小梁切除联合超声乳化术治疗原发性闭角型青光眼合并白内障效果分析

2017-09-23刘轶张晓光陈晓雯

中外医疗 2017年20期

刘轶++张晓光++陈晓雯

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.20.007

[摘要] 目的探討小梁切除联合超声乳化术治疗原发性闭角型青光眼合并白内障的临床疗效。方法研究对象选自在2013年1月—2017年1月阶段该科室收治的原发性闭角型青光眼合并白内障患者92例共106患眼，将入选的研究对象进行随机分组，分为两组进行对照研究，即观察组（46例患者共52患眼）和对照组（46例患者54患眼）。对照组患者行小梁切除术，观察组患者行小梁切除联合超声乳化术进行治疗。结果两组患者的术前眼压水平比较，经统计学分析差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者术后眼压，明显低于对照组，经统计学分析差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者的术前视力、中央前房深度、周边前房深度的比较，经统计学分析差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者术后视力明显优于对照组，中央前房深度明显大于对照组，周边前房宽度明显大于对照组，经统计学分析差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的角膜水肿、前房纤维素渗出等并发症发生率，与对照组患者比较，经统计学分析差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者的手术成功率为98.08%，明显高于对照组的87.04%，经统计学分析差异有统计学意义（χ2=13.673，P=0.018）。结论小梁切除联合超声乳化术治疗原发性闭角型青光眼合并白内障，能够显著降低患者术后眼压，提高患者术后视力，显著提高患者的手术治疗成功率，且不会增加患者的手术并发症，具有较高的临床应用价值。

[关键词] 原发性闭角型青光眼；白内障，小梁切除术；超声乳化术

[中图分类号] R779 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）07（b）-0007-04

Analysis of Effect of Trabeculectomy and Phacoemulsification in Treatment of Primary Angle Closure Glaucoma and Cataract

LIU Yi， ZHANG Xiao-guang， CHEN Xiao-wen

Department of Ophthalmology， Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Ningde， Fujian Province， 355000 China

[Abstract] Objective To study the clinical effect of trabeculectomy and phacoemulsification in treatment of primary angle closure glaucoma and cataract. Methods 92 cases（106 affected eyes） with primary angle closure glaucoma and cataract admitted and treated in our department from January 2013 to January 2017 were convenient selected and randomly divided into two groups with 46 cases （ 52 affected eyes） in each， the control group adopted the trabeculectomy， while the observation group were treated with trabeculectomy and phacoemulsification. Results The difference in the preoperative eye pressure level between the two groups was not obvious（P>0.05）， and the postoperative eye pressure in the observation group was obviously lower than that in the control group and the difference was obvious（P<0.05）， and the differences in the preoperative vision， central anterior chamber depth and surrounding anterior chamber depth between the two groups were not obvious， and the surrounding anterior chamber width was bigger than that in the control group， and the difference was obvious（P<0.05）， and the difference in the incidence rate of complications between the two groups was not obvious（P>0.05） and the success rate of operation in the observation group was obviously higher than that in the control group， and the difference was obvious with statistical significance，（98.08% vs 87.04%），（χ2=13.673，P=0.018）. Conclusion The trabeculectomy and phacoemulsification in treatment of primary angle closure glaucoma and cataract can obviously reduce the postoperative eye pressure of patients， improve the postoperative vision， obviously improve the treatment success rate without increasing the operative complications and it is of higher clinical application value.endprint

[Key words] Primary angle closure glaucoma； Cataract； Trabeculectomy； Phacoemulsification

原发性闭角型青光眼合并白内障是一种临床常见的眼科疾病，多发于老年人群体。原发性闭角型青光眼合并白内障是一种具有致盲性的眼部疾病[1]。据临床相关数据显示，大约20%左右的原发性闭角型青光眼患者同时合并有白内障，并且随着患者年龄的增加，这一合并发生率随之增高[2]。原发性闭角型青光眼合并白内障患者由于同时合并发生了两种眼部疾病，两病之间有相互影响相互促进发展的关连，均会致盲，因此加大了临床的治疗难度，目前临床对青光眼白内障大都采取手术治疗，有单纯小梁切除虹膜周切，后再考虑2期白内障手术，有仅行白内障手术治疗的，该研究应用小梁切除联合超声乳化术治疗方案对2013年1月—2017年1月期间该院收治的46例原发性闭角型青光眼合并白内障患者实施了治疗，取得了良好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象方便选取该院收治的原发性闭角型青光眼合并白内障患者92例共106患眼，入院诊断符合青光眼白内障诊断标准，入院前药物控制眼压不理想，平均眼压35 mmHg，其中原发性急性闭角型青光眼79例，慢性闭角型青光眼27例，所有患者均可见晶状体混浊。将入选的研究对象进行随机分组，分为两组进行对照研究，即观察组（46例患者共52患眼）和对照组（46例患者54患眼）。观察组46例患者，男23例，女23例，患者年龄57～86岁，平均年龄（65.9±2.7）岁，术前平均视力：（0.20±0.07），白内障核硬度（Emery分级标准）不超过4级，周边前房角黏连程度>180°的10只眼，≤180°的42只眼。对照组46例患者，男24例，女22例，患者年龄59～88岁，平均年龄（66.4±3.4）岁。术前平均视力：（0.22±0.06），白内障核硬度不超过4级，周边前房角黏连程度>180°的13只眼，≤180°的41只眼临床研究前，两组患者采用SPSS 13.0统计学软件在性别比，年龄，术前眼压，前房深度，周边前房角黏连程度等方面对两组研究对象的基本资料进行了分析，结果提示差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

