妊娠期血小板减少症以及特发性血小板减少性紫癜对母儿结局影响的临床分析

严春华

妊娠期血小板减少症以及特发性血小板减少性紫癜对母儿结局影响的临床分析

严春华

目的 比较妊娠期血小板减少症（gestational thrombocytopenia，GT）和特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）对母儿结局的影响。方法 回顾性分析病因学诊断为GT和ITP妊娠合并血小板减少病例。根据孕期血小板计数分为：轻度（50～100）×109/L；中度（30～50）×109/L；重度（10～30）×109/L；极重度IV＜10×109/L。比较各组患者孕期并发症、新生儿结局。结果 共纳入患者108例，GT 80例，ITP 28例。并发妊娠期高血压病15例，妊娠期糖尿病9例，贫血19例，早产12例，产后出血21例，GT和ITP患者并发症对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。贫血、早产随血小板减少程度加重而升高（P＜0.05）。围产儿112例（4例双胎），活产儿112例。新生儿血小板减少共5例，5例孕母均为ITP，差异无统计学意义（P=0.06），但其发病率随血小板减少程度加重而具有增加趋势（P＜0.05）。结论GT和ITP患者，其妊娠期并发症之间并无明显差异。随着血小板减少程度加重，母体贫血、早产及新生儿血小板减少的患病风险均有增加。

妊娠并发症；妊娠期血小板减少症；特发性血小板减少性紫癜

血小板减少是妊娠期常见的并发症，其在妊娠期妇女发病率约为7%～10%[1-5]。而目前多数报道显示，非妊娠期女性发病率仅为妊娠期女性1/4～1/2[4，6]，也有研究显示孕产期妇女血小板数量较非妊娠期妇女下降约10%[5，7]，可能与孕产期血容量增加以及胎盘滋养层破坏[6]有关。临床中妊娠期血小板减少患者大多只有血小板计数降低，无明显临床症状，可能与孕产期中促凝血状态相关[8]。

妊娠期因血小板减少程度影响母儿结局的疾病主要是妊娠期血小板减少症（gestational thrombocytopenia，GT）即妊娠相关性血小板减少症（pregnancy associated thrombocytopenia，PAT）和特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP），其他疾病所致血小板减少主要与原发病相关。目前临床上对GT和ITP因缺乏特异性的检查，为排除性诊断，需产后随访而得以诊断。在临床中常将两者统一作为妊娠期血小板减少来处理。

本研究拟对本院近5年相关病例进行回顾性分析，探讨妊娠期GT和ITP对母儿结局的影响，同时分析不同程度血小板减少对母儿结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年1月—2014年12月本院收治进入围产期妊娠合并血小板减少病例。纳入标准：妊娠前无血小板减少史，无血液、免疫系统病史，以孕期首发血小板计数有2次或2次以上＜100×109/L，病因学诊断为GT、ITP。

1.2 诊断及治疗方案

1.2.1 检查和诊断方法 患者首次发现血小板减少后，完成或部分完成以下检查。包括全血细胞计数、肝肾功能、甲状腺功能、Coomb'S试验、血小板抗体、抗心磷脂抗体、狼疮相关检查等；部分血小板＜50×109/L患者接受骨髓穿刺及染色体检查。孕期并发症诊断标准参照《中华妇产科学》以及《妇产科学》[9-10]。终止妊娠前、产后1天、1周内及6周分别复查血常规，血小板计数未恢复正常者继续随访并于血液科或者免疫科就诊。新生儿检查血常规、Coomb'S试验。

1.2.2 分组和治疗指征、方法 分组依据国内外研究报道方法[6，11]，患者孕期血小板计数的最低程度（有2次或2次以上符合相应范围）分为4组，轻度Ⅰ组：（50～100）×109/L；中度Ⅱ组：（30～50）×109/L；重度Ⅲ组：（10～30）×109/L；极重度IV组：＜10×109/L。

患者无自发出血情况下，维持母体血小板计数＞20×109/L，血红蛋白＞70 g/L。血小板计数＜20×109/L或有出血倾向时，根据患者经济情况可仅用糖皮质激素治疗，剂量1 mg/（kg·d），或联合丙种球蛋自治疗，剂量：400 mg/（kg·d）；血小板＜10× 109/L或有出血倾向时输注血小板。根据患者产科情况及血小板水平选择分娩方式。新生儿血小板减少诊断标准为血小板计数＜100×109/L[12]。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0版统计学软件进行统计分析，计量资料以（）表示，采用t检验以及方差分析，计数资料采用χ2检验，趋势检验采用趋势χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

