胫骨干骨折采用髌上、髌下入路髓内钉治疗的疗效对比

郇振东，李建军，胡振宇，李天威，顾一，张彦超

(中国医科大学附属盛京医院创伤骨科，辽宁 沈阳 110004)

胫骨干骨折采用髌上、髌下入路髓内钉治疗的疗效对比

郇振东，李建军，胡振宇，李天威，顾一，张彦超

(中国医科大学附属盛京医院创伤骨科，辽宁 沈阳 110004)

目的分析总结胫骨干骨折采用髌上入路与髌下入路髓内钉治疗的手术操作及疗效的差异。方法选取2014年11月至2015年11月期间于我院行胫骨干骨折闭合复位髓内钉内固定治疗的患者共34例，根据术式不同分为髌上入路组17例(甲组)和髌下入路组17例(乙组)。甲组男10例，女7例；年龄22～65岁，平均(45.2±15.5)岁。乙组男12例，女5例；年龄24～64岁，平均(46.4±12.8)岁。观察记录两组术中指标(手术时间、术中出血量、术中透视次数)及术后指标(术后并发症、骨折愈合率、骨折愈合时间、术后膝前疼痛发生率、术后Lysholm膝关节评分)，并进行对比。结果甲组术中透视次数(8.8±1.2)次少于乙组(10.9±2.0)次，甲组膝前疼痛发生率(5.9%)远低于乙组(41.2%)，甲组Lysholm膝关节评分(87.9分)高于乙组(83.9分)，对比差异有统计学意义(P<0.05)；两组在手术时间、术中出血量、术后并发症、骨折愈合率及愈合时间上对比差异无统计学意义(P>0.05)。结论胫骨干骨折的患者采用髌上入路髓内钉治疗较髌下入路术中透视次数更少、术后膝前疼痛发生率更低、术后膝关节功能恢复更好。

胫骨干骨折；髌上入路；髌下入路；术中透视；膝前疼痛

随着现代医学技术的日益发展与完善，闭合复位髓内钉治疗胫骨干骨折具有微创、愈合快、愈合率高、可以早期功能锻炼等特点，现已成为治疗胫骨干骨折应用最为广泛的术式[1]。目前，胫骨干骨折闭合复位髓内钉内固定术常见两种入路：髌上入路与髌下入路，髌下入路又包括经髌腱入路和经髌旁入路。临床实践中发现传统的髌下入路存在一些问题：术中透视困难，需反复变换体位，一定程度导致透视次数增加及手术时间延长；胫骨近端骨折术中复位不良；术后膝前疼痛发生率高[2-3]、膝关节功能恢复较差。而髌上入路则不存在或较少存在这些问题。现将我院采用髌上入路、髌下入路治疗各17例患者手术指标及临床疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年11月至2015年11月期间于我院行胫骨干骨折闭合复位髓内钉内固定治疗的患者34例(选取标准：年龄18～65岁；非病理或陈旧骨折；非关节内骨折；具有完整随访时间及资料)，其中髌上入路组(甲组)17例，髌下入路组(乙组)17例。甲组：男10例，女7例；年龄为22～65岁，平均(45.2±15.5)岁；闭合骨折14例，开放骨折3例；受伤原因：车祸伤11例，坠落伤2例，摔伤2例，重物砸伤2例；合并伤：合并腓骨骨折13例，合并股骨骨折2例，合并跟骨骨折1例，无合并伤1例。乙组：男12例，女5例；年龄24～64岁，平均(46.4±12.8)岁；闭合骨折15例，开放骨折2例；受伤原因：车祸外伤9例，坠落伤1例，摔伤5例，重物砸伤2例；合并伤：合并腓骨骨折12例，合并股骨骨折1例，合并外踝骨折1例，无合并伤3例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 患者入院后给予患侧跟骨牵引，同时给予患肢适当抬高、冷疗、消肿止疼等对症处理，术前完善相关检查，全面了解骨折情况，讨论制定手术计划，待患者患肢消肿，约于伤后1周左右进行手术治疗，术中尽量做到手法轻柔，保护好各关节面及周围肌肉、肌腱等软组织。

1.2.2 手术方法 甲组：麻醉成功后患者取平卧位，患侧下肢膝关节屈曲30°，常规消毒铺单贴皮肤保护膜，于髌上取直切口，长约5 cm，切开皮肤、皮下，分离软组织，以导针套筒沿股骨髁间窝及髌骨后间隙进入，C型臂引导下放置于进针点(进针点选择：正位选择胫骨髁间外侧棘的内侧缘；侧位选择关节面前缘)，与胫骨髓腔轴线一致的方向沿套筒打入导针，扩髓器开髓，更换长导针，胫骨闭合复位，将导针插向骨折远端，C型臂透视导针在髓腔位置满意，逐级扩髓至合适直径，选取髓内钉插入髓腔，于远端瞄准器引导下打入远端锁钉，适当回敲，加压骨折断端，于近端瞄准器引导下打入近端锁钉，安装合适尾帽。C型臂透视见骨折复位满意，钉长及位置良好，生理盐水彻底冲洗切口，逐层缝合。乙组：患者平卧，患肢极度屈曲至小腿垂直于手术台，切口选择为髌腱中央切口，长约5 cm，切开皮肤、皮下，劈开髌韧带，在胫骨结节上斜坡处与胫骨髓腔轴线一致的部位定位入针点及扩髓，其余步骤同甲组。

