老年髋部骨折术后1年死亡率及死亡危险因素的分析

李成宇，张星晨，郑欣，芮敏，孙少松，庞勇，赵凤朝，郭开今*

(1.徐州医科大学研究生院，江苏 徐州 221004；2.徐州医科大学附属医院骨科，江苏 徐州 221004)

临床研究

老年髋部骨折术后1年死亡率及死亡危险因素的分析

李成宇1，张星晨1，郑欣2，芮敏1，孙少松2，庞勇2，赵凤朝2，郭开今2*

(1.徐州医科大学研究生院，江苏 徐州 221004；2.徐州医科大学附属医院骨科，江苏 徐州 221004)

目的分析老年髋部骨折患者术后1年死亡率，探讨和总结老年髋部骨折患者术后死亡的危险因素。方法回顾性分析2013年1月至2014年12月在徐州医科大学附属医院治疗且获得随访的819例年龄超过60岁的髋部骨折患者资料，其中男性270例，女性549例；年龄60～96岁，平均年龄为(76.25±7.08)岁。统计患者的1年死亡率，分析与患者死亡相关的危险因素，包括年龄、性别、骨折类型、术前内科合并症数量，ASA评分、手术方式及多项血液学指标，并对影响因素进行单因素及二分类logistic回归分析。结果819例患者术后1年的死亡率为16.97%(139/819)。单因素分析结果示有统计学意义的危险因素为：年龄、性别、术前内科并发症、ASA评分、入院时的白细胞计数、中性粒细胞/淋巴细胞比值、红细胞分布宽度、血小板计数、总蛋白、尿素、肌酐。logistics回归分析显示年龄[P=0.000，比值比(odds ratio，OR)=1.067，95%CI(1.033～1.102)]、性别[P=0.046，OR=0.630，95%CI(0.390～1.017)]、术前内科并发症[P=0.009，OR=4.757，95%CI(1.476～15.350)]、ASA评分[P=0.001，OR=6.127，95%CI(2.166～17.320)]、入院时红细胞分布宽度[P=0.017，OR=1.186，95%CI(1.031～1.364)]、尿素[P=0.001，OR=1.175，95%CI(1.072～1.288)]是老年髋部骨折患者死亡的独立危险因素。结论多种因素与髋部骨折死亡率有关，其中年龄、性别、术前内科并发症、ASA评分、入院时红细胞分布宽度、尿素是老年髋部骨折的独立危险因素。

髋部骨折；1年死亡率；血液学指标；危险因素

老年人摔伤后极易发生髋部骨折，导致残疾、生活质量下降甚至死亡。髋部骨折已成为全球性的公共健康问题[1]，估计至2050年中国老年髋部骨折患者人数将达到590万[2]。统计表明，中国髋部骨折患者1年死亡率为15%～33%[2-3]。通过分析老年髋部骨折死亡的相关危险因素，针对性地进行预防，可降低老年髋部骨折患者的死亡率。文献报道，众多因素影响着老年髋部骨折的死亡率，主要为高龄、男性、术前合并症、美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级、手术时长、骨折到手术的时间、痴呆等[4-7]。Kovar等[8]统计发现，血红蛋白低明显导致老年髋部骨折患者1年死亡率的上升，重度贫血(小于8.0 g/dL)患者的死亡率较无贫血者上升3.6倍。Kumar等[4]研究发现，入院白细胞计数低于正常值时，计数每减少109个髋部骨折患者的1年死亡风险增加30.7%。既往研究主要集中于血常规检查与髋部骨折的关系，血生化相关指标与髋部骨折报道不多。本研究通过回顾2013年1月至2014年12月入住我院且获随访1年以上的819例老年髋部骨折患者，分析1年死亡率的血液学相关指标的危险因素。

1 资料与方法

1.1 纳入标准与排除标准 纳入标准：a)诊断为粗隆间或股骨颈骨折；b)年龄大于等于60岁；c)术前同侧肢体无其他部位骨折；d)摔伤后72h内入院的髋部骨折患者；e)骨折前可自由行走。排除标准：a)术前或术后发生过对侧髋部骨折；b)病理性骨折；c)同侧髋部曾有骨折史或曾行手术治疗；d)严重暴力外伤，如高处坠落、车祸等；e)曾行保守治疗无效的陈旧性的髋部骨折患者。

