老年人髋部骨折术后再骨折分析

老年人髋部骨折术后再骨折分析

刘九龙巴根

巴根 教授

髋部骨折常发生于老年人群,由于老年人多合并有骨质疏松以及其他系统的慢性疾病,髋关节周围肌群退变,肌力下降,反应相对迟钝,不能有效地抵消髋部有害应力,因此发生髋部骨折的风险较高。自我国步入老龄化社会后,髋部骨折发生率也逐渐增高。随着我国经济的发展和医疗技术的进步,多数髋部骨折病人都能得到及时而有效的治疗。然而,由于人均寿命增加且老年人常合并骨质疏松等其他疾病,髋部骨折术后再骨折发生率较高,严重影响老年人生活质量。因此,预防老年人髋部骨折术后再骨折具有重要意义。

1 老年人群髋骨骨折术后再发髋部骨折的特点

1.1 再发髋部骨折的时间及预后 髋部骨折多发于老年人,且具有较高的死亡率和病残率。据国外相关文献记载,髋部骨折术后的第1、2、3年累积死亡率分别为29.17%、33.33%和36.67%,且骨折后的第1月死亡率最高[1]。随着人们对生活质量要求的提高、医疗器械的改进以及手术技术的进步,很多老年人髋部骨折得到了手术治疗。但随着人均寿命的提高和人口老龄化的加剧,老年人髋部骨折术后发生再骨折的概率也逐渐升高,髋部骨折术后对侧再发骨折的概率为4.4%～16.0%[2-4]。Scagliong等[2]研究发现二次髋部骨折病人中女性占83%,男性仅占17%,两次骨折的平均间隔时间为22月,55.7%的髋部对侧骨折病人的二次骨折发生在初次骨折后1年内,90.3%发生于5年内,二次髋部骨折病人中只有21.1%能恢复行走能力,这可能是由于这些病人身体状况好且没有发生并发症,然而68.4%的病人需要拄拐,10.5%的病人需卧床。Mitani等[5]研究发现,85.7%的髋部再骨折发生于初次骨折后的3年内,且与神经系统疾病和呼吸系统疾病有关。Ryg等[6]曾报道,二次髋部骨折在男、女性中死亡率都较高,男性第1年和第5年死亡率分别为27%和64%,女性则为21%和58%。所以在初次髋部骨折术后的前1～5年内应加强病人随访,使病人及家属提高警惕性,预防髋部二次骨折的发生。

1.2 初次及再发髋部骨折的类型 常见的髋部骨折主要包括股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折。Wu等[7]2009年曾报道,老年股骨颈骨折病人与股骨转子间骨折病人相比,具有年龄小,骨质疏松轻,骨密度相对较高等特点。据国内文献报道,初次股骨颈骨折后对侧髋部骨折发生率为2.3%,初次转子间骨折后对侧髋部骨折发生率为6.6%,即股骨颈骨折再发对侧髋部骨折率低于股骨粗隆间骨折[8]。二次髋部骨折类型相同的概率为80.8%,二次骨折平均间隔时间为5.6年[9]。

2 老年人群髋部骨折术后再发髋部骨折的影响因素

2.1 性别和年龄 同龄男性髋关节骨密度比女性高,女性开始丢失骨量的年龄更早,且丢失骨量的速度比男性快,>50岁的女性骨质疏松的发生率比男性高4倍,骨质减少的发生率比男性高2倍,与男性相比,她们可能提前5～10年发生骨折[10]。Ruan等[11]在分析骨质疏松相关性骨折病人发生二次骨折的危险因素时,发现初次骨折病人为225例,年龄为(67.7±8.5)岁，再发骨折病人为48例,年龄为(72.7±9.5)岁。其中初次骨折病人中,女性占70.2%。再发骨折病人中女性占77.1%。Ryg等[6]研究发现,二次髋部骨折总的发生率为3.9%,女性发生率为4.2%,男性发生率为3.1%,且在两性中髋部二次骨折的发生率都随着年龄的增大而增加。根据以上文献综合分析,性别和年龄是预测老年人髋部骨折术后再骨折的重要因素。

