老年大面积慢性难愈性复杂创面诊治分析

王配合，李晓东，何泽亮，安亮恩，卓勤强，刘玲玲，姚媛媛，张程亮

老年大面积慢性难愈性复杂创面诊治分析

王配合，李晓东，何泽亮，安亮恩，卓勤强，刘玲玲，姚媛媛，张程亮

目的探讨持续封闭负压引流(VSD)并立体多层分区域持续负压引流对老年大面积慢性难愈性复杂创面的治疗效果。方法对我院收治的老年大面积慢性难愈性复杂创面1例的临床资料进行回顾性分析。结果本例为82岁男性，因左侧阴囊、肛周、会阴部和左侧腹股沟皮下组织窦道形成3年余，加重3个月入院。曾在当地医院予单一换药及抗感染治疗，症状未见好转。入院后予抗感染、静脉补液及营养支持，同时行创面坏死组织清除术+VSD覆盖术，待创面好转后行窦道开放清创术+立体多层次置管引流+VSD覆盖术，并予对症治疗，创面愈合良好出院。随访1.5年，创面逐渐痊愈。结论立体多层分区域持续负压引流结合VSD覆盖术治疗老年大面积慢性难愈性复杂创面临床效果好，愈合时间短，且无相关并发症发生。

创伤和损伤；老年人；慢性难愈性复杂创面；引流术

慢性难愈性复杂创面是指由各种原因引起的深部组织暴露、坏死、感染、缺损且难以自行愈合、治疗困难的深度创面，病因包括烧(创)伤、电击(烧)伤、热力压伤、局部感染、放射性和医源性损伤等外源性因素及糖尿病足、血管疾病、癌性溃疡、肿瘤切除后创面、代谢性和自身免疫性疾病等内源性因素，临床治疗棘手，对外科医师具有极大的挑战性。我科近期收治因肛周皮肤感染且治疗不当导致的老年慢性难愈性大面积复杂创面1例，应用立体多层分区域持续负压引流结合持续封闭负压引流(VSD)治疗，临床效果满意，现总结报告如下。

1 病例资料

男，82岁。因左侧阴囊、肛周、会阴部和左侧腹股沟皮下组织窦道形成3年余，加重3个月入院。3年前发现左侧阴囊、肛周、会阴部和左侧腹股沟皮下组织窦道形成，当地医院诊断为左侧肛周褥疮，行肛周褥疮扩创缝合术，术后残留少量未愈合创面出院，后自行换药未见好转。3个月前受凉后出现发热，就诊当地医院，发现阴囊、肛周、会阴部和左侧腹股沟皮肤及皮下组织大部分坏死伴大量脓液流出，予创面单一换药和抗感染等间断治疗2个月，病情未见好转，遂到我院就诊。既往左下肢肌肉萎缩40年，自行间断口服药物治疗(具体不详)，症状基本控制；16年前因前列腺增生伴排尿困难行前列腺手术后出现尿失禁，于当地医院间断治疗(具体不详)，效果不佳。查体：体温38.4℃，脉搏106/min，呼吸21/min，血压143/86 mmHg，体重65.0 kg。一般状况较差，意识恍惚，平车推入病房；呼吸较平稳，全身浅表淋巴结未触及增大，心肺腹未见明显异常；大便基本正常，尿失禁，留置尿管通畅；脊柱和双上肢及右下肢未见明显异常。专科查体：慢性创面分布于左侧阴囊、肛周、会阴部和左侧腹股沟等部位，见灰褐色坏死皮肤和皮下软组织，伴大量特殊气味的脓性分泌物流出，肛周左侧和左侧腹股沟区域存在通向深部组织的窦道，部分窦道相互交通，伴大量坏死液化组织和渗出液流出，创面和周围组织明显红肿；左下肢较右下肢明显细小，感觉明显减退；左足趾血运尚可，感觉部分减退及消失。查血白细胞1.45×109/L，中性粒细胞0.85，淋巴细胞0.13，红细胞3.45×1012/L，血红蛋白98 g/L，血小板152×109/L；尿比重1.015，尿白细胞(±)。行X线胸片示：肺纹理增粗，可见局部点状钙化灶。心电图示：窦性心律，ST-T改变。肺功能检查示：弥漫性小支气管堵塞，轻度肺功能减退。入院诊断：①左侧阴囊、肛周、会阴部和左侧腹股沟皮下慢性窦道形成伴感染坏死；②左下肢肌肉萎缩(原因不明)；③尿失禁(前列腺术后)。

