脊髓型颈椎病与发育性颈椎管狭窄的关系

严小明　连福明　林智勤

[摘要] 目的 探讨发育性颈椎管狭窄在脊髓型颈椎病的患病率及其相互关系。方法 测量从2009年1月—2013年12月收治52例脊髓型颈椎病患者 C3～C7的 椎管矢状径及椎体矢状径，得出其比值，比值>0.75为正常，≤0.75为发育性颈椎管狭窄，了解全部患者及接受手术患者中合并椎管狭窄的患病率。 结果 52例患者中有35例合并发育性颈椎管狭窄，占67%；35例接受手术患者中共28例合并颈椎管狭窄，患病率达到81%，且手术患者椎管矢状径、椎体矢状径，比值均小于全部患者值。结论 发育性颈椎管狭窄是脊髓型颈椎病发病的重要诱发因素，尤其在手术患者中明显。

[关键词] 颈椎；椎管狭窄；颈椎病

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）07（c）-0032-04

[Abstract] Objective To study the morbidity and correlation between the cervical spondylotic myelopathy and developmental cervical spinal stenosis. Methods The sagittal diameter of spinal canal and sagittal diameter of vertebral body of C3～C7 of 52 cases of patients with cervical spondylotic myelopathy admitted and treated in our hospital from January 2009 to December 2013 were measured and the ratio > 0.75 was normal， ≤ 0.75 was the developmental cervical spinal stenosis， and the morbidity of spinal canal stenosis of all patients and operative patients was known. Results There were 35 cases with developmental cervical spinal stenosis in 52 cases of patients， accounting for 67%， and there were 28 cases with spinal canal stenosis in 35 cases of operative patients， and the morbidity was 81%， and the ratios of sagittal diameter of spinal canal and sagittal diameter of vertebral body of operative patients were less than those of all patients. Conclusion The developmental cervical spinal stenosis is an important induced factor of attack of cervical spondylotic myelopathy， which is obvious especially in the operative patients.

[Key words] Cervical； Spinal canal stenosis； Cervical spondylosis

脊髓型颈椎病（Cervical spondylotic myelopathy，CSM）是中老年人的一种常见病，诊断主要依靠临床症状，体征和影像学检查。早期多先从下肢无力、双腿发紧及抬步沉重感等开始，逐渐出现足踩棉花样感，上肢麻木、乏力，手部精细运动功能减退，胸部以下束带感，下肢抬步慢、不能快走，Hoffman征阳性。晚期明显步态蹒跚，双下肢协调差，不能跨越障碍物，大小便异常，下肢肌痉挛，腱反射亢进、踝阵挛及Babinski征阳性等。但是在临床诊治过程中常常发现有些患者的影像学表现与临床症状不完全符合，有些患者脊髓损害症状很明显，影像学改变很轻甚至正常，有些影像学改变很显著但临床症状却很轻；而早在1956年，Wolf等人首先报告了颈椎前后径的大小与颈髓压迫症有关联，潭雄进等[1-3]指出发育性颈椎管狭窄（Developmental canal stenosis，DCS）是脊髓型颈椎病的重要诱发因素。针对这个问题，该研究对从2009年1月—2013年12月该院收治的该地区脊髓型颈椎病进行了回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院收治的脊髓型颈椎病患者共52例，其中，男33例，女19例，最小年龄24岁，最大年龄74岁，其中，25～39岁2例，40～49岁10例，50～59岁21例，60岁以上19例，手术患者35例，非手術患者17例；诊断标准：①临床上出现颈脊髓损害的表现；②X线片显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄；影像学证实存在脊髓压迫；③除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎等疾病。

1.2 方法

1.2.1 测量方法 颈椎管矢状径的测量标准为椎体后缘到椎板连线的最短距离，椎体矢状径的测定是从椎体前缘中点到椎体后缘垂直线；分别测量每个患者颈3～颈7椎体中位水平的椎体和椎管矢状位长度，单位：mm，并分别计算出每个患者颈3～颈7椎管矢状径长度与椎体矢状径长度的比值。