共纳入符合标准患者108例，其中GT患者80例，ITP患者28例。GT和ITP患者在年龄，产次差异无统计学意义（P＞0.05），剖宫产率为36.2% vs. 64.3%（P＜0.05）。血小板减少程度，GT患者Ⅰ～Ⅳ组分别为：71.3%、21.3%、6.2%和1.2%，ITP患者分别为：10.7%、25.0%、46.4%和17.9%（见表1）。Ⅰ～Ⅳ组病例数依次为60、24、18和6例。4组患者的年龄、分娩方式、初产妇及经产妇所占比例差异均无统计学意义（P＞0.05）（见表2）。

表1 病因学分组

2.2 母孕期以及产褥期并发症

母孕期并发症包括妊娠期高血压疾病（hypertensive disorder complicating pregnancy，HDP）（均为诊断血小板减少之后出现）15例（13.89%）、妊娠期糖尿病9例（8.33%）、贫血19例（17.59%）、早产12例（11.11%）。产褥期并发症为产后出血21例（19.44%），无产褥感染。无孕产妇死亡。

表2 血小板减少程度分组

GT和ITP患者中，孕期以及产褥期并发症对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。在Ⅰ～Ⅳ组中，HDP、妊娠期糖尿病、产后出血4组差异无统计学意义（P＞0.05），同时疾病发生与血小板减少程度无相关趋势（P＞0.05）。贫血、早产4组间差异有统计学意义（P＜0.05），且随血小板减少程度加重而具有增加趋势（P＜0.05）。

2.3 新生儿结局

围产儿总数112例（4例双胎），活产儿112例，无围产儿、新生儿死亡。新生儿体质量各组之间差异无统计学意义。血小板减少5例（4.46%），孕母均为ITP，孕母血小板Ⅱ、Ⅲ组各2例，IV 1例，差异无统计学意义（P=0.06），但随血小板减少程度加重患病率呈增加趋势（P＜0.05）。

3 讨论

GT和ITP为妊娠血小板减少首要的2个病因学诊断。目前多数研究认为，GT是妊娠生理性变化，具有自限性，对母儿无明显影响，通常无需治疗仅密切观察复。ITP可增加出血风险，并造成围产儿患同源免疫性血小板减少[13]，需密切观察同时予以适当干预。

本研究中ITP患者血小板减少程度较GT患者明显升高。但两组患者在一般资料对比，差异无统计学意义。GT和ITP患者在孕期发病最高为贫血，孕母伴发贫血时易进一步增加母体出血、感染等风险，同时影响胎儿、胎盘循环，因此在临床上应引起重视，应注意血红蛋白的监测及纠正。患者在孕期伴发HDP以及糖代谢紊乱，患病率均高于一般孕妇[14]。产褥期并发症主要为产后出血，二者差异无统计学意义。GT和ITP新生儿体质量无明显差异，但新生儿血小板减少5例其孕母均为ITP患者，其中中度1例，重度以及极重度各2例，中度患者仅密切观察未予以治疗，重度给予糖皮质激素联合丙球治疗，极重度患者输注血小板维持血小板计数并择期终止妊娠。相较同等血小板降低程度ITP孕母，新生儿血小板减少孕母的并发症、剖宫产率以及治疗方案上并无明显差异，显示新生儿血小板发生可能与治疗以及其他因素无相关影响，但本样本量不足尚需更进一步研究探讨。

目前，多数研究[6，15]认为血小板计数＞50×109/L患者，若无产科指针推荐经阴道分娩，但对于血小板计数＜50×109/L患者尚有争议。本研究中GT和ITP患者孕周以及早产率对比，差异无统计学意义。但在分娩方式中，GT患者阴道分娩率高于ITP患者，可能与ITP患者血小板降低严重相关。贫血、早产的患病率也随血小板降低程度有增加趋势，同时4组间差异有统计学意义。HDP、糖代谢紊乱以及产后出血与血小板减少程度无明确相关性。对围产儿而言，孕母血小板减少程度对出生体质量无明显影响，但新生儿血小板减少发病率随其程度加重而增加，这可能与ITP所造成血小板降低相关。

综上所述，GT和ITP患者妊娠期并发症无明显差异，随血小板减少程度加重，母体贫血、早产的患病风险均有增加；新生儿血小板减少与孕母ITP有关，但给予合理干预后并未降低患病率，尚需进一步探讨原因。在孕母伴有其他并发症时，临床监测与处理应更积极。给予合理干预以及密切观察，患者均能获得良好的预后。

[1] Onyangunga OA，Moodley J. Managing pregnancy with HIV，HELLP syndrome and low platelets[J]. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2012，26（1）：133-147.

