颈前路植骨融合内固定治疗Hangman Ⅱ、ⅡA型骨折

李嘉坤，陈涛，贾世青，刘昌生，黄开

(玉林市中西医结合骨科医院脊柱科，广西 玉林 537000)

临床论著

颈前路植骨融合内固定治疗Hangman Ⅱ、ⅡA型骨折

李嘉坤，陈涛，贾世青，刘昌生，黄开

(玉林市中西医结合骨科医院脊柱科，广西 玉林 537000)

目的探讨颈前路植骨融合固定治疗Hangman Ⅱ、ⅡA型骨折的手术策略和临床疗效。方法回顾性分析我院2010年3月至2016年3月手术治疗的Hangman骨折16例，按Levine-Edwards分型，Ⅱ型12例，ⅡA型4例，男11例，女5例；年龄23～56岁，平均38.3岁。12例Ⅱ型患者术前予颅骨牵引复位，4例ⅡA型仅予颈托固定保护。16例患者均行颈前路C2～3椎间盘切除取自体髂骨或椎间融合器植骨钛板内固定术，其中2例加后纵韧带切除减压术。结果所有患者均获得随访，随访9～24个月，平均16个月。术后16例患者均未出现血管神经及食管损伤等并发症。术后颈部疼痛明显缓解，术前视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)平均6.1分，术后3 d VAS评分平均2.3分。术后患者X线片检查枢椎均达到解剖复位，内固定位置良好，无松脱、断裂现象，C2～3间隙植骨均获得骨性融合。结论颈前路C2～3间隙植骨融合内固定治疗Hangman Ⅱ、ⅡA型骨折，复位好，固定牢固，植骨融合率高，是一种安全、可靠、有效的方法。

Hangman骨折；颈前路；内固定术

Hangman骨折又称枢椎椎弓骨折，可为一侧或双侧椎弓骨折，于1866年由Haughton首次发现并描述，是一种少见的上颈椎骨折损伤，占颈椎骨折的4%～7%[1]。对于Hangman骨折的治疗，部分学者仍存在争议；Hangman骨折手术方式分前路和后路手术，后路手术包括C1～3固定融合、C2～3固定融合或单纯C2椎弓根螺钉固定，但后路手术均不能对C2～3椎间盘进行处理；而颈前路C2～3间隙融合固定手术创伤小，复位效果好，在复位融合固定同时可处理损伤破坏的C2～3椎间盘。2010年3月至2016年3月我院手术治疗16例Hangman Ⅱ、ⅡA型骨折患者，均采用颈前路C2～3椎间盘切除取髂骨或椎间融合器植骨钛板内固定术，现对这些患者进行回顾性分析，探讨Hangman骨折的手术策略及临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共16例，男11例，女5例；年龄23～56岁，平均38.3岁。其中高处坠落伤4例，交通伤10例，重物伤2例。所有患者诉颈部疼痛，活动受限，术前视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)平均6.1分。其中2例表现为脊髓不全瘫症状，美国脊髓损伤协会(American spinal injury association，ASIA)分级为D级，1例合并肋骨骨折并肺挫伤。本组患者术前均行颈椎正侧位及张口位X线、颈椎CT、MRI等检查，MRI检查发现16例患者C2～3椎间盘及前后纵韧带不同程度损伤，2例患者C2～3椎间盘向后突出椎管内。

