序贯性早期肠内营养支持在老年重症胰腺炎临床效果观察

2017-09-25薛玉梅李晓兵贾聚坤

临床误诊误治 2017年9期

聂冰，张英，薛玉梅，李晓兵，贾聚坤

聂冰，张英，薛玉梅，李晓兵，贾聚坤

目的观察序贯性早期肠内营养支持(序贯性EEN)对老年重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)的临床效果。方法选择我院首诊并行保守治疗的老年SAP 40例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组各20例。两组均予常规治疗，在此基础上，观察组予序贯性EEN，对照组予非序贯性EEN。比较两组治疗前、治疗后第3、7、14天血清前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、体重指数(BMI)、C反应蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)及急性生理与慢性健康(APACHE)Ⅱ评分变化，记录两组的耐受情况、并发症发生率、平均住院时间及总治疗费用。结果观察组2例出现中等不耐受，对照组6例出现不耐受，其中中等不耐受4例，差异有统计学意义(P<0.05)。与本组治疗前比较，治疗后两组ALB、PA水平逐渐升高，CRP、IL-6水平及APACHEⅡ评分逐渐降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；与对照组比较，观察组治疗后第3天PA水平明显升高，第7天ALB、PA水平显著升高，第7、14天IL-6水平降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组与对照组并发症发生率分别为15%、25%，差异有统计学意义(P<0.05)。两组平均住院时间和总治疗费用比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论序贯性EEN耐受性好，可早期改善机体营养状况，降低炎症因子水平和并发症发生率，缩短住院时间。

重症急性胰腺炎；中老年人；肠内营养，早期

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是临床常见的急腹症，病死率高，而老年SAP为病理过程复杂、病情凶险、治疗棘手的高危急腹症。研究表明营养支持能有效控制SAP引发的继发性高代谢，在很大程度上控制由炎症反应导致的胰腺或胰腺外组织坏死，是SAP综合治疗的重要组成部分[1]。早期肠内营养支持(EEN)是SAP患者的首选营养方式，能有效保护肠黏膜结构，改善营养状况，减少并发症的发生[2-3]，故保证老年SAP患者EEN有效地实施、减少喂养不耐受，可直接影响预后。本研究探讨序贯性EEN对老年SAP的临床效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2015年1月—2016年6月在我院首诊并行保守治疗的老年SAP 40例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各20例，均符合中国急性胰腺炎诊治指南制定的诊断标准[4]，且急性生理与慢性健康(APACHE)Ⅱ评分均>8分。观察组男12例，女8例；年龄65～78岁，平均71.3岁；APACHEII评分10～16(12.05±2.14)分；胆源性SAP 13例，原因未明3例，高脂性SAP 2例，特发性、酒精性SAP各1例；病程4～41(29.9±9.8)h。对照组男13例，女7例；年龄65～77岁，平均71.6岁；APACHEII评分9～16(11.95±2.01)分；胆源性SAP 14例，酒精性SAP、原因未明各2例，高脂性、特发性SAP各1例；病程2～43(30.6±10.1)h。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法两组均予常规治疗，如禁食、氧疗、补充血容量、抑酸、抑制胰腺外分泌、纠正电解质紊乱等处理，在X线引导下放置鼻-空肠管至Treitz韧带下20 cm空肠内，摄入总能量为25 kcal/(kg·d)，摄入氮量为0.15 g/(kg·d)，各营养制剂均通过肠内营养输注泵输入。营养物质的供应遵循由少到多、由淡到浓、由慢到快的原则。两组在常规治疗基础上联合静脉滴注谷氨酰胺0.4 g/(kg·d)。

1.2.1观察组：采用序贯性EEN治疗，即发病48 h后开始营养支持，第1天予氨基酸型肠内营养制剂(维沃，能量密度1 kcal/ml)300 ml，输注速度30 ml/h；第2天予维沃600 ml，输注速度40～50 ml/h；第3天予维沃300 ml+短肽型肠内营养制剂(百普力，能量密度1 kcal/ml)500 ml，输注速度60～80 ml/h；第4天予百普力1000 ml，输注速度80～100 ml/h；自第5天予整蛋白型肠内营养制剂(能全力，能量密度1 kcal/ml)1000 ml，输注速度80～100 ml/h。当患者可经口进食后逐渐降低营养输注量，确保每日热量摄取≥25 kJ/kg。

1.2.2对照组：采用非序贯性EEN治疗，即发病48 h后行整蛋白型肠内营养支持治疗，第1天予能全力300 ml，输注速度20～30 ml/h；第2天予能全力500 ml，输注速度40～50 ml/h；第3天予能全力800 ml，输注速度60～80 ml/h；第4天予能全力1000 ml，速度80～100 ml/h。

