低分子右旋糖酐、低分子肝素联合治疗短暂性脑缺血发作的疗效及2年随访结果调查

崔晓　刘启兵　张真

[摘要] 目的 探讨低分子右旋糖酐联合低分子肝素治疗短暂性缺血发作的疗效，并随访调查2年复发情况。 方法 方便选择该院2013年1月—2014年12月收治的102例短暂性脑缺血发作患者为研究对象，随机数字法将其分为两组，各51例，均接受改善脑循环、抗血小板聚集、原发病对症处理等基础治疗，在此基础上对照组给予低分子右旋糖酐治疗，观察组患者则行低分子右旋糖酐联合低分子肝素治疗，对两组临床疗效、不良反应、治疗前后实验室指标、2年复发率进行比较。结果 观察组治疗有效率、2年复发率分别为96.1%、4%，与9对照组的68.6%、16%比较差异有统计学意义（P<0.05）。另外，两组治疗后PT[（14.6±1.9）s VS （11.0±2.1）s]、PLT[（162.1±31.9）×109/L VS（221.2±39.2）×109/L]、APTT[（40.6±2.9）s VS（35.1±2.1）s]及FIB[（3.3±1.0）g/L VS（3.8±1.2）g/L]比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 低分子右旋糖酐联合低分子肝素治疗TIA近远期疗效良好，复发率低，安全可靠。

[关键词] 短暂性脑缺血发作；低分子右旋糖酐；低分子肝素；近远期疗效

[中图分类号] R743.31 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）07（c）-0091-03

[Abstract] Objective To study the curative effect of low molecular dextran and low molecular heparin in treatment of transient ischemic attack and investigation of two-year follow-up results. Methods 102 cases of patients with transient ischemic attack admitted and treated in our hospital from January 2013 to December 2014 were convenient selected and randomly divided into two groups with 51 cases in each， both groups adopted the basic treatment of improving the cerebral circulation， anti-platelet aggregation and symptomatic treatment of primary disease， and the control group were treated with low molecular dextran on the basis of the basic treatment， and the observation group were treated with low molecular dextran and low molecular heparin， and the clinical curative effect， adverse reactions and laboratory indexes before and after treatment and 2-year recurrence rate were compared between the two groups. Results The treatment effective rate and 2-year recurrence rate in the observation group and in the control group were respectively 96.1%、4% and 68.6%、16%， and the differences were obvious（P<0.05）， besides， the PT、PLT、APTT after treatment between the two groups were statistically significance， [（14.6±1.9）s VS（11.0±2.1）s]， [（162.1±31.9）×109/L VS（221.2±39.2）×109/L] and [（40.6±2.9）s VS（35.1±2.1）s] and FIB[（3.3±1.0）g/L VS（3.8±1.2）g/L]（P<0.05）. Conclusion The short-term and long-term curative effects of low molecular dextran and low molecular heparin in treatment of transient ischemic attack and investigation of two-year follow-up results are good with low recurrence rate， and it is safe and reliable.

[Key words] Transient ischemic attack； Low molecular dextranl； Low molecular heparin； Short-term and long-term curative effects

短暫性脑缺血发作（TIA）即动脉粥样硬化等引发脑血液循环障碍，出现短暂性的神经功能缺损，具有发病急、持续时间短、易反复发作等特点，若处理不当易引发脑梗死，是脑卒中发生的高危因子[1]。相关报道称完全性卒中患者中4%～8%于TIA后发生，为此确诊为TIA后积极有效治疗，减少其复发率，改善预后及患者生活质量成为神经内科研究的重点[2]。目前临床上治疗短暂性脑缺血发作的常见方法为抗凝、脑血管扩容剂等，各有优缺点。为此，该研究中方便选择2013年1月—2014年12月该院收治的102例短暂性脑缺血患者为研究对象，将其分为对照组和观察组，分别采用低分子右旋糖酐和低分子右旋糖酐联合低分子肝素钙治疗，观察其临床疗效，并随访了解其远期效果，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择该院收治的102例短暂性脑缺血患者为研究对象，经CT或MRI检查确诊为TIA，符合《各类脑血管疾病诊断要点》（全国第四届脑血管病学术会议组制定）[3]中TIA诊断标准：①神经功能缺损持续时间1 h内；②入院时血压在180/110 mmHg及以下。排除肝肾功能严重不全、出血性疾病史、难治性高血压等患者。男66例，女36例，年龄46～78岁，平均（63.7±2.1）岁，发作1～6次/d，平均（3.0±0.5）次。临床表现：感觉障碍33例，失语或发音不清53例，偏瘫53例。其中高血压史64例，糖尿病史44例，合并冠心病30例。随机数字法将102例患者分为对照组和观察组，各51例，观察组平均年龄为（62.9±2.0）岁，平均发作次数为（3.±0.6）次/d；对照组平均年龄为（64.±2.2）岁，平均发作次数为（3.0±0.4）次/d，差异无统计学意义（t=0.299，0.510，P>0.05）两组患者在、临床表现等方面差异无统计学意义（P>0.05）。有可比性，见表1。