观察组：手术前完善术前相关检查。根据患者入院时眼压情况采取不同降眼压措施，根据患者入院时眼压情况给予缩瞳剂、β受体阻滞剂等药物控制眼压，术前30 min予以20%甘露醇静脉快速滴注，将术前眼压控制在30 mmHg之内。手术过程：常规术前准备，球后2%利多卡因阻滞麻醉，眼表奥布卡因表麻，上直肌挂线固定。软化眼球。沿角膜缘十一点半钟至一点半钟方向剪开结膜，做以弯窿部为基底的结膜瓣，制作以角膜缘为基底的4 mm×4 mm大小的厚度为1/2巩膜厚度的矩形巩膜瓣，60周岁以下使用 0.25 mg/mL的丝裂霉素棉片巩膜瓣下置放5 min；生理盐水冲洗干净。在九点钟至十一点钟之间区域使用3.2 mm角膜穿刺刀做主切口，2点位角膜缘内1 mm内做辅助切口，向内注入粘弹剂，压平前囊膜并利用粘弹剂的软推压行360°房角粘连分离，环形撕囊，水分离，超声乳化晶体核，吸除残余晶体皮质，植入折叠式人工晶体，卡巴胆碱缩瞳。而后行1 mm×3 mm大小的小梁网切除，切除区域周边虹膜切除，间断缝合巩膜瓣，主切口水密关闭，辅助切口注水观察有无渗漏，缝合结膜瓣，术眼下方结膜下注射地塞米松2 mg。典必殊眼膏涂眼。单眼包扎。

对照组患者行小梁切除术：术前准备同前，沿角膜缘十一点半钟至一点半钟方向剪开结膜，做以弯窿部为基底的结膜瓣，制作以角膜缘为基底的4 mm×4 mm大小的厚度为1/2巩膜厚度的矩形巩膜瓣，分离到透明角膜内1 mm，60周岁以下使用 0.25 mg/mL的丝裂霉素C棉片巩膜瓣下置放5 min；生理盐水冲洗干净，2点位角膜缘内1 mm内做辅助切口，向内注入粘弹剂，利用粘弹剂的软推压行360°房角粘连分离，巩膜瓣下切开穿刺入前房，前房冲洗，吸除粘弹剂，切除巩膜瓣下小梁组织3 mm×1 mm，周边虹膜切除，对位缝合巩膜瓣，同时在巩膜瓣双侧做一条或两条可调整缝线，辅助切口注水觀察前房恢复和外滤过，对位缝合结膜。加压包眼。术后根据眼压情况择期拆除可调整缝线。

1.3 手术治疗成功标准

完全成功：术后最后随访时不用任何降压药物眼压≤21 mmHg；条件成功：术后眼压>21 mmHg，使用局部降压药物情况下术后眼压≤21 mmHg；手术失败：手术后应用降压药物（2种以上），眼压仍>21 mmHg，需再次进行手术治疗。

1.4 统计方法

该试验采取 SPSS 19.0统计学软件进行统计分析，其中计数资料用[n（%）]表示，用χ2检验；计量资料采取（x±s）表示，用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后眼压比较

两组患者的术前眼压水平比较，经统计学分析差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者术后眼压，明显低于对照组，经统计学分析差异有统计学意义（P<0.05）。数据如表1。

2.2 两组患者治疗前后视力和中央前房深度及房角黏连范围比较

两组患者的术前视力、中央前房深度、周边前房黏连范围的比较，经统计学分析差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者术后视力明显优于对照组，中央前房深度明显大于对照组，周边前房黏连范围缩小改善明显大于对照组，经统计学分析差异有统计学意义（P<0.05）。数据如表2。

2.3 两组患者并发症发生率比较

观察组患者的角膜水肿、前房纤维素性渗出等并发症发生率，与对照组患者比较，经统计学分析差异有统计学意义（P>0.05）。数据如表3。endprint

2.4 两组患者随访情况比较

随访1年，观察组患者手术完全成功率86.54%（45/52），条件成功率11.54%（6/52），失败率1.92%（1/52）；对照组患者手术完全成功率70.37%（38/54），条件成功率16.67%（9/54），失败率12.96%（7/54）。观察组患者的手术成功率为98.08%，明显高于对照组的87.04%，经统计学分析差异有统计学意义（χ2=13.673，P=0.018）。