1.2.2 判断标准 由于用测量绝对值判断椎管是否狭窄受身材大小及个体差异、X线片放大率的影响，采用比值法测量椎管矢状径大小较客观。根据国内统计，在X线侧位片上，国人颈椎椎管矢状径>14 mm为正常，10 mm或以下为椎管狭窄。椎管比值>0.75为正常，≤0.75为椎管狭窄，所以，文中规定若患者的颈3～颈7中至少有一个椎体的椎管矢状径/椎体矢状径比值≤0.75，即为合并椎管狭窄。endprint

1.3 统计方法

①将所测得数据进行统计学处理，分别得出全部52例患者颈3～颈7的椎管矢状径、椎体中矢径、椎管矢状径/椎体矢状径比值的均数、标准差。数值以（x±s）表示。②再统计出52例患者中合并椎管狭窄的病例数，以及比值≤0.75的总椎体数及不同节段的病例数。③统计出接受手术患者中合并椎管狭窄的病例数，得出其占手术患者的比例，以及手术患者的颈3～颈7椎管矢状径、椎体中矢径、椎管矢状径/椎体矢状径比值的均数、标准差，数值以（x±s）表示。

2 结果

全部52例患者测量结果详见表1，椎管矢状径/椎体矢状径比值结果分别为：C3：（0.84±0.09），C4：（0.79±0.08），C5：（0.77±0.09），C6：（0.75±0.08），C7：（0.78±0.05）；全部52例中有35例患者合并椎管狭窄，占67%；各椎体比值≤0.75节段数：C3：13节，C4：24节，C5：29节，C6：27节，C7：14节，共107个椎体；比值≤0.75不同节段数的病例数：1节：4个；2节：7个；3节：11个；4节：10个；5节：3个。

35例手术患者中，28例合并椎管狭窄，占手术患者的81%，其椎管矢状径/椎体矢状径比值结果分别为：C3：（0.82±0.08），C4：（0.76±0.07），C5：（0.74±0.08），C6：（0.73±0.07），C7：（0.76±0.05）；比较这些患者的测量结果（表1）及比值结果均比全部52例患者的结果要小。

3 讨论

3.1 关于测量方法

通常采用测量颈椎侧位片上椎管矢状径来衡量椎管的宽窄。但 Hideki Shigematsu等[4]认为颈椎与胶片距离不同，放大率也不同，男性与女性患者因肩宽不同，也会造成放大率不同，故具有一定的局限性；而比值法，国内外众多学者认为基本上可以排除X线摄片时不同焦距、性别、体型等因素的差异对测量结果的影响，因而该方法更具有科学性和实用性，所以，该文采用Pavlov比值法作为判断标准，另外，国内一般以比值≤0.75来诊断发育性颈椎管狭窄[5。

3.2 发育性颈椎管狭窄与脊髓型颈椎病的关系

发育性颈椎椎管狭窄是颈椎在出生前或出生后，因某种不明因素造成椎弓发育过短，导致椎管矢状径较正常狭窄。DCS在早期或未受到外来致伤因素时无症状，但在椎管内容积与脊髓组织逐渐不相适应时，如遇到继发性因素则出现临床症状；Murone[6]认为颈椎管矢状径为l1～12 mm时脊髓可能受压，10 mm以下则出现脊髓压迫症状。有文献报告DCS患者中老年人发病率高，病程缓慢，但往往在颈椎病、OPLL（Ossification of posterior longitudinal ligament， 后纵韧带骨化）及轻微外伤等病变基础上发病或加重[7]。