1.2 治疗方法 术前12例Ⅱ型患者根据骨折移位及椎体成角情况予颅骨骨牵引3～7 d，牵引重量从2 kg开始，逐渐增加重量至4 kg。根据床边X线复查枢椎复位情况，适当调整牵引力线及牵引重量，至确定枢椎骨折移位及成角移位基本复位。4例ⅡA型患者术前仅予颈托固定保护颈椎。手术在经鼻腔或口腔(尽可能选择经鼻腔)插管全麻下进行，术中维持2～3 kg后仰位颅骨牵引，患者肩部垫高使颈椎尽量后仰。取右侧高位颈前路颈椎横切口，切开皮肤、皮下组织显露并横行切断颈阔肌，在颈动脉鞘与颈内脏鞘之间顿性分离，显露C2～3椎间隙。C型臂机透视确认C2～3椎间隙正确后在C2、C3椎体分别置入1枚撑开钉，放置颈椎前路撑开器撑开C2～3椎间隙少许。切除C2～3椎间盘，取自体髂骨块或椎间融合器植于C2～3椎间隙，取出撑开器及撑开螺钉，予颈椎前路锁定钛板螺钉固定于C2、C3椎体。其中2例术前MRI发现C2～3椎间盘向后突出椎管者，行C2～3后纵韧带切除减压，其余14例患者均未切除C2～3后纵韧带。再次C型臂机透视确认枢椎已复位，颈椎椎体序列良好，内固定位置良好。冲洗术口区，术口内放置普通引流管引流，逐层缝合术口区。

1.3 术后处理 术后常规使用抗生素24～48 h，使用地塞米松3～5 d，术后24 h拔除引流管。术后再次拍X线片确认枢椎骨折脱位已复位，内固定位置良好，固定牢固，颈椎生理曲度恢复。术后3～5 d在颈托保护下下床行走锻炼，颈托戴至术后3个月。

2 结 果

术后患者颈部疼痛明显缓解，术前VAS评分平均6.1分，术后3 d VAS评分平均2.3分。2例ⅡA型骨折患者后纵韧带明显断裂，其余2例ⅡA型骨折患者后纵韧带松弛；5例Ⅱ型骨折患者前纵韧带部分断裂或出现小破口，其余7例Ⅱ型骨折患者前纵韧带均有不同程度挫伤、松弛现象。所有患者术后均获得随访，随访6～18个月，平均16个月。16例患者C2～3间隙植骨均获得骨性融合，植骨融合时间为6～12个月，平均8个月。术后X线片见颈椎生理曲度恢复，椎体序列良好，内固定无松动、断裂。所有患者术后无脊髓、血管、颌下腺损伤，无脑脊液漏等症状。术后1例患者出现声音嘶哑，无明显喝水呛咳，考虑为喉返神经牵拉所致，术后2周基本恢复正常。术前2例出现脊髓不全瘫症状患者(ASIA分级为D级)术后经营养神经、康复理疗治疗，3个月后神经症状恢复正常(ASIA分级为E级)。

典型病例为一52岁男性患者，跌伤致颈部疼痛、活动受限5 d入院，入院时患者四肢肌力和感觉正常，诊断为Hangman ⅡA型骨折，入院后予颈托固定保护颈椎，入院后第3天行颈前路C2、C3间隙植骨(取髂骨)融合内固定术，术后第3天患者颈部疼痛明显缓解，四肢肌力和感觉正常。手术前后影像学资料见图1～3。

