成人肱骨近端锁定板治疗学龄儿童股骨转子下粉碎骨折

王国强，于铁强，左玉明，王月光，易凡，廉小婧，李飞，张磊

(唐山市第二医院小儿骨科，河北 唐山 063000)

成人肱骨近端锁定板治疗学龄儿童股骨转子下粉碎骨折

王国强，于铁强*，左玉明，王月光，易凡，廉小婧，李飞，张磊

(唐山市第二医院小儿骨科，河北 唐山 063000)

目的评价成人肱骨近端锁定板治疗学龄儿童股骨转子下粉碎骨折的疗效。方法回顾性分析2008年1月至2014年12月收治入院的11例股骨转子下粉碎骨折，男7例，女4例；年龄7～11岁，平均10岁。右侧8例，左侧3例，均为交通事故引起的转子下粉碎骨折，使用成人肱骨近端锁定板固定。术后皮牵引制动2周。结果所有患儿均获随访，随访时间14～20个月，平均16个月。骨折均获骨性愈合，愈合时间12～18周，平均15周。Sanders评分评价髋关节功能，11例患儿均为优。无感染、内固定失败及继发骨折移位，无骨折不愈合、畸形愈合及内置物取出后再骨折，无髋内外翻畸形、肢体旋转畸形及股骨头缺血性坏死等并发症。结论成人肱骨近端锁定板可作为治疗儿童股骨转子下粉碎骨折的固定方式之一。

转子下骨折；股骨；锁定板；儿童

儿童的股骨转子下骨折是一种少见损伤，约占股骨骨折的4%～17%[1]。低龄儿童经牵引等保守治疗可获得满意结果，但学龄儿童和青少年往往需要手术治疗[2-3]。儿童髋部锁定加压钢板虽然效果良好[3]，但因钢板长度的限制无法对粉碎骨折达到有效固定，而且有些医院没有儿童髋部锁定加压板，这时成人肱骨近端锁定板可作为一种选择。2008年1月至2014年12月我科采用成人肱骨近端锁定板固定儿童股骨转子下粉碎骨折11例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2008年1月至2014年12月住院的股骨转子下粉碎骨折，其中使用肱骨近端锁定板固定11例，男7例，女4例；年龄7～11岁，平均10岁。右侧8例，左侧3例，均为交通事故引起。均为粉碎骨折。合并颅脑损伤1例，合并肱骨近端骨折1例。骨折均为闭合性骨折。伤后至手术时间平均4 d(2～6 d)，手术时间平均120 min(100～150 min)，住院时间平均16 d(14～18 d)。

1.2 手术方法 采用全身麻醉。患儿仰卧位，患侧臀部垫高。取股骨上段外侧入路，减少骨膜的剥离，显露大转子及骨折端，骨折复位并以克氏针临时固定骨折或牵引维持复位。以骨膜剥离器于股外侧肌与骨膜之间向远侧潜行剥离，选择合适型号成人肱骨近端锁定板经切口及股外侧肌下方潜行插入，C型臂进行透视确认骨折与钢板位置，依次钻孔拧入合适长度螺钉。术中行X线检查证实骨折复位及固定良好后，冲洗伤口并逐层缝合，置负压引流管1枚。

1.3 术后处理 术后行下肢皮牵引制动，48 h去除引流管，术后2周拆线并去牵引行下肢关节功能练习。伤后6～8周根据骨折愈合情况决定负重功能练习。

2 结 果

所有患儿均获随访，随访时间14～20个月，平均16个月。骨折均获骨性愈合，愈合时间12～18周，平均15周。末次随访时采用Sanders评分评价髋关节功能，11例患儿均为优。伤侧肢体过度生长3～5 mm，平均4 mm。无感染、内固定失败及继发骨折移位，无骨折不愈合、畸形愈合及内置物取出后再骨折，无髋内外翻畸形、肢体旋转畸形及股骨头缺血性坏死等并发症。

典型病例为一11岁女性患儿，2013年因交通事故伤入院，诊断为左股骨转子下粉碎骨折，行切开复位肱骨近端锁定板固定术。术后当天正侧位X线片示对位对线良好，术后13个月正侧位X线片示骨折愈合并塑形良好，后内固定完整取出、无再骨折(见图1～2)。

图1 术前X线示左股骨转子下粉碎骨折

图2 术后13个月正侧位X线片示骨折愈合、塑形良好

3 讨 论

儿童股骨转子下骨折少见，特别是粉碎骨折更少见。成人转子下骨折定义为小转子以远5 cm之内的骨折，但不适用于儿童。对于儿童股骨转子下骨折不同学者定义不同，包括股骨近1/4[4]、小转子以远1～2 cm[5]或2～3 cm[6]等。但不同年龄儿童股骨长度存在差异，有学者[6]将骨折距小转子长度与股骨长度的百分比在10%以内的定义为儿童转子下骨折，因为考虑到儿童股骨不同长度的变化，采用比例的方式更能有效的反应出转子下骨折的特点，所以本文的定义采用这一种。