1.2 一般资料 2013年1月至2014年12月收住入院的髋部骨折患者1 164例，获得随访的患者819例(占70.36%)，年龄60～96岁，平均年龄为(76.25±7.08)岁；其中男性270例，平均年龄为(75.25±9.12)岁，女性549例，平均年龄为(77.37±9.86)岁。股骨颈骨折为440例，转子间骨折为379例。采用内固定治疗的患者365例，内固定治疗方式包括空心钉、股骨近端髓内钉及股骨近端防旋髓内钉；人工关节置换的患者为454例。796例患者行全身麻醉，23例患者行椎管内麻醉。由于绝大多数患者行全身麻醉，故未对麻醉方式进行分析。

691例患者有2种或2种以下术前内科合并症，128例患者有3种及以上的术前内科合并症，这些内科合并症包括：冠状动脉粥样硬化性心脏病、心衰、原发性高血压、肺部感染、肺结核、慢性阻塞性肺疾病、脑血管疾病、老年痴呆、帕金森病、肾功能不全、肝功能不全、2型糖尿病。

ASA分级为Ⅰ或Ⅱ级的患者麻醉和手术耐受力良好，麻醉平稳，Ⅲ或Ⅳ级的患者麻醉风险高，麻醉期间可能发生的并发症严重，围手术期死亡率高，故将患者分为两类进行统计。641例患者ASA分级为Ⅰ或Ⅱ级，178例患者为Ⅲ或Ⅳ级。

1.3 危险因素选择 统计与患者死亡相关的危险因素包括年龄、性别、骨折类型、术前内科合并症数量，ASA评分、手术方式及多项血液学指标。819例患者的血液学指标值以入院24h内的第1次血液学检查为准。统计的患者入院血液学指标包括：白细胞计数、中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)、红细胞计数、血红蛋白、红细胞分布宽度(red cell distribution width，RDW)、血小板计数、前白蛋白、总蛋白、白蛋白、尿素、肌酐、血糖、血钾、血钠、血钙、血碳酸氢根。

1.4 资料收集方法 通过电话、门诊随访获取患者的随访资料。随访时间为12～18个月，平均为13个月，若在随访过程中发生死亡，则记录患者的死亡时间。统计出老年髋部骨折患者的术后1年死亡率，并分析与死亡率相关的危险因素，包括：年龄、性别、骨折类型、术前内科合并症、ASA分级、手术方式、白细胞计数、NLR、红细胞计数、血红蛋白、RDW、血小板计数、前白蛋白、总蛋白、白蛋白、尿素、肌酐、血糖、血钾、血钠、血钙、血碳酸氢根。

2 结 果

2.1 术后1年死亡率分析 819例患者中共有139例在术后1年内死亡，术后1年死亡率为16.97%(139/819)。其中男性患者死亡56例，死亡率为20.74%(56/270)；女性患者死亡83例，死亡率为15.12%(83/549)。股骨颈骨折患者死亡65例，死亡率为14.77%(65/440)；转子间骨折患者死亡74例，死亡率为19.53%(74/379)。行内固定手术方式的患者死亡53例，死亡率为14.52%(53/365)；人工关节置换的患者死亡86例，死亡率为18.94%(86/454)。

2.2 术后1年患者死亡危险因素的单因素分析 分析发现，老年髋部骨折患者的术后1年死亡危险因素包括：年龄、性别、术前内科合并症、ASA分级、白细胞计数、NLR、RDW、血小板计数、总蛋白、尿素、肌酐。这些危险因素差异具有统计学意义(P<0.05，见表1～2)。

表1 老年髋部骨折患者术后1年死亡危险因素单因素分析结果

表2 老年髋部骨折患者术后1年死亡危险因素单因素分析结果(例，%)

2.3 术后1年患者死亡危险因素的多因素分析 将单因素分析所获的危险因素作为自变量，将患者的死亡作为因变量(术后存活赋值为1，死亡赋值为0)代入二分类logistic回归分析中。结果显示年龄、性别、术前内科并发症、ASA分级、入院时RDW、尿素是老年髋部骨折术后1年死亡的独立危险因素，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。性别的OR值小于1，说明女性性别是保护因素，而男性性别是死亡的相关危险因素。