脊髓型颈椎病目前公认的发病因素包括：颈椎间盘突出、颈椎退变、颈椎不稳、椎管狭窄等，在临床诊治过程中，对于颈椎管狭窄，经常只注意到了退变性颈椎管狭窄，而忽略了发育性颈椎管狭窄；另外，即使有研究发育性椎管狭窄，因腰椎管狭窄最常见，故临床上对发育性腰椎管狭窄注意更多，对发育性颈椎椎管狭窄，往往忽视或者并入颈椎病的病因中。由于颈髓膨大位于颈5、6处，该文中C5、C6共有56个椎体合并椎管狭窄，占有椎管狭窄椎体总数的一半以上，所以实际上颈椎管狭窄对脊髓损害，远较腰椎管狭窄对马尾损害耍重的多。Hinck等[8]早在1966年即曾以发育性狭窄命名某些颈椎椎管狭窄，以区别于退变性椎管狭窄。

20世纪70年代以来，认为发育性颈椎管狭窄与颈椎病的发病和发展有密切关系。Tang Y等[9]曾对颈髓损伤的患者进行统计分析，发现椎管狭窄的患者发生创伤性颈髓损伤的概率是正常人的124.5倍。Keiji Nagata等[10]认为，椎间盘变性是压迫脊髓和神经根的继发因素，而发育性椎管狭窄是决定性的前置因素，他们报告一组脊髓型颈椎病患者，61.9%的男性及33.3%的女性伴有椎管狭窄。Hideki Shigematsu等[4]报告112例接受椎板成形术患者中有50.9%的脊髓型颈椎病患者合并颈椎管狭窄，是其发病的重要因素，但在比较合并及不合并发育性颈椎管狭窄两组患者的手术效果后，发现颈椎管狭窄不是影响椎板成形术手术结果的决定性因素；ZhenYu Wang等[11]的一项研究中，中国东北发育性颈椎管狭窄的发病率为24.6%；Phillip H. Horne等[12]指出发育性颈椎管狭窄的发病率在一项尸体研究中是5%～20%；Miao Yu等[13]的研究中发病率是51.7%；该文中脊髓型颈椎病患者中67%伴有椎管狭窄，说明发育性颈椎管狭窄是脊髓型颈椎病的一个重要发病因素，尤其在接受手术患者中这个比例达到了81%，更是加重发病重要诱因。Nakashima H指出中国人椎管矢状径小于欧洲人，大于日本人；Murone[6]指出日本人的椎管矢狀径小于高加索人，所以，种族的不同，发育性颈椎管狭窄患病率也不同，依此类推，亚洲人应该比欧洲人更易出现患病。

以上众多研究结果表明，发育性颈椎椎管狭窄常与颈椎病并存，而且其常以颈椎病形式发病，所以，发育性颈椎管狭窄常作为颈椎病的发病因素之一来讨论，较少作为独立疾病来讨论。原因在于虽有发育性颈椎椎管狭窄，但年轻时一般不出现脊髓压迫症状，只有在外伤、颈椎不稳、韧带钙化或椎体后缘增生时才出现症状，因而归到上述病因中去，而没考虑到上述继发因素是发育性狭窄出现症状的诱发病因。有研究表明，发育性颈椎管狭窄，在发育时期，脊髓已适应了骨性狭窄的椎管内容积，解剖学和影像学上的椎管狭窄与临床上的椎管狭窄发病并不一定具有一致性，有很多的发育性椎管狭窄者可以终生不发病，但是受到如椎间盘突出、外伤（常常是轻微伤）和退变性骨赘形成等致伤因素时，对脊髓或脊髓血管造成压迫。从某种意义上看，颈椎间盘突出症是造成发育性椎管狭窄症临床发病的重要因素之一。endprint

发育性颈椎管狭窄和颈椎病分别属于两种不同的病理概念，无论是解剖形态上，还是发病特点均有明显差别。但在临床上，试图将二者完全区分开却较为困难。临床观察发现：发育性颈椎椎管狭窄是解剖结构的发育异常，并不一定出现临床发病。颈椎椎管狭窄发病，常常是构成椎管的某个结构发生动态性压迫脊髓或神经根的结果。另一方面，正常人体检时虽有部分影像结果可以看到颈椎间盘突出，但并不出现临床症状，因而不能单凭影像学表现就诊断为颈椎问盘突出症。颈椎病多发生在发育性颈椎椎管狭窄的基础上，并引起临床发病。所以，发育性颈椎椎管狭窄是颈椎病的重要病理基础，由于椎管狭窄时，其储备间隙减少或消失，脊髓在椎管内更加贴近椎管前后壁，即使在正常的颈椎屈伸时也有可能刺激、挤压脊髓而致脊髓损伤，当遇到颈椎退变、椎间盘突出、骨赘形成、颈椎失稳和OPLL等继发性因素时，使原本就狭窄的椎管更加重了狭窄，脊髓不能耐受这种微小的内径变化而更易出现或加重脊髓压迫症状[15]。