[2] Parnas M，Sheiner E，Shoham-Vardi I，et al. Moderate to severe thrombocytopenia during pregnancy[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2006，128（1-2）：163-168.

[3] Davoren A，Bussel J，Curtis BR，et al. Prospective evaluation of a new platelet glycoprotein（GP）-specific assay（PakAuto）in the diagnosis of autoimmune thrombocytopenia （AITP）[J]. Am J Hematol，2005，78（3）：193-197.

[4] Jodkowska A，Martynowicz H，Kaczmarek-Wdowiak B，et al. Thrombocytopenia in pregnancy-pathogenesis and diagnostic approach[J]. Postepy Hig Med Dosw （Online），2015（69）：1215-1221.

[5] Boehlen F，Hohlfeld P，Extermann P，et al. Platelet count at term pregnancy：a reappraisal of the threshold[J]. Obstet Gynecol，2000，95（1）：29-33.

[6] Myers B. Diagnosis and management of maternal thrombocytopenia in pregnancy[J]. Br J Haematol，2012，158（1）：3-15.

[7] Jensen JD，Wiedmeier SE，Henry E，et al. Linking maternal platelet counts with neonatal platelet counts and outcomes using the data repositories of a multihospital health care system[J]. Am J Perinatol，2011，28（8）：597-604.

[8] Calderwood CJ，Greer IA. The role of factor V Leiden in maternal health and the outcome of pregnancy[J]. Curr Drug Targets，2005，6（5）：567-576.

[9] 曹泽毅. 中华妇产科学[M]. 2版. 北京：人民卫生出版社，2005：319-847.

[10] 谢幸，苟文丽. 妇产科学[M]. 8版. 北京：人民卫生出版社，2013：47-75，92-97，211-219，226-231.

[11] 陈哲，梁梅英，王建六. 妊娠期血小板减少程度对母儿结局的影响[J]. 中华围产医学杂志，2011，14（5）：267-272.

[12] 孙锟. 小儿内科学[M]. 5版. 北京：人民卫生出版社，2014：38-86.

[13] Stavrou E，Mccrae KR. Immune thrombocytopenia in pregnancy[J]. Hematol Oncol Clin North Am，2009，23（6）：1299-1316.

[14] Veneri D，Franchini M，Randon F，et al. Thrombocytopenias：a clinical point of view[J]. Blood Transfus，2009，7（2）：75-85.

[15] Adams TM，Allaf MB，Vintzileos AM. Maternal thrombocytopenia in pregnancy： diagnosis and management[J]. Clin Lab Med，2013，33（2）：327-341.

Clinical Analysis of the Effect of Pregnancy Thrombocytopenia and Idiopathic Thrombocytopenic Purpura on Maternal and Fetal Outcomes

YAN Chunhua Obstetrics and Gynecology Department, The First Aff i liatedHospital of Xiamen University, Xiamen Fujian 361002, China

Objective To compare the effect of gestational thrombocytopenia (GT) and idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) on maternal and fetal outcomes. Methods A retrospective analysis of the aetiology of GT and ITP pregnancies with thrombocytopenia was performed. According to the platelet count during pregnancy: mild (50～100) ×109/L; moderate (30～50) ×109/L; severe (10～30) ×109/L; extremely severe IV ＜ 10 ×109/L. Complications of pregnancy and neonatal outcomes were compared between the two groups. Results A total of 108 patients were enrolled, including 80 patients with GT and 28 patients with ITP. Complicating pregnancy induced hypertension in 15 cases, gestational diabetes mellitus in 9 cases, anemia in 19 cases, premature delivery in 12 cases, postpartum hemorrhage in 21 cases, there were no statistically significant differences in complications between GT and ITP patients (P ＞ 0.05). Anemia and premature birth increased with the degree of thrombocytopenia (P ＜ 0.05). There were 112 perinatal cases (4 twins) and 112 live births. Neonatal thrombocytopenia in 5 cases, 5 cases of pregnant women were ITP, the difference was not statistically signif i cant (P=0.06), however, the incidence of the disease increased with the decrease of platelet count (P ＜ 0.05). Conclusion There is no signif i cant difference in pregnancy complications between GT and ITP patients. With the severity of thrombocytopenia, maternal anemia, premature birth, and neonatal thrombocytopenia are at increased risk.

pregnancy complications; thrombocytopenia in pregnancy; idiopathic thrombocytopenic purpura

R714

A

1674-9316（2017）19-0044-04

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.19.021

厦门大学附属第一医院妇产科，福建 厦门 361002