转子下骨折不同于儿童股骨其他部位的骨折，由于髂腰肌、外展外旋肌群的牵拉近折端往往屈曲、外展、外旋畸形，而且软组织附着少，股骨内侧压应力高而外侧张应力高，使这类骨折治疗困难。但和成人比，粉碎程度低、骨折模式不复杂、骨折愈合率高，特别是对于低龄患儿，可牵引治疗。但因为牵引治疗住院时间长，需经常行X线检查证实骨折对位对线，如畸形愈合塑形程度低，在大龄儿童不适合；如行儿童髋膝屈曲90°牵引再更换髋“人”字石膏固定，在大于10岁或体重超过45 kg患儿股骨短缩、畸形愈合率高[5]。所以大龄儿童多采用手术治疗。

手术固定方式多样，包括重建板[5]、外固定架[7]、弹性髓内钉[6]、儿童髋部锁定板[8]及带锁髓内钉[1]、肱骨近端锁定板[9]等。外固定架存在针道相关并发症、外固定后的关节纤维黏连等，多数学者不建议采用。弹性髓内钉固定多用在股骨近段骨折，虽然有作者也称为转子下骨折，但不同于真正意义上的转子下骨折，而且多用于简单横行或短斜行骨折，粉碎骨折不适用。带锁髓内钉存在股骨头缺血性坏死的风险，特别是在12岁以下儿童。重建板损伤大而且骨折近端可置入的螺钉数目有限，内固定失败的风险大。儿童髋部锁定板的长度有限，固定粉碎骨折时长度不够。而成人肱骨近端锁定板有足够长度，而且有成角稳定性，甚至可以治疗髋部锁定板失败后的骨折不愈合[9]。

股骨近端存在前倾角，而肱骨近端为后倾，所以固定儿童股骨转子下骨折时用对侧的成人肱骨近端锁定板(如左侧骨折，使用右侧)。虽然股骨与肱骨颈干角不同，但是锁定板为角稳定接骨板，不需要接骨板与股骨外侧皮质紧密贴附。儿童的股骨近端尺寸较小，但可允许肱骨近端锁定板多枚螺钉固定，能够对粉碎骨折达到有效的桥接固定。

本组病例未发生感染、内固定失败及继发骨折移位、骨折不愈合、畸形愈合及内置物取出后再骨折、髋内外翻畸形及股骨头缺血性坏死等并发症。但有以下不足：a)出血较多：骨折粉碎，需要切开复位，多需输血。可采取骨折端有限切开，肌肉下插钢板的微创钢板固定技术，术中彻底止血，必要时应用自体血回吸收器或术前预存自体血等方法避免或减少输异体血。b)股骨近端锁定板的螺钉方向分散，螺钉与接骨板的角度小于儿童髋部锁定加压钢板，兼顾大转子骨骺的同时，螺钉不能固定到股骨颈内。可选择相对长的肱骨近端板，术后辅助皮牵引2周待骨折进一步稳定后再行功能锻炼。c)钢板偏心固定，需二次手术取出，取出后注意避免剧烈活动从而防止再骨折，因伤口瘢痕大，需应用皮内缝合减少瘢痕。

儿童转子下粉碎骨折是一种少见损伤，成人肱骨近端锁定板具有良好的生物力学和生物学原则，可以作为治疗这类骨折的一种固定方式。

[1]Jarvis J，Davidson D，Letts M.Management of subtrochanteric fractures in skeletally immature adolescents[J].J Trauma，2006，60(3)：613-619.

[2]楚宇鹏，牟遐平，水小龙，等.弹性髓内钉与钢板固定儿童转子下骨折的疗效比较[J].实用骨科杂志，2011，17(3)：215-217.

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[4]Ireland DC，Fisher RL.Subtrochanteric fractures of the femur in children[J].Clin Orthop Relat Res，1975(110)：157-166.

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[6]Pombo MW，Shilt JS.The definition and treatment of pediatric subtrochanteric femur fractures with titanium elastic nails[J].J Pediatr Orthop，2006，26(3)：364-370.

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[9]Cortes LE，Triana M，Vallejo F，et al.Adult proximal humerus locking plate for the treatment of a pediatric subtrochanteric femoral nonunion：a case report[J].J Orthop Trauma，2011，25(7)：63-67.

陈文瑶(1977- )，男，主治医师，三峡大学仁和医院骨科，443001。

1008-5572(2017)09-0833-03

R683.42

：B

2016-11-14

*本文通讯作者：于铁强

王国强，于铁强，左玉明，等.成人肱骨近端锁定板治疗学龄儿童股骨转子下粉碎骨折[J].实用骨科杂志，2017，23(9)：833-835.