图1 术前X线片及CT示枢椎Hangman骨折，C2、C3间成角明显，枢椎双侧椎弓根骨折

图2 术后3 d X线片示C2椎体复位满意 图3 术后半年CT示C2、C3间植骨已融合

3 讨 论

Hangman骨折是指在暴力作用下枢椎出现上、下关节突之间的椎弓峡部骨折，为双侧或单侧骨折，同时伴或不伴椎体移位、成角等。该骨折损伤机制复杂，骨折类型多[3]。Levine-Edwards将Hangman骨折根据X线片上移位及成角情况分为四型[2]，Ⅰ型：骨折无明显移位，移位距离小于3 mm，且无成角畸形，由颈椎的过伸-轴向暴力所致，属于稳定性骨折，约占29%。Ⅱ型：骨折有较明显移位，移位距离超过3 mm，C2、C3间成角不显著，由颈椎的过伸-轴向暴力及随后的过屈暴力所致，属于不稳定性骨折，约占56%。Ⅱa型：Ⅱ型骨折的一种变型，C2、C3间可见成角移位明显，骨折仅轻微移位，由颈椎的屈曲-牵拉暴力所致，该类型骨折抗移位稳定，抗成角不稳定，约占6%。Ⅲ型：骨折移位及成角严重，双侧枢椎椎弓骨折，伴一侧或双侧后方小关节突脱位或交锁，属不稳定型骨折，约占10%。Hangman骨折通常伴有C2～3椎间盘破坏及前后纵韧带损伤，X线、CT等检查难以发现，建议常规行MRI检查，以免治疗方案选择不当，出现后期颈椎失稳及椎间盘突出压迫脊髓神经等症状。本组16例手术患者术中均发现C2～3椎间盘及前后纵韧带不同程度损伤破坏；手术麻醉尽量选择经鼻腔插管全麻，减少下颌骨对术野区操作的影响，尤其是对于肥胖患者，肩部应垫高使颈椎尽量后仰；而瘦长型患者，经鼻腔或口腔插管麻醉，对手术显露操作影响不大；绝大部分Hangman骨折患者C2向前移位，尽量后仰后可使骨折部分复位同时方便术野区显露；术中显露C2、C3间隙时，不必要特意显露喉上神经，以免损伤。

由于枢椎椎管较宽，且Hangman骨折其损伤主要导致椎体与椎板分离移位，因此出现脊髓损伤较少。该组病例中只有2例患者出现因椎间盘突出压迫脊髓导致脊髓不全瘫症状(ASIA分级为D级)，手术减压固定后2例患者脊髓功能均恢复正常(ASIA分级为E级)。若受伤暴力大且枢椎不稳定，部分患者在受伤当时由于延髓牵拉可导致心跳呼吸停止，因此对于Hangman骨折须提高警惕，注意保护颈椎稳定性。由于Hangman骨折部位松质骨丰富，局部血运供应良好，即使治疗后骨折断端未复位，受伤后3个月左右多能形成骨折骨性愈合。部分学者对Hangman骨折主张采取传统保守治疗，如牵引、外固定支架固定等治疗，亦能取得较满意近期疗效。但保守治疗有时难以使骨折复位，治疗周期较长，且损伤椎间盘自我修复能力差，并发症发生率较高，后期容易出现枢椎不稳，C2～3椎间盘突出压迫脊髓及C2、C3鹅颈畸形等。因此大部分学者[4-5]主张早期手术重建C2、C3之间稳定性，使C2、C3间获得即刻稳定性，让患者可早期下床活动进行功能锻炼。对于大部分Hangman骨折患者术前可行颈椎牵引复位，但对于Ⅱa型骨折，由于其受伤机制为屈曲-牵拉暴力所致，若术前行颈椎牵引治疗，可能加重颈椎成角移位甚至出现脊髓损伤症状[6]。该组病例中4例ⅡA型骨折患者术前未行颅骨牵引，仅予颈托保护颈椎稳定性。Ⅰ型骨折属于稳定性骨折，为大部分学者所共识，主张予牵引、支架固定等保守治疗。但随着学者们[5，7-8]对Hangman骨折的不断深入认识及研究发现，Levine-Edwards分型中的稳定性Ⅰ型骨折，其部分患者颈椎MRI上常可见到C2～3椎间盘及前后纵韧带不同程度损伤。由于椎间盘的自我修复能力差，若术前未予重视，保守治疗容易出现后期C2～3间隙不稳定及鹅颈畸形。当Ⅰ型骨折伴有C2～3椎间盘破坏或韧带损伤时，存在C2、C3潜在不稳定，部分学者[9]建议早期积极手术治疗。而Ⅲ型骨折椎体移位严重且合并后方关节突脱位、交锁，单纯后路或单纯前路均无法同时处理前后方问题，且单纯前路或后路固定，骨折复位效果差，植骨融合率均较低，须采取前后联合手术以提高手术疗效[10]。

