大脑中动脉狭窄程度与脑梗塞类型的关系研究

吴保凡

菏泽市立医院神经内科，山东菏泽 274031

大脑中动脉狭窄程度与脑梗塞类型的关系研究

吴保凡

菏泽市立医院神经内科，山东菏泽 274031

目的 研究大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)动脉粥样硬化所致狭窄程度与脑梗塞类型的关系。方法 对2012年1月—2015年12月该院收治的324例大脑中动脉狭窄的急性脑梗塞患者进行分析，按照动脉分支支配区域的单发性梗死、分水岭梗塞及多发性梗塞，对照研究大脑中动脉主干的狭窄程度，以探讨脑梗塞病变模式与大脑中动脉狭窄程度的关系以及其发病机制。结果 分水岭梗塞及多发性梗塞大脑中动脉重度狭窄率（分别为33.3%和42.5%）高于单发性梗塞（11.7%），差异有统计学意义（P=0.004，P=0.001）。分水岭脑梗塞与多发性脑梗塞的大脑中动脉重度狭窄的比率没有明显的差别，差异无统计学意义（P=0.405）。穿支动脉梗死的患者大脑中动脉重度狭窄的比率与其他原因的单发性梗塞（PI+LTI）患者（分别为0.7%，46.5%）、多发性脑梗塞梗死患者（分别为0.7%，42.5%）、内分水岭梗塞患者（分别为0.7%和53.3%），差异有统计学意义（P＜0.01）。大脑中动脉重度狭窄的程度在不同脑梗塞模式之间差异有统计学意义（P=0.000）。结论 大脑中动脉狭窄致穿支动脉梗塞最常见，但是大脑中动脉的狭窄程度与穿支动脉梗塞的发生率没有正相关性；大脑中动脉重度狭窄易导致分水岭梗死，其中内分水岭梗死最为常见；大脑中动脉重度狭窄是导致大面积梗死重要原因之一。

大脑中动脉脑梗塞；动脉粥样硬化；脑梗互类型

我国每年新发卒中病例约有150～200万，严重威胁着国人的健康和生命。随着人口老龄化的进程，脑梗塞带来的危害还会进一步凸显。缺血性卒中占脑梗塞的70%～80%，而影响脑梗塞预后因素是梗塞灶的位置、范围、血管狭窄程度、侧支循环的建立和代偿能力等[1]。该研究旨在探索脑梗塞病变模式与大脑中动脉狭窄程度的关系以及其发病机制，为脑血管病的二级预防提供了理论基础，为减少漏诊、通过对2012年1月—2015年12月住院治疗的2 756例患者进行筛选，纳入研究范围的共计324例新发脑梗塞患者，分析研究其特点及其与大脑中动脉狭窄的关系，对于选择最佳治疗手段提供了依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院神经内科2012年1月—2015年12月住院的新发脑梗塞患者2 756例，符合下列条件：①发病在1周内，②新发脑梗塞；③具有动脉粥样硬化危险因素（如饮酒、吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等）。且排除：①狭窄率≥70%的严重狭窄。②其他位置来源的血栓，如心源性血栓、癌栓等。③其他原因的狭窄如动脉夹层、烟雾病、血管炎、血液系统疾病、高凝状态等。④已经进行了溶栓治疗后的脑梗塞患者。 共计324例大脑中动脉狭窄患者符合该项研究的需要。病例基本情况：324例大脑中动脉供血区脑梗塞患者中，男性190例，女性134例，年龄28～93岁，平均（66.21±11.28）岁。具体情况见下表1，各种不同的脑梗塞类型与各种不同的危险因素之间的分布，并无明显的不同，所有高危因素并不对应不同的的脑梗塞的类型，各危险因素，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 不同脑梗塞患者的危险因素

1.2 方法

1.2.1 头颈部磁共振 GE 1.5THDe超导磁共振扫描仪，断面T1加权像、T2加权像、液体shuai退反转恢复序列成像及头颈部MRA。图像后期血管程序成像应用三维图像分析，可以立体成像并能从各个角度旋转观察。

