±15.30）min相比差异有统计学意义（t=-5.130，P=0.0014）；腹腔镜组术中平均出血量（75.00±24.59）ml与开腹组（76.87±29.92）ml比较差异无统计学意义（t=-0.836，P=0.4613）。腹腔镜组手术切口平均（6.88±3.00）cm，与开腹组（15.57±2.22）cm相比差异有统计学意义（t=-28.484，P＜0.001）；腹腔镜组淋巴结清扫数目（21.58±8.57）个，与开腹组（23.82±10.96）个相比，差异无明显统计学意义（t=-0.283，P=0.2670）。腹腔镜组患者术后下床时间、排气时间、进食时间较开腹组患者均明显缩短（均P＜0.05）；腹腔镜组患者住院时间［（14.19±4.80）天］较开腹组［（17.21±2.38）天］缩短（t=-3.762，P=0.0364）。两组术后并发症差异无统计学意义。结论 腹腔镜左半结肠切除术安全可靠，与传统开腹手术相比具有手术时间短、手术切口小、术后恢复快、住院时间短等优势。

结直肠肿瘤； 腹腔镜； 外科手术，微创性； 开腹手术

腹腔镜在胃肠道手术中应用已成为一种发展趋势［1］，结肠癌腹腔镜外科治疗的安全性及其短期疗效已被临床证实，目前结肠癌腹腔镜手术的适应证逐渐扩大［2-4］，降结肠癌的发病率约占所有结肠癌5～6%［5］，属于结肠癌中发病率较低的部位。而且降结肠癌易并发肠梗阻而需行急诊手术［6］，因此择期左半结肠癌根治术手术病例较右半结肠、乙状结肠或直肠癌手术相对少见。另外，从技术角度而言，左半结肠手术解剖复杂、操作面广，在脾曲游离和淋巴结清扫等操作上难度较大［7］。目前针对腹腔镜左半结肠切除术临床研究的相对较少。Lezoche等［8］和Liang等［9］报道的腹腔镜与开腹左半结肠切除术在淋巴结清扫数目、肿瘤切缘比较差异无显著统计学意义。本文对本中心实施的部分腹腔镜根治性左半结肠切除术病例与同期开腹根治性左半结肠切除术病例进行回顾性分析，探讨和评价两者在根治性左半结肠切除术短期疗效方面的差异。

资料与方法

一、临床资料

收集2010年1月份至2016年3月中国医学科学院肿瘤医院实施的择期手术治疗的144例降结肠原发恶性肿瘤患者的临床资料，其中腹腔镜组收集66例，男性46例，女性20例，平均年龄：55.00±11.05岁；开腹组收集78例，男性50例，女性28例，平均年龄：56.54±8.24岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（见表1）。患者入院前均有不同程度腹痛或腹部包块。术前检查均包括电子结肠镜及病理、腹盆腔增强CT。

二、手术方法

所有手术均采取气管内插管的全麻，由结直肠外科带组的主任医师完成。腹腔镜组患者在腹腔镜下行手术治疗，患者全麻后保持头低脚高左侧位，术中气腹压维持在12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以内，四孔法进行手术治疗。取脐上放置10 mm Trocar作为手术观察孔，右下腹放置12 mm Trocar送入超声刀，右中腹、右上腹放置5 mm Trocar作为手术操作孔各送入一把无损伤抓钳。操作上均遵循肿瘤根治性原则：原发肿瘤完全切除与充分切缘、合理的淋巴结清扫范围、血管根部结扎切断血管、肿瘤非接触无瘤原则、冲洗手术野及邻近腹腔，去除遗留的肿瘤细胞、切口保护等。手术具体过程：（1）建立气腹后，细致分离腹腔内粘连，探查盆腹腔内有无腹水，盆腔有无转移结节，肝胆胰脾有无异常，明确肿瘤位置；（2）沿肠系膜下静脉内侧分离降结肠系膜，并于胰腺下缘闭合切断肠系膜下静脉，然后沿Toldt′s筋膜之间由内向外游离；（3）向右侧提起乙状结肠，分离乙状结肠与侧腹壁之粘连，沿乙状结肠系膜左侧及降结肠旁沟打开结肠系膜与侧腹壁之粘连，向上分离直至结肠脾区，然后于降结肠系膜、乙状结肠系膜后方向内侧分离至系膜根部与对侧会合，注意保护左侧输尿管；（4）打开胃结肠韧带，将结肠脾曲完整游离；（5）于上腹正中切口逐层入腹，将结肠脾区、降结肠、乙状结肠提至腹壁外，于肿瘤上缘10 cm，下缘10 cm断肠管，将横结肠与乙状结肠以吻合器行端端吻合；（6）大量生理盐水冲洗腹腔，创面彻底止血。确认无活动性出血，清点器械纱布无误后，并于腹腔置引流管，于右侧腹壁穿孔引出。逐层关腹；（7）手术顺利，术后安返病房。