1.2.3 术后治疗 术后继续抬高患肢，消肿止疼预防血栓等治疗，常规应用抗生素3 d预防感染。术后3 d左右待患者疼痛减轻即嘱患者在床上行早期功能锻炼，逐渐辅以关节功能康复治疗仪(CPM机)增强效果，术后6周可拄拐行部分负重练习，术后12周左右根据骨折愈合情况可尝试脱拐行完全负重锻炼。术后1、3、6、12、24个月定期门诊复查，记录相关指标，完善随访资料。

1.3 观察指标与方法 a)观察记录两组患者术中指标：手术时间、术中出血量、术中透视次数。b)观察记录两组患者术后指标：术后并发症、骨折愈合率、骨折愈合时间、膝前疼痛发生率、Lysholm膝关节功能评分。c)其中Lysholm膝关节功能评分标准如下：跛行5分，支撑5分，下蹲5分，爬楼梯10分，肿胀10分，交锁15分，疼痛25分，不稳定25分。

2 结 果

2.1 术中指标比较 统计显示：两组患者在术中透视次数上差异有统计学意义(P<0.05)，甲组患者术中透视次数更少。同时甲组患者平均手术时间及术中出血量少于乙组，但无统计学意义(见表1)。

表1 两组患者术中指标对比

2.2 术后指标比较 统计显示：两组患者在术后膝前疼痛发生率、膝关节功能评分方面差异有统计学意义(P<0.05)，甲组患者术后膝前疼痛发生率更低，术后膝关节功能评分更高。而两组患者术后并发症、骨折愈合率、骨折愈合时间无差异或差异无统计学意义(见表2)。

表2 两组患者术后指标对比

2.3 典型病例 48岁女性患者，车祸外伤致右胫腓骨42C型(AO分型)骨折，采用髌上入路胫骨髓内钉手术治疗，手术效果及术后恢复良好。手术前后影像学资料见图1～4。

3 讨 论

3.1 髌上入路治疗胫骨干骨折的术中优势 相比传统髌下入路治疗胫骨干骨折，髌上入路具有更微创、操作更简单、透视更方便、胫骨近端骨折更好复位[4]等术中优势。传统髌下入路采用极度屈膝体位，透视时需极度倾斜C型臂，很难获得标准的胫骨正侧位图像，每次透视，小腿需反复变换体位，极易造成骨折移位。再者，C型臂在透视时经常碰撞导针，可能导致进针点偏移或骨折移位，而且如患者小腿较长时，变换小腿位置繁琐，透视更加困难，这也在一定程度上延长了手术时间。相比而言，髌上入路采用膝关节半伸直位，胫骨与地面平行，很容易获得标准的胫骨正侧位图像且无需变换体位来完成透视，C型臂位置对导针和术者操作并无影响，患者小腿长度也不会影响透视，这无疑在一定程度上减少了透视次数且缩短了手术时间。此外，有研究[5]显示，极度屈膝位胫骨髓内钉治疗胫骨骨折近端畸形率(任何平面成角超过5°)可以达到58%，中段7%，远端8%，这与术中体位有一定关系，极度屈膝会增加伸膝复合体牵拉力、腓肠肌和比目鱼肌复合体牵拉力以及腘绳肌腱牵拉力，导致致畸形力增加，使得胫骨近端骨折向前成角，增加术中复位骨折难度。而半伸直膝关节可有效中和这些致畸形力，不会导致医源性骨折移位增大，也有利于术中骨折的复位。再者，对于一些特殊情况的胫骨骨折，如合并髌骨下皮肤软组织挫伤、膝关节屈曲受限、低位髌骨或髌韧带钙化、合并神经血管损伤及皮瓣术后的患者，髌上入路不失为最佳选择。

