内分泌护理中存在的病例缺陷及对策

张于

【中图分类号】R389.1 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2017）09--02

1 内分泌科研究护理病例的意义

护理病历主要包括患者的体查记录单、医生开具的医嘱单、入院护理评估单、住院期间的护理记录单等。

护理病历是护理人员在对患者实施护理的过程中形成的书面文字、符号、图标等记录资料的总称。护理病例同时也是记录患者的病情变化及其治疗情况和所采取的护理措施、运用护理程序为患者解决实际病痛过程的具体体现。

护理记录是十分重要的法律性文书，是在发生医患纠纷、医疗事故时，不可缺少的重要的法律举证依据。故而医院、科室都要经常组织、强化护理人员对医疗事故处理条例，以及相关法律、法规的知识学习，让护理人员明确在实际工作中潜在的法律性问题，尤其意识到护理病例真实、准确记录的重要性。只有当护理人员充分认识到护理记录内容，都是重要的法律依据，才能够让每位护理人员都懂得在工作中，如何运用法律来保护患者权益，并且懂得进行自我保护。使每一份护理病例都能够满足举证倒置的需求，防范医疗纠纷的发生。

因此要不断完善护理记录、加强质量管理、重视护理人员相关法律知识的学习，提高护理病历书写质量，以促进内分泌科的护理质量逐步提升。

2 内分泌护理病例的质量缺陷

只有注意临床护理中每一个护理细节，才能消除可能出现的护理安全隐患，以确保护理病例的质量。通常内分泌科护理病例存在如下几类质量缺陷：字迹潦草、涂改、书写不规整；护理记录不完全、连续性差；缺乏真实性、存在代签名现象；○4漏签名、医护记录时间不统一等。分析造成护理病例质量缺陷的因素主要涉及以下几点：

2.1 对于护理病例的意义理解不够

传统观念中护理工作就只是认真执行医嘱，为患者提供必要的护理服务，而忽略了护理病例的书写质量。很多的护理人员法律意识淡漠，对护理病例的法律性质认识不足。

2.2 护理人员责任心差，缺乏慎独态度

由于对护理病例的传统认识，导致了护理病例出现不完整、不连续、错漏记等现象。其主要影响因素是护士人员对护理病例的书写概念不清、记录规范掌握不透。缺乏敬业精神，对护理病例的记录采取将就的态度，没有意识都护理病例的重要作用。

2.3 护理人员的专业素质和文化素养影响护理病例质量

由于部分护理人员的教育水平、人文及社会知识的积累程度不同，影响了整体的科室护理水平。同时对于护理病例的书写也受到一定的限制。

2.4 护理人员工作量大，工作性质繁琐，导致对于护理病例的忽视

内分泌科室的护理人员主要面对一些老年患者，无形中增加了护理内容。由于长期的繁琐工作，使得身心疲惫而致使其综合分析能力下降，这也是影响护理病例书写质量的一个因素。

3 对于护理病例中存在的质量缺陷的处理对策

3.1 加强护理人员的教育，增强其法律意识

随着人们自我保护意识及维权意识的不断提高，对医院以及医护人员的服务质量要求也随之越来越高。为了避免医疗纠纷的发生，我们必须强化内分泌科的护理安全，坚决杜绝护理病例质量缺陷。科室要组织护理人员多学习相关法律知识，多参加医院组织的法律讲座，不断的提高法律意识。定期组织学习《医疗事故处理条例》、《医疗事故管理条例》，使护理人员人人都能从法律的高度，来认识职业的责任、权利和义务。

只有加强了医护人员的法律意识，才能使其在日常工作中更加尊重患者的基本权益；懂得用法律手段来保护自身及医院的合法权益；才能够有效提高临床工作中，对于护理病历质量的掌控。

3.2 强化护理人员的专业知识学习，不断提高其综合技能

护理病历书写质量是否合格，不仅仅取决于护理人员的责任心，而且护理人员的专业技能水平更是关键。护理病历的内容记录是否达到客观真实、准确、全面、而又能够前后要连贯、突出重点，取决于护理人员的综合技能水平的高低；是否能够准确记录患者病情的发展过程，则取决于护理人员的专业技术水平及理论知识的扎实程度。

为了提高护理病例的质量，护理人员要严格贯彻学习科室的各项规章制度。定期由护理部组织病例抽查及专业技能考试，从中发现问题并及时予以纠正。护理人员只有积极参加各项业务知识的学习，不断提高自身的专业素养，才能够更好的提高其書写水平及语言组织能力。

3.3 强化护理病例的书写要求，加强护理病例的监察

为保证护理病例的质量，对于护理病历可以实行科室内层层把关、加强监察的制度。护理病例要由专管护士及值班护士衔接记录，交接班时要检查护理病例是否完善，保证不间断的连续记录；护士长或护理管理人员要每日抽查护理病历，随时发现护理病例的质量缺陷并及时纠正；对于出院病人的护理病历更要严把质量关，认真对其内容、书写质量、书写格式进行察看，合格后签名确认；○4护士长要对出院患者的护理病例逐一查看，确认无误后再签字，对护理病例存在的缺陷要及时反馈；○5对危重患者及疑难病症患者的护理病例记录，要求护士长要做到定期抽查；○6将护理病例质量和护理质量考核挂钩，已督促护理人员的责任心。

结语：

在医疗安全意识不断提升的前提下，内分泌科护理人员必须加强护理病例质量管理。在书写质量、语言组织能力以及书写标准上不断完善，加强规范化管理。多学习相关法律知识，知法、守法，不断增强法制意识。在保护自己的合法权益的同时，为患者提供更加安全、更加科学、有效的护理服务。

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