表3 老年髋部骨折患者术后1年死亡危险因素的多因素分析结果

3 讨 论

3.1 年龄因素 本组研究中死亡患者的平均死亡年龄为(80.54±7.37)岁，而存活患者的平均年龄为(76.25±8.03)岁，死亡患者的平均年龄明显高于存活患者。随着年龄的增大，身体机能的下降、相关合并症的增多，高龄髋部骨折患者的死亡率相应升高，年龄作为髋部骨折患者死亡的重要危险因素已经被众多学者所证实[9-12]。王培文等[9]发现75岁以上老年髋部骨折患者的死亡率明显高于75岁以下患者，75岁以上患者的1年死亡率由75岁以下患者的7.23%显著的上升至20.95%。Gulin等[12]研究发现年龄是髋部骨折1年死亡的重要危险因素，其通过Kaplan-Meier法比较得出高于84岁的髋部骨折患者与低于84岁者的生存时间有显著差异。本研究发现年龄是老年髋部骨折患者术后1年死亡的独立危险因素(OR值1.067，95% CI 1.033～1.102，P<0.001)。

3.2 性别因素 本研究中多因素分析结果显示性别是老年髋部骨折患者术后1年死亡的独立预后因素(OR值0.630，95% CI 0.390～1.017，P=0.046)，女性性别是保护因素，男性性别是死亡的危险因素。虽然女性患者的平均死亡年龄较男性患者大约3岁，但术后1年男性患者的死亡率反而较女性高5.63%。这与Kannegaard等[13]的研究结果一致。Harvey等[6]和Uzoigwe等[14]也发现男性性别是髋部骨折死亡的重要危险因素。

3.3 术前内科合并症及ASA分级 术前内科合并症是髋部骨折患者死亡的重要原因。老年髋部骨折患者机体老化、各器官功能衰退[15]，术前多伴有心、肺、肾及神经系统等慢性疾病，加之本身多有不同程度的骨质疏松症。髋部骨折创伤、术前内科疾病以及髋部手术的综合效应，可导致髋部骨折患者术后死亡率增加。我们研究发现髋部骨折患者有3个及以上术前合并症的患者，术后1年死亡率远高于2个及2个以下术前内科合并症的患者，死亡率由15.08%上升至26.58%，术前内科合并症的数量是老年髋部骨折患者术后1年死亡的独立预后因素(OR值4.754，95% CI 1.476～15.350，P=0.009)。黄鑫等[16]统计发现术前内科合并症是影响股骨转子间骨折术后疗效的重要因素，术前内科合并症不仅影响转子间骨折患者的围手术期失血量、术后疗效，还影响患者的围手术期并发症。Mariconda等[17]通过前瞻性研究发现术前内科合并症是髋部骨折患者院内、术后4个月、术后1年死亡的基本危险因素。ASA分级主要被用来评估患者的麻醉和手术风险，能较全面的反应患者的术前状况，与老年髋部骨折术后死亡预测的相关性较好。本研究中ASA分级为Ⅲ或Ⅳ级的患者术后1年死亡率为22.87%，Ⅰ或Ⅱ级患者仅为14.98%。ASA分级是老年髋部骨折患者术后1年死亡的独立预后因素(OR值6.127，95% CI 2.166～17.320，P=0.001)。这一结果与Mathews等[18]报道一致。

3.4 入院RDW RDW通常用来评估循环红细胞的异质性，然而近年来研究发现，RDW对多种疾病的高死亡率有预测价值，如心肌梗塞[19]、急性胰腺炎[20]等。Lv等[21]通过一项前瞻性队列研究，发现老年髋部骨折患者的RDW值升高与死亡率升高有显著的独立相关性，尤其在非贫血患者中。Garbharran等[22]统计后发现，在调整了年龄、性别、术前合并症等之后，RDW仍然是髋部骨折院内、4个月及1年死亡的独立危险因素。本研究亦有相似的发现，入院RDW是老年髋部骨折术后1年死亡率的独立危险因素(OR=1.186，95%CI 1.031～1.364，P=0.017)。RDW的升高意味着髋部骨折死亡率的增高，这种现象可能是由于老年人的衰老以及其体内复杂的病理生理学的累积效应造成的[22]。