1.3观察指标两组均治疗2周，分别于治疗前、治疗后第3、7、14天观察血清前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、C反应蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、体重指数(BMI)及APACHEⅡ评分变化[5]，记录两组的耐受情况、并发症发生率、平均住院时间及总治疗费用。根据营养支持过程中出现的情况将耐受性分为3个等级：①耐受良好：无任何不耐受症状；②耐受中等：出现腹泻、腹胀或呕吐等不耐受症状，经过调整输注速度及更改配方等仍能坚持治疗；③耐受性差：出现腹泻、腹胀或呕吐等不耐受症状，经临床对症处理仍不缓解，须停止应用。

2 结果

2.1耐受情况比较观察组2例出现中等不耐受，经过调节温度、输注速度后症状缓解。对照组6例出现不耐受，其中中等不耐受4例，经过调节温度、输注速度、营养液浓度等对症处理后缓解；耐受性差2例，后停止营养液输注，改为肠外营养支持。两组耐受情况比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2营养状况比较两组治疗前PA、ALB及BMI比较差异无统计学意义(P>0.05)；与本组治疗前比较，治疗后两组ALB、PA水平逐渐升高，差异有统计学意义(P<0.05)；与对照组比较，观察组治疗后第3天PA水平明显升高，第7天ALB、PA水平显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.3血清炎症因子及APACHEⅡ评分比较两组治疗前CRP、IL-6水平及APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；与本组治疗前比较，治疗后两组CRP、IL-6水平及APACHEⅡ评分逐渐降低，差异有统计学意义(P<0.05)；与对照组比较，观察组治疗后第7、14天IL-6水平明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 采用不同营养支持治疗的老年重症急性胰腺炎两组营养状况比较

注：两组均予常规治疗，在此基础上，观察组予序贯性早期肠内营养支持治疗，对照组予非序贯性早期肠内营养支持治疗；ALB指白蛋白，PA指前白蛋白，BMI指体重指数；与对照组比较，aP<0.05

表2 采用不同营养支持治疗的老年重症急性胰腺炎两组炎症因子与APACHEⅡ评分比较

注：两组均予常规治疗，在此基础上，观察组予序贯性早期肠内营养支持治疗，对照组予非序贯性早期肠内营养支持治疗；CRP指C反应蛋白，IL-6指白介素-6，APACHEⅡ评分指急性生理与慢性健康Ⅱ评分；与对照组比较，aP<0.05

2.4并发症发生率及住院天数、治疗费用比较观察组发生感染、高血糖、上消化道出血各1例，并发症发生率为15%；对照组发生感染、多器官功能不全、上消化道出血各1例，高血糖2例，并发症发生率为25%，差异比较有统计学意义(P<0.05)。观察组平均住院时间和总治疗费用均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 采用不同营养支持治疗的老年重症急性胰腺炎两组住院天数及治疗费用比较

注：两组均予常规治疗，在此基础上，观察组予序贯性早期肠内营养支持治疗，对照组予非序贯性早期肠内营养支持治疗

3 讨论

目前临床治疗SAP多采用EEN，其多为单一蛋白制剂，如整蛋白型肠内营养剂，便于临床操作，但老年SAP患者器官储备功能不足，多伴有基础疾病，代偿功能、胃肠功能减退，加上抑酸、抑制胰腺外分泌的治疗，更易引起消化功能障碍，出现早期肠内营养制剂不耐受。研究显示老年SAP患者更易出现ALB水平降低及血糖升高[6]。中老年患者器官储备功能不足，胃肠功能下降，因此，老年SAP患者选择何种肠内营养制剂显得尤为重要[7-8]。

肠内营养对维护肠道黏膜结构与功能、防止细菌移位、改善营养状态、提高免疫力等具有十分重要的意义。临床常用的肠内营养制剂主要有氨基酸型、短肽型和整蛋白型肠内营养剂，其中氨基酸型(如维沃)是以氨基酸为氮源，适用于重症代谢障碍、胃肠道功能障碍、对整蛋白型和短肽型肠内营养制剂不耐受的患者；短肽型(如百普力)主要是以短肽为氮源，常用于消化道功能障碍及脂肪代谢障碍的患者。

非要素型肠内营养制剂(如能全力)主要以整蛋白为氮源，含可溶性膳食纤维，适用于胃肠功能完整或较好的患者，又称为整蛋白型肠内营养制剂[9]。整蛋白由胃蛋白酶等分解成多肽，而多肽在小肠中再经胰蛋白酶等分解成短肽和氨基酸(以短肽为主)。临床整蛋白制剂需经胃肠消化方能吸收，而SAP患者常因临床需要直接通过静脉输注到空肠，减少了胃的消化过程，从而影响吸收；短肽和氨基酸制剂无残渣，肠道耐受性好，可直接在肠道吸收，不加重胰腺外分泌负担，且不含纤维素，避免了对胃肠道的刺激，耐受性较整蛋白型肠内营养制剂更好，符合中老年SAP抑酶抑酸的综合治疗模式。短肽型肠内制剂既可促进营养物质的吸收，同时所含的纤维素增加了后期肠道的适应性，满足了SAP患者的营养需求，降低对胰腺分泌的刺激，减少由营养支持治疗所造成的并发症。目前对整蛋白型肠内营养制剂是否会增加肠道及胰腺负担的研究结果尚不统一，但短肽较整蛋白型肠内营养制剂对肠道及胰腺的负担相对较低。