1.2.2 脑梗塞分区及判断方法 将大脑中动脉的供血区域按照惯例分为穿支动脉供血区、皮质血管供血区和分水岭区，磁共振扫描显示的梗塞病灶形态大小部位分布，做如下区分：A单发性梗塞：①直径＜2 cm小的穿支动脉供血区梗塞（SPAI，）；②直径≥2 cm的大的穿支动脉供血区梗塞（LPAI，）；③直径2～5 cm的梗塞，皮质分支动脉供血区梗塞（PI）；④直径≥5 cm的大面积梗塞（LTI，病灶）。B分水岭梗塞（CWI）：①内分水岭梗塞（IWI）大脑中动脉深穿支与皮质支的边缘带梗塞，位于主要侧脑室旁和基底节区。②外分水岭梗塞（EWI）：大脑中动脉皮质与大脑前动脉的边缘带梗塞的前分水岭梗死和发生于大脑后动脉皮质支和大脑中动脉的边缘带）。C多发性梗塞（MCI）：多发性梗死指的是一个以上的大脑中动脉供血分区发生的梗死，包括上述各种类型的脑梗塞的不同组合。

1.2.3 大脑中动脉狭窄程度的界定标准 ①管腔最狭窄处的狭窄率≤30%；②中度脑动脉狭窄：30%＜狭窄率＜70%；③重度脑动脉狭窄，狭窄率≥70%，见图1、图2、图3。

图1 MCA轻度狭窄：狭窄率≤30%

图2 大脑中动脉中度狭窄：30%＜狭窄率＜70%

图3 大脑中动脉重度狭窄：狭窄率≥70%

1.4 统计方法

采用SPSS 11.0统计学软件进行统计分析。组间比较采用Kruskal-Wallis H检验。计量资料采用均数±标准差（±s）表示。计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同种类梗塞的发生率

该研究小组按照严格按照标准，324例大脑中动脉主干狭窄或闭塞患者中，LPAI 35例 （10.80%），SPAI 102例（31.48%），PI 12例 （3.70%），IWI 15例 （4.63%）EWI 9例（2.78%），MCI 120例（37.04%），LTI 31例（9.57%）。其中在单发性梗塞中，穿支动脉梗塞137例（42.28%），其他单发性梗塞占43例（13.27%）。

2.2 单发性梗塞、分水岭梗塞与多发性梗塞大脑中动脉狭窄程度

324例大脑中动脉主干狭窄或闭塞患者中，多发性梗塞119例（37.04%），单发性梗塞181例（55.56%），分水岭梗塞24例（7.41%）。3组患者大脑中动脉重度狭窄率差异有统计学意义（χ2=39.853，P=0.000）。其中多发性梗塞大脑中动脉重度狭窄率高于单发性梗塞（χ2=37.527，P=0.000）；分水岭梗塞大脑中动脉重度狭窄率高于单发性梗塞 （χ2= 8.152，P=0.004）；分水岭梗塞和多发性梗塞大脑中动脉重度狭窄率差异无统计学意义（χ2=0.695，P=0.405），见表2。

表2 狭窄程度与对应的梗塞类型[n（%）]

2.3 不同梗塞模式大脑中动脉狭窄程度比较

穿支动脉梗塞（PAI）患者大脑中动脉重度狭窄率与其他单发性梗死（PI+LTI）患者（χ2=66.562，P=0.000）、多发性梗死患者（χ2=69.153，P=0.000）、IWI患者（χ2=67.159，P= 0.000）相比较，差异有统计学意义；PAI患者大脑中动脉重度狭窄率与EWI患者（P=0.938）相比较差异无统计学意义。

不同梗塞模式之间大脑中动脉重度狭窄率差异有统计学意义（χ2=96.509，P=0.000）。其中多发性梗梗死的大脑中动脉重度狭窄率明显高于SPAI（P=0.000）、LPAI（P= 0.000）、PI（P=0.021）、EWI（P=0.011）；LTI的大脑中动脉重度狭窄率明显高于SPAI（P=0.000）、LPAI（P=0.000）、PI（P= 0.002）、EWI（P=0.001）；IWI的大脑中动脉重度狭窄率明显高于SPAI（P=0.000）、LPAI（P=0.000）、PI（P=0.014）、EWI（P=0.009）。