3.5 入院血尿素值 血尿素和血肌酐同是肾功能的2个最重要的指标，本研究在单因素分析中血尿素值[死亡、存活分别为(8.44±5.16)、(6.62±2.97)，P<0.001]和血肌酐[死亡、存活分别为(87.23±105.97)、(66.13±49.86)，P<0.001]均是老年髋部骨折术后1年死亡的危险因素。但经过多因素分析后发现只有血尿素是老年髋部骨折患者术后1年死亡的独立危险因素(OR值1.175，95%CI 1.072～1.288，P=0.001)。意味着血尿素值每升高1 mmol/L，老年髋部骨折患者的术后1年死亡率升高1.175倍。Lewis等[23]通过对2 963例老年髋部骨折进行前瞻性观察研究得出，入院血尿素值升高是患者术后30 d、90 d、1年及2年死亡的独立危险因素。Singh Mangat等[24]亦发现血尿素值升高与髋部骨折死亡有关，认为血尿素值的升高反应的是肾功能的轻度损伤，肾功能损伤进而影响髋部骨折患者的死亡。

综上所述，年龄、性别、术前内科并发症、ASA评分、入院时红细胞分布宽度、尿素是老年髋部骨折术后1年死亡的独立危险因素。单因素分析中发现，白细胞计数、中性粒/淋巴细胞比值、血小板计数、总蛋白、肌酐在死亡组与存活组之间存在差异，说明这些因素受年龄、性别、健康状况影响较大，还需要设计前瞻性研究进行验证。当老年髋部骨折患者入院后，如有以上相应指标出现异常，需进行仔细的术前管理和相应的检查，及时纠正患者的异常情况，以期降低患者术后的死亡率。

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RiskFactorsfor1-YearMortalityinElderlyPatientsafterHipFractureSurgery

Li Chengyu1，Zhang Xingchen1，Zheng Xin2，et al

(1.Graduate School of Xuzhou Medical University，Xuzhou 221004，China；2.Department of Orthopaedics，the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University，Xuzhou 221004，China)

ObjectiveTo observe the 1-year mortality after hip fracture surgery and summarize the death-associated risk factors.Methods270 men and 549 women aged from 60 to 96 (mean，76.25±7.08) years old were followed up.The data of 819 elder patients who were over 60 years old with hip fracture and underwent surgical treatment in the affiliated hospital of xuzhou medical university form January 2013 to December 2014 were collected and retrospectivelystudied.1-year mortality of patients was calculated.Death-associated risk factors were analyzed including age，gender，number of preoperative systemic complications，ASA grade，surgical methodsand several indexes of hemotology.Univariate and binary logistic regression analysis were performed on relevant influencing factors.ResultsThe 1-year mortality of the 819 patients was 16.97%.Univariate analysis showed that the risk factorsof mortalitywere including age，gender，number of preoperative systemic complications，ASA grade，white blood cell count，neutrophil-to-lymphocyte ratio，red cell distribution width，platelet count，total protein，serum urea and serum creatinine on admission.Logistic regression analysis revealed that the independent risk factorseffecting the mortality included age [P=0.000，OR=1.067，95%CI(1.033～1.102)]，gender [P=0.046，OR=0.630，95%CI(0.390～1.017)]，number of preoperative systemic complications [P=0.009，OR=4.757，95%CI(1.476～15.350)]，ASA grade [P=0.001，OR=6.127，95%CI(2.166～17.320)]，red cell distribution widthat admission [P=0.017，OR=1.186，95%CI(1.031～1.364)]，serum ureaat admission [P=0.001，OR=1.175，95%CI(1.072～1.288)].ConclusionA number of factors was associated with mortality of hip fracture.age，gender，number of preoperative systemic complications，ASA grade，red cell distribution width and serum urea at admission were independent risk factors of 1-year mortality of elderly hip fracture.

hip fracture；1-year mortality；indexes of hemotology；risk factors

1008-5572(2017)09-0802-05

江苏省卫生计生委面上科研课题(H201528)，江苏省级重点研发专项资金项目(BE2015627)，2016年度江苏省普通高校专业学位研究生实践创新计划项目(SJLX16_0658)；*本文通讯作者：郭开今

R683.3

：A

2017-02-24

李成宇(1990- )，男，研究生在读，徐州医科大学研究生院，221004。

李成宇，张星晨，郑欣，等.老年髋部骨折术后1年死亡率及死亡危险因素的分析[J].实用骨科杂志，2017，23(8)：802-806.