综上所述，在诊治颈椎病的过程中，需加以注意发育性颈椎管狭窄的存在，以利于更好的预测疾病的发展及指导手术前治疗。

[参考文献]

[1] 谭雄进.发育性颈椎管狭窄合并脊髓型颈椎病的临床特征与手术疗效[J].臨床军医杂志，2012，40（3）：624-626.

[2] 孙天威，张杭，卢守亮，等.颈椎单开门椎管扩大成形术椎板开门角度对脊髓型颈椎病疗的影响[J].中国脊柱脊髓杂志，2012，22（1）：8-13.

[3] 顾振芳，申勇，丁文元，等.双开门椎管扩大成形术中椎板开门角度与椎管矢状径增加值的关系[J].中国脊柱脊髓杂志，2014，24（7）：621-625.

[4] Shigematsu H， Ueda Y， Koizumi M， et al. Does developmental canal stenosis influence surgical results of bilateral open-door laminoplasty for cervical spondylotic myelopathy[J]. J Neurosurg Spine，2008， 9（4）：358-362.

[5] 唐彦超，于淼，刘晓光，等.脊髓型颈椎病伴发育性椎管狭窄患者的脊髓储备空间[J].中国脊柱脊髓杂志，2014，24（8）：738-741.

[6] Murone I. The importance of the sagittal diameters of the cervical spinal canal in relation to spondylosis and myelopathy[J].J Bone Joint Surg Br，1974，56（1）：30-36.

[7] Zhang JT， Wang LF， Liu YJ， et al. Relationship between developmental canal stenosis and surgical results of anterior decompression and fusion in patients with cervical spondylotic myelopathy[J].BMC Musculoskelet Disord，2015，16：267.

[8] Hinck VC， Sachdev NS. Developmental stenosis of the cervical spinal canal[J].Brain，1966，89（1）：27-36.

[9] Tang Y， Yu M， Liu Z， et al. Influence of developmental cervical stenosis on dural sac space[J].Chin Med J （Engl），2014， 127（22）：3857-3861.

[10] Nagata K， Yoshimura N， Hashizume H， et al. The prevalence of cervical myelopathy among subjects with narrow cervical spinal canal in a population-based magnetic resonance imaging study： the Wakayama Spine Study[J]. Spine J， 2014， 5：359-362.

[11] Wang Z， Leng J， Liu J， et al. Morphological study of the posterior osseous structures of subaxial cervical spine in a population from northeastern China[J]. J Orthop Surg Res， 2015（10）：53.

[12] Horne PH， Lampe LP， Nguyen JT， et al. A Novel Radiographic Indicator of Developmental Cervical Stenosis[J].J Bone Joint Surg Am， 2016， 98（14）：1206-1214.

[13] Yu M， Tang Y， Liu Z， et al. The morphological and clinical significance of developmental cervical stenosis[J].Eur Spine J， 2015， 24（8）：1583-1589.

[14] Nakashima H， Yukawa Y， Suda K， et al. Relatively Large Cervical Spinal Cord for Spinal Canal is a Risk factor for Development of Cervical Spinal Cord Compression： A Cross-Sectional Study of 1211 Subjects[J]. Spine （Phila Pa 1976）， 2016， 41（6）：E342-348.

[15] Hayashi T，Wang JC， Suzuki A， et al. Risk factors for missed dynamic canal stenosis in the cervical spine[J]. Spine （Phila Pa 1976）， 2014， 39（10）：812-819.

（收稿日期：2017-04-28）endprint