多发性梗梗死的大脑中动脉重度狭窄率较IWI（P= 0.582）、LTI（P=0.071）差异无统计学意义；SPAI、LPAI、PI和EWI之间大脑中动脉重度狭窄率相比差异无统计学意义（P>0.05）；LTI与IWI的大脑中动脉重度狭窄率相比差异无统计学意义（P=0.607）。

表3 不同梗塞模式MCA狭窄程度比较[n（%）]

3 讨论

大脑中动脉主干狭窄致脑梗塞多为单发性梗塞，其中以穿支动脉供血区梗塞最为多见[2-3]。也有学者在研究中发现在大脑中动脉狭窄所致脑梗塞中，有许多患者仅表现为单个穿支动脉梗塞（36.5%）[6]。该研究结果与这些研究相似：大脑中动脉狭窄致致穿支动脉（PAI）梗塞率为42.28%，其中SPAI最为多见占比为31.48%；多发性梗塞次之，占比37.04%，其他单发性梗塞名列第 3，占 43例（13.27%）。该项研究穿支动脉梗塞相应的大脑中动脉狭窄程度以轻狭窄为主，占95.0%，重度狭窄只占0.7%。穿支动脉梗死与大脑中动脉的狭窄程度没有正性相关关系。病理研究显示脂质透明样变性常发生于直径＜200 μm的穿支动脉远端，引起的梗塞灶呈圆形或椭圆形[5]。国外的一些研究认为大脑中动脉主干狭窄后导致单发穿支动脉区梗塞，是由于大脑中动脉主干的粥样斑块或局部血栓阻塞穿支动脉开口所致[6]。冠以TCD栓子监测研究发现大脑中动脉狭窄部位栓子脱落与远端小血管区梗塞具有相当密切的关系[7]。PAI患者的大脑中动脉重度狭窄率明显低于多发性梗塞、其他单发性梗塞和 IWI患者（P＜0.01），说明PAI与上述其他3种类型梗塞存在不同的病理机制或者另有起因。该研究还发现脑梗塞模式与患者的性别、年龄和脑梗死其他危险因素构成差异无统计学意义（P＞0.05）。

大脑中动脉狭窄可以导致多种梗塞模式，大脑中动脉重度狭窄，更易导致内分水岭梗塞以及分水岭梗塞合并皮质区梗塞（PI）和/或穿支动脉梗塞（PAI）[7-8]。该研究发现，分水岭梗死和多发性梗梗死患者的大脑中动脉重度狭窄率明显高于单发性梗塞（P＜0.01），而分水岭梗死与多发性梗梗死相比较，大脑中动脉重度狭窄率无统计学意义（P=0.405）。进一步分析显示多发性梗梗死、IWI和LTI的大脑中动脉重度狭窄率也高于SPAI、PI、LPAI、EWI（P＜0.05），而多发性梗梗死IWI和LTI之间的大脑中动脉重度狭窄率差异无统计学意义（P＞0.05）。

随着大脑中动脉狭窄程度的增加，多发性梗梗死IWI和LTI的发生率升高说明大脑中动脉重度狭窄易导致分水岭梗死、多发性梗梗死和LTI，而对于分水岭梗死，大脑中动脉严重狭窄更易引起IWI。可能原因是由于分水岭区为动脉供血区的交界部位不易被各交通动脉开放以及侧枝循环形成所代偿，故更容易引起狭窄远端的低灌注，血栓一旦形成，清除能力极度弱从而造成梗塞的发生发展[7，9]。以往的研究发现大脑中动脉重度狭窄与IWI的梗塞关系密切认为内分水岭区系大脑中动脉皮质支与深穿支的边缘带，所以大脑中动脉闭塞或狭窄更易引起IWI[3，7-8]。在大脑中动脉狭窄形成以后，远端分支血管血流形成和代偿主要依靠同侧大脑前动脉和大脑后动脉来完成。狭窄远端分支血管内血流速度缓慢且为反向，所以更为容易造成多发性梗塞[10]。国内一些研究发现大脑中动脉重度狭窄较少引起大脑中动脉主干完全梗塞，应该与颅内外血管狭窄后侧支循环开放、新生小血管形成有关[8]。该次研究结果显示，在所有324例大脑中动脉粥样硬化性狭窄引起的脑梗塞中，大面积梗塞占31（9.57%），但是LTI的大脑中动脉重度狭窄率明显高于SPAI、LPAI、PI、EWI（P＜0.01），说明大脑中动脉重度狭窄率是导致LTI的最大危险，分析原因猜测是大脑中动脉狭窄发生速度快，侧支循环及新生血管代偿不能有效形成有关。故此可以推断：在大脑中动脉狭窄或闭塞发生后，良好的侧支循环形成，就不会出现大脑皮质和皮质下梗死灶。梗死一般会局限在深穿支动脉供血区，无有效侧支循环建立情况下才可能出现大脑半球的大面积梗死灶。