3 讨论

青光眼的患者，其主要的特征就是病理性眼内压升高，当其眼内压升高到一定水平，超过了视神经耐受性时，就会引起患者视神经萎缩，视野缺损。并且不管患者的眼内压升高是持续性的，还是间断性的，均会引起患者视力下降问题，严重影响患者的视力健康。原发性闭角型青光眼为我国临床上最常见的青光眼类型，指的是青光眼患者周边虹膜堵塞小梁网或者与其产生粘连，最终导致眼内压升高的一类青光眼。而临床相关调查数据显示，原发性闭角型青光眼合并白内障发生的概率较高，特别是膨胀期白内障，由于晶体的结构变化，眼前部组织通道狭窄，容易出现虹膜周边粘连和瞳孔阻滞，房水引流不畅眼压升高。白内障也是一种致盲性眼部疾病，高发群体为老年人。原发性闭角型青光眼与白内障两种疾病伴随发生，不仅会加重对患者视力的危害，同时也给临床治疗带来难度。目前，临床对于原发性闭角型青光眼合并白内障的手术治疗有单纯小梁切除虹膜周切后再考虑2期白内障手术，有仅摘除白内障手术治疗。虽然单纯应用小梁切除术能够取得一定的临床疗效[3]。但是国内研究指出，单纯应用小梁切除术进行治疗，虽然可降低患者的术后眼压，但是却会加剧患者的白内障症状，导致视力下降[4]。如果对采取小梁切除术的患者行二次白内障手术治疗，则会面临手术切口重新选择、增加眼内组织损伤，增加患者痛苦和经济负担等问题，从而显著增加手术治疗难度[5]，而同时进行超乳加小梁手术从临床综合考虑来说不失为安全、有效的治疗原发性闭角型青光眼合并白内障手术治疗方案[6]。

原发性闭角型青光眼患者的结构特点比较特殊，患者晶体前移，前房较浅，手术难度较大、过程复杂[7]。因此，如何选择合理的原发性闭角型青光眼合并白内障手术治疗方案，是一项至关重要的工作[8]。黄玉琴等人[9]的研究中应用小梁切除术联合超声乳化术手术方案对原发性闭角型青光眼合并白内障患者实施治疗，患者术后视力达到了（0.70±0.12），效果显著。该次研究中在改善患者视力方面取得了与黄玉琴等人一致的结果。龙艳[10]在研究中对小梁切除术联合超声乳化术治疗原发性闭角型青光眼的优势进行了分析，认为小梁切除术联合超声乳化术治疗原发性闭角型青光眼之所以能够取得优秀的疗效，主要是由于该治疗方式具有切口小、损伤小，能够保持前房深度和眼压稳定，降低了术中暴发性脉络结膜出血几率等优势。白内障超声乳化吸除联合小梁切除术不但可以建立常规小梁切除造瘘形成的房水流出通道，同时还利用了白内障手术对周边房角的松解，通过房角的开放来降低眼内压，由于解除了晶状体的因素，术后可明显加深中央和周边前房深度，使瞳孔缘与晶状体接触平面后移，有利于解决瞳孔的阻滞状态。术中粘弹剂使用和眼内的灌注，形成对房角粘连的钝性分离作用，房角可不同程度的增宽或再开放，减少了小梁网的色素堆积等阻塞。改善了患者的房水流出动力学，利于滤过泡的形成，房水引流途径更加流畅[11]。该次研究中，采取小梁切除联合超声乳化术治疗的观察组患者，其术后眼压明显低于单纯采取小梁切除治疗的对照组患者差异有统计学意义（P<0.05），且观察组患者术后视力明显优于对照组差异有统计学意义（P<0.05）。这一结果表明，小梁切除联合超声乳化术治疗原发性闭角型青光眼合并白内障能够显著降低患者术后眼压，减少眼内压对视神经的损伤，提高患者术后视力。同时观察组患者术后中央前房深度明显大于对照组，周边前房粘连改善明显大于对照组差异有统计学意义（P<0.05），这充分地表明了小梁切除术联合白内障超声乳化术在原发性闭角型青光眼合并白内障的治疗中能够发挥有效降低患者眼压，加深患者前房、开放房角，改善患者视功能的治疗作用。

对于原发性闭角型青光眼合并白内障患者来说，患者具有前房较浅，晶状体核硬度相对较高等特征，这些因素均会给手术治疗带来不利影响，增加手术难度，同时也加大了患者术后角膜水肿、前房纤维素渗出等并发症的发生风险[12]。但是从该次研究结果来看，观察组患者的角膜水肿、前房纤维素渗出等并发症发生率，与对照组患者比较，经统计学分析差异无统计学意义（P>0.05）。这一结果表明，小梁切除联合超声乳化术治疗原发性闭角型青光眼合并白内障具有较高的临床治疗安全性，并不明显增加患者术后并发症发生的风险。随访期间，观察组患者的手术治疗成功率明显高于对照组差异有统计学意义（P<0.05），这一结果表明，小梁切除联合超声乳化术治疗方案可显著提高手术治疗成功率。

综上所述，小梁切除联合超声乳化术治疗原发性闭角型青光眼合并白内障，能够显著降低患者术后眼压，提高患者术后视力，显著提高患者的手术治疗成功率，且不会增加患者的手术并发症，具有较高的临床应用价值。

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[10] 龙艳.超声乳化、人工晶体植入于小梁切除三联治疗青光眼合并白内障临床效果[J].江苏医药，2013，39（14）：1700-1701.