本研究采用序贯性EEN主要侧重肠内营养制剂的选择。在疾病早期根据患者的胃肠道功能，从氨基酸制剂逐步过渡到整蛋白型肠内营养制剂，同时逐渐增加剂量和输注速度，提高了老年患者EEN耐受性，降低了并发症的发生，疗效显著。治疗过程中若出现不耐受，则使患者舒适度降低，可能延长病程，增加器官及组织的感染概率。

有研究表明，序贯性EEN较常规治疗腹胀、腹泻的发生率低，对于重症颅脑损伤患者，序贯性EEN能明显提高喂养后患者的营养状态[10]。序贯性EEN有助于胃癌患者术后早期营养状况的改善，缩短住院时间[11]。本研究观察组不耐受发生率为10%，与对照组比较显著降低，表明序贯性EEN能显著降低老年SAP患者的不耐受率，减少肠内营养支持向肠外营养支持的转化。

血清ALB、PA、转铁蛋白为SAP患者临床疗效的主要评价指标。SAP患者处于高分解高代谢状态，常出现营养指标下降。由于PA分子量小，半衰期短，在疾病早期改变更为明显，评估机体营养状况较ALB更敏感[12]。本文结果显示EEN干预后两组营养状况均逐步改善，但改善速度和程度存在差异，与对照组比较，观察组治疗第3天PA水平明显升高，第7天ALB、PA水平显著升高，表明序贯性EEN更早改善患者的营养状况，提高抵抗力和抗感染能力。老年SAP患者存在不同程度的炎症反应及机体免疫功能受损，通过营养支持治疗可保护并改善肠黏膜屏障功能，调控免疫反应，降低炎症刺激。有研究显示肠内营养可阻止促炎症反应因子IL-6的释放，降低CRP水平[13]。本研究显示，两组CRP的改善情况差异无统计学意义，但观察组IL-6的改善明显优于对照组，表明序贯性EEN更有益于老年SAP炎症反应的控制，且观察组并发症发生率、平均住院时间及治疗费用均低于对照组，表明序贯性EEN能有效降低并发症发生率、明显缩住院时间，可能与提高患者对肠内营养制剂的耐受性，改善早期营养及炎症反应水平，从而改善了EEN的临床效果，进而加快了患者康复有关。

综上，序贯性EEN治疗老年SAP能有效缓解机体高分解代谢，早期改善营养状况，提高肠内营养支持的耐受性，降低并发症发生率，减轻患者经济负担，值得临床医师关注。

[1] 胡毅,博涛,高文彪.早期肠内营养支持对重症急性胰腺炎患者炎症反应和免疫功能的影响[J].中国老年学杂志,2015,35(8):2083-2084.

[2] Zhang S Y, Liang Z Y, Yu W Q,etal. Early enteral nutrition with polymeric feeds was associated with chylous ascites in patients withsevere acute pancreatitis[J].Pancreas, 2014,43(4):553-558.

[3] Yong L, Lu Q P, Liu S H,etal. Efficacy of glutamine-enriched nutrition support for patients with severe acute pancreatitis: a meta-analysis[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2016,40(1):83-94.

[4] 王兴鹏,李兆申,袁耀宗,等.中国急性胰腺炎诊治指南(2013,上海)[J].中华胰腺病杂志,2013,13(2):73-78.

[5] 刘光宇,华东,黄勇,等.肠内营养治疗对外科手术干预后的胰腺假性囊肿的治疗效果研究[J].中国现代医学杂志,2014,24(35):88-91.

[6] 黄伟,薛平,刘婷婷,等.100例老年重症急性胰腺炎临床研究[J].中西医结合学报,2007,5(3):268-271.

[7] 陈亮,陈冬雪,张佳林.老年重症急性胰腺炎早期肠内营养支持的临床意义[J].中国老年学杂志,2014,34(16):4509-4510.

[8] 梁少红,邓翠贞,谭锦志,等.老年重症急性胰腺炎的临床特点及影响预后因素的分析[J].中国医药导报,2007,4(13):159-160.

[9] 段霞,李娜,陈雪珊.肠内营养制剂的特点和应用选择[J].中国社区医师,2015,31(15):5,7.

[10] 李丽.序贯式喂养在重症颅脑损伤患者肠内营养中的应用[J].吉林医学,2015,36(15):3382-3383.

[11] 顾磊.胃癌患者术后应用序贯性早期肠内营养对胃肠功能及耐受性的影响[J].中国乡村医药,2016,23(23):13-14.

[12] 黄耿.血清学营养指标在住院病人营养评价与预后评价中的作用[D].广州：暨南大学,2010.

[13] 杨莉.全胃肠外营养和肠内营养对重症急性胰腺炎患者的预后影响[J].中国医药导报,2016,13(25):76-79.

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