三、观察指标

主要观察指标为：1.手术相关指标：手术时间、术中出血量、术中并发症；2.病理学诊断；3.术后恢复时间：术后下床时间、术后排气时间、术后进食时间以及住院天数等；4.术后并发症。

四、统计学分析

采用SPSS 19.0及Excel软件进行统计学分析。计量资料x±s表示，两组间的比较采用独立样本t检验或非参数检验；计数资料以率表示，组间比较采用卡方检验、校正检验或Fisher确切概率法检验。P＜0.05为差异有显著统计学意义。

结 果

一、手术情况

腹腔镜组手术时间100～205 min，平均手术时间151.36±26.98 min，开腹组手术时间165～230 min，平均手术时间190.30±15.30 min，两组手术时间相比差异有统计学意义（t=-5.130，P＜0.05）；腹腔镜组术中出血量5～600 ml，平均术中出血量75±24.59 ml，开腹组术中出血量20～250 ml，平均术中出血量76.87±29.92 ml。术中平均出血量腹腔镜组略小于开腹组，两组手术时间相比差异无统计学意义（t=-0.836，P＜0.05）。两组均无重大术中并发症出现。见（表2）。

表2 LAP组和OS组手术相关指标比较（x±s，例)

二、切除标本情况

腹腔镜组平均清扫淋巴结21.58枚，阳性淋巴结1.79枚，开腹组平均清扫淋巴结13.82枚，阳性淋巴结1.31枚，腹腔镜组淋巴结清扫数量较开腹组多，两者差异有显著统计学意义（t=-0.283，P＜0.01），阳性淋巴结数两组差异无统计学意义（t=1.315，P＞0.05）。见（表2）

三、术后恢复情况

腹腔镜组排气时间72～168 h，平均77.41±19.36 h，开腹组排气时间120～216 h，平均131.52±20.47 h（t=-44.561，P=0.0015）；腹腔镜组下床时间72～168 d，平均84.23±21.18 h，开腹组下床时间120～216 h，平均140.26±18.70 h（t=-41.473，P=0.0009）；腹腔镜组术后进食时间72～168 h，平均97.23±20.43 h，开腹组术后进食时间120～216 h，平均151.88±24.50 h；（t=-48.331，P=0.0018）腹腔镜组平均排气时间、下床时间、进食时间及下床时间均较开腹组明显缩短。见表2。

四、术后并发症

两组均无手术相关死亡病例，腹腔镜组术后并发症1例，为粘连性肠梗阻；开腹组术后出现并发症3例，其中粘连性肠梗阻2例，切口感染2例，所有并发症均通过保守治疗痊愈。两组术后并发症发生率、粘连性肠梗阻差异无统计学意义（P＞0.05）。见（表3）。

表3 LAP组和OS组术后并发症情况（例）

讨 论

结直肠癌是一种常见的消化道肿瘤，临床治疗主要以手术为主，随着腹腔镜设备及技术的不断发展，腹腔镜手术在临床治疗结直肠肿瘤中得到广泛应用。自1991年Jacobs等［10］首次将腹腔镜技术应用于结肠癌切除以来，微创手术的诸多优点被证实，结直肠肿瘤外科领域应用范围不断拓展［11-14］。其中，降结肠癌由于发病率低，加上其特殊的解剖位置，手术难度大，对手术医生技术的要求高，使得腹腔镜左半结肠切除术开展难度大，目前相关报道较少。