1.2 方法

所有患者入院后均接受CT或MRI、血常规、生化等常规检查，同时询问患者病史，在此基础上制定针对性的治疗方案。两组患者均给予改善脑循环、抗血小板聚集（如阿司匹林）、脑保护药物等基础治疗，同时根据高血压、糖尿病等病史行对症治疗。此外，对照组患者采取低分子右旋糖酐治疗：500 mL低分子右旋糖酐（国药准字 H94500247） 静脉滴注，1次/d。观察组患者则行低分子右旋糖酐联合低分子肝素钙 （国药准字H20060191）治疗，其中低分子右旋糖酐用药方案同对照组，同时给予0.4 mL低分子肝素钙皮下注射，每隔12 h注射1次。两组患者均治疗1周，治疗期间观察和记录临床症状缓解及药物不良反应情况。另外治疗结束后跟踪随访2年，统计分析远期效果。

1.3 观察指标及疗效评定

观察指标：观察和评估两组患者的临床疗效、凝血功能、不良反应和复发率。疗效评定：①临床疗效。治愈：治疗1周内TIA发作停止；好转：治疗1周内TIA发作次数明显减少，且2周内停止发作；无效：治疗2周后TIA仍然发作，甚至加重。有效率为治愈率与好转率之和。②不良反应。可能包括血小板减少、消化道或颅内出血等。③治疗前后进行实验室检测，包括PT（凝血酶原时间）、PLT（血小板计数）、APTT（活化部分凝血活酶时间）及FIB（纤维蛋白原）等指标。④随访2年观察TIA复发率。

1.4 统计方法

应用SPSS 16.0统计学软件对上述数据分析，计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比較

观察组治疗有效率96.1%，对照组治疗有效率68.6%，两组比较差异有统计学意义（χ2=13.22，P=0.000 3）。见表2。

2.2 两组患者治疗前后凝血指标比较

观察组治疗后PT、APTT较治疗前明显增长，PLT、FIB较治疗前明显减少，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组治疗前后4项指标均差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.3 两组患者不良反应及随访2年复发率比较

两组患者治疗期间及之后均未出现明显不良反应。随访2年，观察组患者复发2例（4%），对照组患者复发8例（16%），两组2年复发率比较差异有统计学意义（χ2=4.00，P<0.05）。

3 讨论

短暂性缺血发作时持续时间一般在5～20 min之间，且可在0.5～24 h内恢复，其中1/3患者可能发展成脑梗死，1/3患者继续发作，另1/3患者则自行缓解[4]。可见TIA是缺血性脑卒中的高危预警因子之一，为此选择安全高效治疗方案，对改善神经功能缺损症状、提高预后质量具有十分重要的意义。