Hangman骨折中的Ⅱ、ⅡA、Ⅲ型骨折稳定性差，对于这些类型骨折的治疗主要是为了重建该部位稳定性。生物力学表明[11]：80%～85%脊柱的轴向负荷是经脊柱前柱传导，尤其是在上颈椎，因此保证前柱的稳定性及融合固定是治疗关键。对于Ⅱ、ⅡA型Hangman骨折有学者采用后路C1～3、C2～3椎弓根联合侧块螺钉或单纯C2椎弓根螺钉固定手术治疗，亦取得较满意近期临床疗效，但后路手术无法处理前方受损椎间盘及韧带组织，远期可能会出现椎间盘突出压迫脊髓及颈椎失稳等并发症。有生物力学表明[12]：在屈曲和伸展方向上，颈前路固定较颈后路固定更加牢固稳定。且颈前路手术可同时处理骨折脱位及损伤破坏椎间盘、韧带，对有椎间盘破坏突出产生脊髓压迫症状者可行减压手术。颈椎前路手术时颈部稍后仰，椎间隙撑开均有部分复位作用，再通过椎间隙支撑植骨可使骨折脱位完全复位。本组患者全部采用颈前路C2～3椎间盘切除自体髂骨或椎间融合器植骨内固定手术治疗，手术后获得即刻骨折稳定性，骨折脱位完全复位，颈椎生理曲度恢复，术后患者颈部疼痛明显缓解，术前VAS评分平均6.1分，术后3 d VAS评分平均2.3分。所有患者术后经随访C2～3间隙植骨均获得骨性融合，颈椎生理曲度恢复正常，内固定无松动、断裂，手术效果满意。

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ClinicalEffectofBoneGraftingFusionandInternal-fixationbytheAnterior-CervicalApproachforHangmanFractureofTypeⅡandⅡA

Li Jiakun，Chen Tao，Jia Shiqing，et al

(The Orthopaedic Hospital of Integrated TCM and Western Medicine of Yulin，Yulin 537000，China)

ObjectiveTo explore the operation strategy and the clinical effect of the treatment of bone grafting and fusion together with internal fixation by the Anterior-Cervical approach for Hangman type Ⅱ and ⅡA fractures.Methods16 cases of patients with Hangman fracture in our hospital from March 2010 to June 2016 were analyzed retrospectively.There were 12 cases of type Ⅱ and 4 cases of type ⅡA according to the rule of Levine-Edwards.11 patients were male and 5 patients were female，aged from 23 to 56 years old with an average of 38.3 years old.The 12 patients with type Ⅱ fracture

the preoperative Skull-Traction-Reduction.The other 4 patients were only immobilized with the cervical gear.All the 16 patients underwen excision of C2～3intervertebral disk by the anterior cervical approach and autogeneic ilium implantation or interbody fusion cage with Titanium plate internal fixation.2 of them received the decompressive resection of posterior longitudinal ligament.ResultsNone of the 16 patients suffered from any complications like injuries in vessels，nerves or esophagus.The cervical pain was markedly alleviated.The preoperative VAS scoring was 6.1 points compared to the postoperative counterpart of 2.3 points.All the patients gained anatomic reattachment in the axis，which is confirmed by the X-ray examination.The locations of the internal fixation were good.There were no any loosening or rupture.The postoperative follow-up in 6 to 18 months revealed that all the cases had a bony fusion after the bone grafting at the cervical C2～3level.ConclusionThe treatment of bone grafting and fusion together with internal fixation by the Anterior-Cervical approach is a good choice for Hangman type Ⅱ and ⅡA fractures because of the good reduction，firm fixation and the high rate of bony fusion of the bone grafting.Therefore，it is a safe，reliable and effective treatment.

Hangman fracture；anterior-cervical approach；internal fixation

1008-5572(2017)09-0769-04

R683.2

：B

2017-04-30

李嘉坤，陈涛，贾世青，等.颈前路植骨融合内固定治疗Hangman Ⅱ、ⅡA型骨折[J].实用骨科杂志，2017，23(9)：769-771；780.