2.2 手术方式 髋部骨折的手术方式有很多种,主要包括经皮空心钉内固定术、髓内钉内固定术、动力髋螺钉内固定术以及人工髋关节置换术等。Souder等[12]研究发现初次骨折后行经皮空心钉内固定治疗术后二次髋部骨折的发生率约是行关节置换术的2倍。与切开内固定手术相比,双极人工股骨头置换术能减少髋部骨折病人的二次骨折率和死亡率[13],这可能和双极人工股骨头置换术后可以促进病人尽早进行户外活动以获得更多的维生素D有关。Stoffel等[14]在研究手术技术及内植物对髋关节假体周围骨折和股骨假体间骨折的影响时发现,切开内固定手术治疗髋部骨折术后的骨不连及二次骨折的发生率比最小侵入性手术低。切开内固定手术治疗和最小侵入性手术治疗对术后再发骨折的影响,可能和手术所需时间、术中所需输血量和术中对骨折周围软组织损伤程度以及术后卧床时间和功能锻炼时间早晚等有关。Lindvall等[15]对609例股骨粗隆间骨折病人进行研究,这些病人的治疗方式为短柄髓内钉或长柄髓内钉。研究发现,只有47%的病人髓内钉为远端锁定,但在16例二次骨折病人中,其中15例病人未进行远端锁定。因此,对于初次髋部骨折病人所采取的手术方式是预测老年人髋部骨折术后再骨折的危险因素,但是手术方式是可以人为控制和选择的,所以我们应该根据病人初次骨折时的具体情况,选择能减少再发髋部骨折的手术方式。

2.3 抗骨质疏松治疗 骨质疏松是由多种原因导致的骨质量和骨密度下降,骨微结构破坏,骨脆性增加,从而容易发生骨折的全身性骨病。随着年龄的增长,骨量的减少,人体骨质疏松发生率增加,尤其是女性在绝经以后更容易发生绝经后骨质疏松。Pogliacomi等[16]在研究老年人转子间骨折术后对侧再发骨折的危险因素时发现,神经系统疾病、呼吸系统疾病和缺乏抗骨质疏松治疗是促使髋部对侧再发骨折的危险因素。Brozek等[17]在2015年对奥地利31668名>50岁的髋部骨折病人进行研究并得出结果,有27.69%的病人服用抗骨质疏松药,服用的主要是二膦酸盐,病人服用二膦酸盐可以减少骨折后的死亡率,然而再骨折率总体是升高的,可能的解释是,服用二膦酸盐的病人骨质疏松更加严重且合并更多的其他疾病。对减少再骨折,充分治疗骨质疏松是非常重要的,骨科医生必须建立起诊断和治疗骨质疏松的流程。

2.4 合并的内科疾病 文献报道,老年痴呆和帕金森病均增加髋部二次骨折的风险[18]。帕金森病的发病率随着年龄的增加而增加,65～69岁人群的发病率为0.6%,85～89岁人群的发病率为3.5%,帕金森病增加了老年人跌倒的风险,跌倒是除了骨质量以外骨折发生的主要因素,25%的>65岁女性每年至少跌倒1次,5%的跌倒者会发生骨折。另外,帕金森病病人户外活动有限,导致维生素D缺乏,所以更容易发生骨质疏松[19]。合并帕金森病、老年痴呆、脑梗塞等神经系统疾病,主要影响病人的行走及平衡功能,所以病人更容易摔倒,更容易发生髋部二次骨折。同时另有文献也表明神经系统和呼吸系统疾病与髋部二次骨折的发生有关[5,16]。合并有呼吸系统疾病的病人因自身供氧能力差,卧床时间相对较长,身体活动量少,下肢肌力下降及骨质疏松加重,长时间缺氧也会出现昏厥甚至跌倒导致髋部再骨折的发生。所以应该加强合并有内科疾病病人的术后功能锻炼和生活指导,降低该类病人髋部二次骨折的发生率。

2.5 术后功能锻炼 除了手术治疗和抗骨质疏松治疗之外,老年髋部骨折术后病人及时有效的功能锻炼非常重要。早期在床上进行下肢和髋部临近关节的功能锻炼,能预防髋部周围、膝关节及足踝僵硬,预防髋部肌肉萎缩,同时可以减少骨量的丢失,提高老年病人机体的协调性,降低跌倒的可能性。经历了髋部骨折的病人的肌肉质量显著降低,通过早期康复训练,如步行训练和下肢肌肉的延伸训练,可以避免对侧髋关节骨折的发生[20-21]。国内的学者也发现,初次髋部骨折术后早期进行功能锻炼,能明显减少对侧髋部再发骨折的风险[22-23]。

综上所述,老年病人髋部骨折术后容易发生对侧髋部的再骨折。术后再骨折的危险因素主要是高龄、女性、抗骨质疏松治疗与否、合并内科疾病以及术后是否进行了功能锻炼。对于老年髋部骨折病人,特别是高龄病人,我们应该根据病人的综合情况选择合适的手术方式,术后在积极抗骨质疏松治疗的同时,让病人认识到骨质疏松的危害及抗骨质疏松治疗的必要性,劝导病人积极主动接受治疗,术后尽早进行功能锻炼,增强病人防范意识和髋部肌肉能力。对于合并引起行走障碍的内科疾病的病人,需要加强术后护理及生活指导,从而降低髋部二次骨折发生率和死亡率,改善病人预后,提高老年髋部骨折病人术后的生活质量。

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