目前关于短暂性脑缺血发作发病机制尚未完全明确，有“血流动力学说”“血管狭窄或痉挛说”“微栓子学说”等多种说法，其中“微栓子学说”是该疾病发生的主要机制。即颈动脉粥样硬化后形成微小血栓，而这些血栓脱落会经由血流到脑内微血管中，进而造成栓塞；栓塞后再通让血液供应快速恢复。针对此，临床建议TIA急性发作时行抗凝、抗血栓治疗，以预防脑梗塞发生，降低短暂性脑缺血发作频率[5]。肝素中含有IX、X、XI等抗凝因子，能有效抑制血小板聚集，同时肝素激活血管内皮细胞，以释放出纤溶酶激活物，间接提高纤溶系统活性，发挥肝素抗凝、抗血栓作用。普通肝素虽然有抗凝、抗血栓功能，但易出现血小板减少、出血等并发症，且需利用凝血系统监测，为此临床建议采取低分子肝素治疗。周曼云等人[6]通过对比分析普通肝素与低分子肝素治疗TLA疗效，观察指标包括治疗1周、3个月疗效及不良反应，发现低分子肝素3个月时治疗有效率明显优于普通肝素，且不良反应少。多年来临床实践及研究总结相比普通肝素，低分子肝素具有以下特点：①抗凝因子Xa活性强，半衰期较长，而XIa（抗凝血酶）因子活性比较弱，活化部分凝血活酶时间延长不是很明显，进而减少出血不良反应；②有效促进血管内皮细胞释放出纤维蛋白溶解酶原激活剂，抗血栓功能强；③抗血栓的同时对血管内皮细胞其他功能没有影响，降低血小板减少发生率。

另外，临床上治疗TIA的常见药物还包括低分子右旋糖酐，它是一种水溶性多糖类高分子脑血管扩容剂，其渗透压较血浆高15倍，能明显提高血容量，同时还可以降低血液粘稠度，改善血流动力学，进而达到治疗短暂性脑缺血的目的。同时低分子右旋糖酐能与血浆中纤维蛋白原结合后附着在血小板中，进而抑制血小板聚集，延长出血时间。相关研究表明低分子右旋糖酐联合低分子肝素治疗TLA效果更佳。徐世双等人[7]以低分子右旋糖酐、川芎嗪静滴为对照组，以低分子肝素钙为观察组，发现观察组治疗有效率（95.92%）明显高于对照组（77.5%）；1年复发率（2.04%）明显低于对照组（12.5%），提示低分子肝素钙治疗TIA近远期疗效明显，能有效提高预后质量。崔玉国等[8]的过对照实验表明，低分子肝素能显著提高治疗总有效率。该研究则主要探究低分子右旋糖酐、低分子肝素联合治疗TIA的近远期疗效，观察组治疗有效率高达97%，明显优于对照组的70%，提示观察组治疗方案近期疗效明确。观察组患者治疗后PT、APTT较治疗前、对照组明显延长；PLT、FIB较治疗前、对照组明显下降（P<0.05），提示低分子右旋糖酐+低分子肝素能有效抑制血小板聚集，缓解出血症状。此外，观察组患者随访2年复发率4%，低于对照组的16%，且两组均无明显不良反应。表明低分子右旋糖酐+低分子肝素远期效果良好，能明显降低TIA复发率，安全有效。

综上所述，低分子右旋糖酐联合低分子肝素治疗TIA临床疗效显著，远期复发率低，不良反应少，值得进一步研究应用。

[参考文献]

[1] 晏廷念.低分子肝素联合阿司匹林治疗动脉源性短暂性脑缺血发作疗效分析[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17（3）：22-24.

[2] 崔守信.血液稀释疗法联合低分子肝素治疗短暂性脑缺血发作的临床观察[J].中国医药导刊，2014（3）：416-417， 419.

[3] 徐静.椎-基底动脉扩张延长症的影像学特点及其与缺血性脑血管病的关系研究[D].河北，河北医科大学，2015.

[4] 胡奇华.阿司匹林联合低分子肝素治疗短暂性脑缺血发作疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志，2014，8（15）：103.

[5] 郑天衡，黄海侠，张晓林，等.卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南（第六部分）[J].中国卒中杂志，2015，9（1）：679-685.

[6] 周曼云，姚绍鑫.低分子肝素与普通肝素治疗短暂性脑缺血发作疗效比较[J].中国老年学杂志，2011，31（7）：1137-1138.

[7] 徐世双，田小文.低分子肝素钙治疗短暂性脑缺血发作49例临床观察[J].四川医学，2010，31（8）：1169-1170.

[8] 崔玉国，荣根满.低分子肝素治疗短暂性脑缺血发作的临床研究[J].中国医药指南，2015，13（24）：118-119.

（收稿日期：2017-04-20）endprint