入院后予静脉补液、头孢替安抗感染、营养支持治疗(口服为主，静脉为辅),并予心理疏导，树立战胜疾病的信心，同时行左侧阴囊、肛周、会阴部和左侧腹股沟创面坏死组织清除术+VSD覆盖术。术中见创面基底部存在大量灰褐色坏死组织并液化，伴特殊气味，肛周左侧和左侧腹股沟区域存在向深部组织延伸的窦道，部分窦道相互交通，伴组织液化和渗出液流出，取左侧肛周创面分泌物进行细菌培养+药敏试验，予3%过氧化氢、洗必泰和0.9%氯化钠注射液反复冲洗创面，填塞持续负压引流材料，并放置两根VSD制式引流管，同时24 h不间断予硫酸庆大霉素和0.9%氯化钠注射液冲洗创面与窦道。术后细菌培养+药敏试验结果显示：可见奇异变形杆菌生长，对氨曲南敏感，遂停用头孢替安，改为注射用氨曲南继续抗感染治疗。

经连续3次更换VSD装置后，慢性创面和窦道较前明显好转，所有坏死组织基本脱落，新鲜肉芽组织生长明显(图1)。后在全身麻醉下行左侧臀部、肛周和左下肢慢性窦道开放清创术+立体多层次置管引流+VSD覆盖术，手术切口长35.0 cm，术中见左臀部和左下肢坏死组织深达深筋膜，远端达腘窝，有大量筋膜坏死和肉芽组织生长(图2)，彻底清除坏死的筋膜和肉芽组织，反复冲洗创面，分别在深筋膜、肌肉处连续放置2根持续负压引流管，间断减张缝合深筋膜和皮下软组织，再于皮下放置1根持续负压引流管，间断缝合皮肤，术区切口和创面覆盖VSD装置(图3)。术后予注射用氨曲南和奥硝唑氯化钠注射液抗感染治疗，术后8 d拔除引流管，创面愈合良好(图4)，术后12 d去除VSD装置并拆线出院。随访1.5年，创面逐渐痊愈。

图1慢性难愈性复杂创面行持续封闭负压引流：慢性创面和窦道较前明显好转，坏死组织基本脱落，新鲜肉芽组织生长明显

图2慢性难愈性复杂创面术中切开见：左臀部和左下肢坏死组织深达深筋膜，远端达腘窝，有大量筋膜坏死和肉芽组织生长

图3慢性难愈性复杂创面术区覆盖持续负压吸引材料

图4慢性难愈性复杂创面术后拔除引流管，可见创面愈合良好

2 讨论

因烧伤、褥疮和慢性溃疡等原因导致的慢性难愈性复杂创面临床多见，给患者生活和心理造成了极大影响，故其治疗成为国内外学术界关注的焦点[1-3]。由于慢性难愈性复杂创面病程迁延，常伴感染，加上患者多有其他慢性疾病，一般状态欠佳，采用常规外科清创换药具有疗程长、心理负担重、费用高和预后差等缺点[4-6]。VSD是治疗慢性难愈性复杂创面的一种新技术[7]，可保持创面清洁，避免换药时造成污染，减少换药次数和医护人员工作量，减轻换药给患者带来的心理恐惧感和痛苦，且创面愈合时间明显缩短，并发症发生率低[8-10]。