4 结论

该研究中对于血管的评价仅仅是采用磁共振血管成像技术，这本身对于血管狭窄程度的判读会产生一定的技术偏差，这是该项研究的局限性，但是该次的研究结果明确显示了不同类型的的脑梗塞模式具有不同的血管狭窄与闭塞类型。根据研究结果可以得出如下结论：①大脑中动脉狭窄致PAI最为多见，但是大脑中动脉重度狭窄程度与穿支动脉梗死并没有正性相关，该类梗塞的发生机制与狭窄部位栓子脱落或局部血栓阻塞穿支动脉开口以及深穿支动脉本身病变都有关系；②大脑中动脉重度狭窄易导致CWI和多发性梗梗死，其中在分水岭梗死中，大脑中动脉重度狭窄更易导致内穿支动脉供血区的梗死，考虑与大脑中动脉狭窄或闭塞引起远端区域血流障碍有关；③大脑中动脉重度狭窄是导致LTI最重要的原因，这与大脑中动脉狭窄迅速发生，周边的侧支循环代偿及新生血管不能有效形成有关。

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Research on Correlation between the Middle Cerebral Artery Stenosis Degree and Cerebral Infarction Type

WU Bao-fan
Department of Neurology,Heze Municiple Hospital,Heze,Shandong Province,274031 China

Objective To study the correlation between the middle cerebral artery stenosis degree and cerebral infarction type.Methods 324 cases of patients with middle cerebral artery stenosis degree and cerebral infarction type admitted and treated in our hospital from January 2012 to December 2015 were selected,and the correlation between the cerebral infarction lesion model and middle cerebral artery stenosis degree and pathogenesis were studied according to the single infarctional dementia,cerebral watershed infarction and multiple infarctional dementia in the artery branch.Results The severe stenosis of middle cerebral artery of cerebral watershed infarction and multiple infarctional dementia were higher than that of single infarctional dementia(33.3%vs 42.5%vs 11.7%),and the differences were statistically significant（P=0.004、P=0.001）,and there was no obvious difference in the severe stenosis between middle cerebral artery of cerebral watershed infarction and multiple infarctional dementia,and the difference was not statistically significant（P=0.405）,and the severe stenosis between middle cerebral artery ratio of patients with perforating artery infarct and patients withPI+LTI caused by the other causes was respectively（0.7%and 46.5%）,patients with multiple infarctional dementia (0.7%and 42.5%),and patients with cerebral watershed infarction (0.7%and 53.3%)(P＜0.01）,and the differences were obvious,and the difference in the severe stenosis between middle cerebral artery between different cerebral infarction models was obvious with statistical significance（P=0.000）.Conclusion Perforating artery infarction caused by the middle cerebral artery stenosis is the most common,but the middle cerebral artery stenosis degree has no positive correlation with the incidence rate of perforating artery infarction,and the cerebral watershed infarction is the most common,and the severe middle cerebral artery stenosis is one of the most important factors of massive cerebral infarction.

Middle cerebral artery cerebral infarction;Atherosclerosis；Types of carebral infarction

R743.1

A doi10.11966/j.issn.2095-994X.2017.03.02.05

2017-03-21；

2017-04-12

吴保凡（1971-），男，山东单县人，本科，副主任医师，主要从事神经免疫、神经电生理、神经再生和缺血性脑血管病方向的研究。