本研究表明，与传统开腹根治性左半结肠切除术相比，腹腔镜左半结肠切除术在术中平均出血量、淋巴结清扫等方面有别于开腹组。术后排气时间、下床时间、进食时间及住院天数均短于开腹组。术后并发症发生率明显低于开腹组。得出与国内外同类报道相似的结果［15-17］。我们总结可能的原因：（1）术野清晰，解剖结构更易暴露：结肠脾曲位置一般较高，手术野的暴露以及手术操作有一定难度，而且脾结肠韧带一般短且多有小血管通过，稍有不慎极易造成脾脏损伤出血，而腹腔镜恰恰有这方面的优势，通过合理选择戳卡孔的位置可以获得满意的术野，操作空间较大且方便，清扫淋巴结更加彻底；（2）腹腔镜左半结肠切除术手术难度大，前期手术开展困难，手术起始阶段出血相对较多，随着手术技艺的飞速提升，术中出血概率以及出血量逐渐减低，综合以前病例，术中出血均值较开腹手术无明显差异（P＞0.05）；（3）脏器保护好，术后恢复快：腹腔镜左半结肠切除术主要并发症有吻合口漏、肠梗阻、术后腹腔感染、切口感染等，腹腔镜下操作相对轻柔、精细，对腹腔内脏器以及肠管干扰小、肠管血运保护好，有利于肠道功能的恢复，并且术后排气时间、下床时间、进食时间及住院天数大为缩短，减轻了患者生理、心理以及经济负担；（4）腹腔镜术中肠管腔外切除可避免腹腔内容物污染腹腔，减低感染、肠梗阻等并发症发生率；（5）作为全国规模最大的肿瘤医院，很多从地方医院转诊的患者，病情相对复杂，手术难度大，从某种程度上增加了手术时间。

本研究观察了腹腔镜左半结肠切除术的短期疗效，关于手术时间、术后恢复以及术后并发症等方面得到了令人满意的结果，但由于是单中心回顾性研究，病例数相对较少，所以有很多局限性，但其疗效有待于长期随访观察，其临床应用价值也有待于大规模多中心合作来证实。

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Comparison study of laparoscopic (LAP) surgery vs. open surgery (OS) for descending colon cancer

Tao Jinhua1, Liu Qian1, Liu Zheng1, Pei Wei1, Jiang Zheng1, Guo Chunguang2, Chen Jianan1, Leng Yafei3.
epartment of Colorectal Surgery,2Department of Pancreatic Stomach Surgery, National Cancer Center/Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100021,China;3Department of General Surgery, Sinan People′s Hospital, Guizhou 565100, China

Liu Qian, Email: fcwpumch@163.com

Objective To evaluate short-time outcomes of laparoscopic surgery and open surgery (OS)for left-sided colon cancer. Methods Clinical data of 144 patients who

LAP or OS left hemicolectomy in Chinese Academy of Medical Science and Peking Union Medical College from January 2010 to March 2016 were collected and analyzed. These patients were divided into LAP group (n=66) and OS group (n=78). The operation time, intraoperative blood loss, the number of dissected lymph nodes and short-time outcomes were compared between two groups. Results There was a significant difference in operating time between the LAP group (151.36±26.98) min and the OS group (190.30±15.30) min (t=-5.130, P=0.0014). There was no signifcant difference in intraoperative blood loss between the LAP group (75±29.92) ml and the OS group(76.87±24.59) ml (t=-0.836, P=0.4613). There was a signifcant difference in length of surgical incision between the LAP group (6.88±3.00) cm and the OS group (15.57±2.22) cm (t=-28.484, P＜0.001).There was no signifcant difference in number of swollen lymph nodes between the LAP group (21.58±8.57) and the OS group (23.82±10.96) (t=-0.283, P=0.2670). The average postoperative evacuation time (P=0.0015),getting out-of-bed time (P=0.0009), time to eat food (P=0.0018) were shorter in LAP group than in OS group.The hospital stays were shorter in LAP group than in OS group (t=-3.762, P=0.0364). there was no statistically signifcant difference between the two groups in postoperative complications (P=0.333). Conclusions LAP for left sided colon cancer is safe and reliable. Compared to the OS group, LAP has advantages including less surgery time, smaller surgical incision, faster recovery and shorter hospital stays.

Colorectal neoplasms; Laparoscopes; Surgical procedures, minimally invasive;Laparotomy

2017-03-19）

（本文编辑：杨明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.05.005

国家重点研发计划精准医学专项资助项目（No.2016YFC905301）

北京 100021，国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科1，胰胃外科2；贵州 565100，贵州省思南县人民医院普外科3

刘骞，Email：fcwpumch@163.com

陶金华, 刘骞, 刘正, 等. 根治性左半结肠切除术腹腔镜组与开腹组的短期临床研究[J/CD]. 中华结直肠疾病电子杂志,2017, 6(5): 377-380.