本例为82岁男性，机体新陈代谢慢、组织修复和再生能力差、各脏器功能衰退，致创面迁延不愈，治疗难度大[11]。有研究显示，老年慢性难愈性创面病原菌以革兰阴性菌为主，且耐药情况严重，影响创面愈合[12]。本例在当地医院予单一换药及经验性抗感染治疗未见好转，就诊我院后及时行创面细菌培养，根据药敏试验结果选择注射用氨曲南抗感染治疗，使创面感染得到有效控制，同时加强营养支持，改善患者全身情况，为进一步手术治疗奠定了良好基础。

难愈性创面的特点与修复难点在于创面局部新生血管形成困难，缺乏良好的血液供应，加之周围组织长期反复炎症刺激，造成纤维组织过度增生，致创面难以愈合或不稳定性愈合[13]。若慢性创面炎症反应时间长，推迟创面进入增生期的时间，造成创面肉芽组织形成相对不足，使已形成的肉芽组织老化，亦可致创面难以愈合[14]。传统的VSD装置应用于各种急慢性难愈性创面已取得了显著疗效[15]，而应用于慢性难愈性并深部窦道存在潜行感染的大面积复杂创面，因窦道深部引流不畅，治疗效果不甚理想。本例为高龄患者，皮下组织和肌肉间隙的筋膜组织广泛坏死，创面范围大，窦道腔隙深且相互交通，采用外科常规清创引流难以达到治愈的目的，遂采用VSD覆盖术联合立体多层分区域持续负压引流，既保持了窦道深部引流通畅，同时VSD装置对创面起到一定的促进愈合作用，治疗效果满意，术后切口和创面愈合均良好。

使用VSD覆盖术替代外科常规清创换药，有效增加了创面局部组织的血液循环，刺激肉芽组织生长，立体多层次和分区域放置多根持续负压引流管结合VSD覆盖术，借助于持续负压引流材料的微孔结构，实现了对腔隙的点对点全方位引流，及时清除创面坏死组织和渗出液，达到彻底引流的目的，同时负压造成的机械应力可促进细胞增殖、组织修复，双向调节细胞外基质水平，抑制细胞外基质降解，去除细胞移行阻力[16]，保持创面清洁，加速局部肿胀消退，治疗效果明显优于传统的创面引流术。此外，VSD使创面与外界相对隔离，显著减少了创面再污染的机会，同时减轻了换药对创面的物理及疼痛刺激，明显缩短住院时间。相关研究表明，VSD产生的负压对创面和手术切口有一定的牵拉刺激，其生理性刺激能被细胞膜特异性受体识别，调节一系列细胞内外的生理活动，有利于组织创伤愈合[17]。

本例年龄大，病程迁延不愈长达3年，大面积慢性难愈性复杂创面并深部窦道感染的严重程度实属罕见，尚未见相关文献报道。究其原因，一为高龄患者脏器趋于老化且功能减退，机体各器官代偿能力明显下降，一旦形成慢性难愈性复杂创面，严重影响预后[18]；二为基层医生对病情的严重程度认识不足，加之治疗不当，患者营养状态欠佳，免疫力下降，使创面迁延不愈，治疗效果不甚理想[19]。因此，老年人无论何种原因造成的创面，首先应选择有针对性的综合治疗措施；其次，根据创面分泌物细菌培养及药敏试验结果及时使用敏感抗生素控制感染；同时提高患者免疫力和抵抗力，增加电解质、维生素和蛋白质的摄入，亦是治疗成功的关键。

综上，对于老年大面积慢性难愈性复杂创面的治疗，应先对创面形成的诸多因素进行正确、全面、系统性分析，在考虑创面局部因素的同时，重视全身状况的改善，在此基础上实施有针对性的综合措施，其中外科手术是治疗的重要手段。目前VSD技术促进慢性难愈性复杂创面愈合的作用机制尚未完全明确，手术治疗尚未统一和规范化，创面新型材料和组织工程技术的应用等均需进一步研究以证实其内在的本质和联系。

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1002-3429(2017)09-0057-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.09.022

2017-06-08 修回时间：2017-07-12)

050082 石家庄，解放军白求恩国际和平医院烧伤整形科