图1 术前三维重建CT示胫腓骨中段粉碎骨折

图3 术中C型臂透视示导针沿胫骨髁间外侧棘的内侧缘进入

图4 术后1个月正侧位X线片示已有骨痂生成，内固定物确实、有效

3.2 髌上入路治疗胫骨干骨折术后优势 术后膝前疼痛发生率低以及膝关节功能恢复良好是髌上入路较为明显的术后优势。一项包括162例患者随访2年的研究[6]显示，髌上入路在术后疼痛及功能恢复方面优于髌下入路。针对传统髌下入路术后出现的膝前疼痛，学者们也是众说纷纭，季滢瑶等[7]认为，手术不同程度的损伤髌韧带是导致术后膝前疼痛的原因之一；Lelived等[8]认为，术后膝前疼痛可能与手术损伤隐神经下支有关；Tahririan等[9]则认为，髓内钉尾部突出有可能导致术后膝前疼痛的发生；还有的学者认为胫骨置钉时损伤胫骨平台关节面软骨[10]以及置钉后髌股关节面的压力增大[11]都有可能是导致术后膝前疼痛的原因。相比之下，髌上入路可以保证髌韧带的完整性，且不易损伤髌下软组织，所以术后膝前疼痛发生率相对较低，术后嘱患者行早期功能锻炼，膝关节功能恢复较好。此外，针对胫骨远端骨折目前最大样本的研究[12](包括266例患者)比较显示，髌上入路髓内钉治疗胫骨远端骨折可明显减少术后对线不良(成角大于5°)的发生。

3.3 髌上入路治疗胫骨干骨折可能存在的问题 任何术式都有可能引起相关并发症，髌上入路髓内钉治疗也不例外，综合国内外学者研究，髌上入路治疗胫骨干骨折可能存在以下几方面的问题：a)对胫骨关节面可能造成损伤：一项尸体研究[10]显示，髌上入路及髌下入路均可对胫骨关节面造成损伤，相比而言，髌上入路对关节面损伤率更低，但不具有统计学意义。b)对髌股关节面可能造成损伤：一项评价髌股关节面压力的研究[11]显示，与髌下入路相比，髌上入路导致关节软骨面平均压力明显增加，但仍不足以造成损伤。另一项通过术后关节镜及1年MRI随访来评价髌股关节面的研究[13]显示，髌上入路对髌股关节面未造成明显损伤。c)对半月板及相关韧带可能造成损伤：Eastman等通过尸体研究[14]发现，髌上入路有可能造成半月板及相关韧带的损伤，但这种损伤都较轻，且发生率较髌下入路差异无统计学意义。d)髌上入路取钉时可能面临的问题：采用髌上入路治疗，后期取钉时有可能损伤髌韧带，与传统髌下入路一样增加膝前疼痛的发生率，且增加切口影响美观。e)不适用髌上入路治疗的特殊情况：对于髌股关节面严重增生以及髌股间隙较窄者，不适合选择髌上入路治疗。

本研究虽然病例数较少，但都是精选典型病例，且具有完整的随访资料，通过两组对比的方式得出的结论仍具有一定说服力。相比髌下入路，髌上入路治疗胫骨干骨折具有术中透视方便、透视次数少、术后膝前疼痛发病率低、术后膝关节功能恢复良好等优势，与此同时可能具有的损伤胫骨及髌股关节面、损伤半月板及相关韧带的风险，以及取钉时可能面临的问题，还需要进一步的观察与验证。

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ComparisonofTherapeuticEffectsofSuprapatellarApproachandInfrapatellarApproachIntramedullaryNailforTibialShaftFractures

Huan Zhendong，Li Jianjun，Hu Zhenyu，et al

(Traumatic Orthopedics，Shengjing Hospital of China Medical University，Shenyang 110004，China)

ObjectiveTo analyze the differences of surgical operation and therapeutic effect between the suprapatellar approach and the infrapatellar approach in treatment of tibial shaft fractures.Methods34 patients with tibial shaft fractures were treated with intramedullary nail in our hospital during November，2014 to November，2015.They were selected and divided into two groups according to the operation，17 cases of the suprapatellar approach group(group A)and 17 cases of the infrapatellar approach group(group B).The clinical date about operation time，amount of bleeding，number of fluoroscopy，postoperative complications，fracture healing rate，fracture healing time，incidence of postoperative knee pain，postoperative Lysholm knee score were compared in this study.ResultsThe number of fluoroscopy in group A (8.8±1.2) was less than that in group B (10.9±2.0)，the incidence of knee pain in group A (5.9%) was significantly lower than that in group B (41.2%)，Lysholm knee score (87.9 points) was higher than that in group B (83.9 points)，the difference was statistically significant (P<0.05).There was no significant difference between the two groups in operation time，amount of bleeding，postoperative complications，fracture healing rate and healing time (P>0.05).ConclusionPatients with tibial shaft fractures treated with suprapatellar approach intramedullary nail had fewer fluoroscopy than infrapatellar approach，with a lower incidence of postoperative knee pain and better postoperative knee function recovery.

tibial shaft fracture；suprapatellar approach；infrapapillary approach；intraoperative fluoroscopy；knee pain

1008-5572(2017)09-0794-04

R683.41

：B

2017-03-10

郇振东，李建军，胡振宇，等.胫骨干骨折采用髌上、髌下入路髓内钉治疗的疗效对比[J].实用骨科杂志，2017，23(9)：794-797.