辨析基药未来

文/陈国强

辨析基药未来

文/陈国强

根据多年来实施情况来看，基本药物制度或应与时俱进。

继烟台市取消药品目录中部分国家基本药物使用限制后，自7月1日起，广东省全面放开了限制，不再对各级医疗机构配备使用国家基本药物（含省增补基本药物）的品规数量和金额比例作具体要求。

此后，广东省各级医疗机构可综合临床需求、药物疗效和价格，从新版的广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录中自行配备使用，并实行零差率销售（中药饮片除外）。

笔者认为，这必将对其他省份产生巨大影响。可以预见，接下来必然有更多省份会出台针对基药使用放开的有关政策。

同样，建立国家基本药物制度，被寄予了很高的期望。如优化医药资源配置，保障群众基本用药所需；克服医药资源浪费与短缺现象，促进社会健康公平；整顿治理药品生产供应保障体系，促进医药市场健康发展；引导规范医疗服务行为，保障群众用药安全，降低患者医药费用等，从而推动卫生事业发展，使人人享有基本健康保障。

良好的初衷

“基本药物”，顾名思义是最重要、最基本、不可缺少、满足人民所必需的药品。

1977年，世界卫生组织（WHO）正式提出基本药物的概念，推出了第1版《WHO基本药物目录》。此后，基本药物政策作为国家药物政策的重要组成部分，在全球范围内广泛推广。目前，全球约有160个国家和地区制定了基本药物目录。

基本药物政策对于保障公众药品可获得性、促进合理用药的作用在世界范围内已得到了验证，特别是在发展中国家。在我国，基本药物是指适应基本医疗卫生需求、剂型适宜、价格合理、能够保障供应、公众可公平获得的药品。

实施中的坎坷

基本药物的价格和品种是影响患者用药的两个主要因素，价格反映的是基本药物的可负担性，品种反映的是基本药物的可及性。

国家基本药物制度的实施对规范用药、改变以药养医、减轻患者药费负担等问题起到了一定的作用，但也出现了一些新情况、新问题。如基本药物制度医患认同程度不高；乡村医生收入降低而失去了工作积极性。

同时，基本药物品种不全，不能满足基层医疗机构门诊患者需求。原因有二：其一，数量少而不能满足需求，如原医保目录范围内的药品近两千种，但基本药物制度实施后，只能配取数百种基本药物，导致原来常用的药品在社区买不到了，只能被迫去药店买或者干脆去大医院就医；其二，因医生和居民的用药习惯还没和基本药物相适应而导致的相对数量不足。

此外，基本药物的集中招标采购不够规范，没能有效合理地解决药品价格虚高问题，甚至一些地区产生了药品断供、缺货等一系列新的问题。部分基本药物的价格不降反升或质量下降。上述情况均影响到基本药物制度的实施效果和群众的受益程度。

同样，在当前的医疗环境下，分级诊疗势在必行。基本药物制度与这一医改措施的步调也难以同步。

当前，我国分级诊疗、双向转诊制度存在的问题主要有基层医疗机构缺乏对居民的吸引力，首诊制难以建立；双向转诊运行不畅，上转容易下转难。而实施基本药物制度后一定程度上加深了分级诊疗、双向转诊制度现有的矛盾。

按照一般的经济学原理，实施基本药物的医疗机构由于药费下降导致需求增加，将吸引更多的患者就医，有利于患者从二三级医院向基层医疗机构转移，进而缓解“看病难”问题。

但现实是，由于基本药物目录对药品的限制，部分患者无法得到有效治疗而流向二三级医院；部分医生由于收入降低而失去了工作积极性，甚至出现将门诊患者转至上级医院的现象。具体情况如下。

一是基层医疗机构难以满足部分居民的用药习惯，从而导致了门诊患者的流失。一些居民常用的、疗效好的、常见的药品未能进入目录（特别是慢性病用药），如果患者想要开这些药，就只能到药店购买或者转诊到大医院。以慢性病中最常见的高血压和糖尿病为例，目录中所包含的治疗这两种病的药物就难以满足广大患者的用药需求。

二是国家基本药物目录限制了基层医疗机构临床医疗功能的发挥，一些基层医疗机构的专科特色门诊科室由于目录的限制而被迫停诊。表现最明显的科室是儿科，原因在于我国的基本药物目录缺少儿童的抗肿瘤药、血液制品、消毒剂、腹膜透析液和新生儿用药，药物剂型缺少适合儿童的混悬液、糖浆剂、滴剂、颗粒剂、刻痕片剂等。

三是大医院药品种类繁多，基层医疗机构受基本药物目录的限制，难以满足上一级医院转诊患者的治疗需求，从而阻碍了基层医疗机构与二三级医院之间的双向转诊。

在基本药物实施后，这些原因又可能导致基层医疗机构门诊量明显下降。

广州的探索预示着什么

值得注意的是，广东卫生计生委发布《通知》并非取消基本药物制度，而是进一步明确基本药物制度有关考核指标”“将基本药物优先纳入基层医疗卫生机构医保门诊统筹范围”“探索从基本药物目录中遴选治疗重性精神病等重大慢性非传染性疾病的首选药物和适宜剂型，供患者自愿选择，免费使用”。同样，广州的探索并不意味着医保目录就要替代基药目录。

笔者认为，基药目录作为世界卫生组织推荐并使用的保证基层用药的通用目录，基药最初的主体作用、主题构想、主体保障作用仍在发挥。《国家基本药物》与基本医疗保险药品目录，两者的作用、制定依据、应用范围、执行效力均不同。在笔者看来，完全取缔基本药物制度是不科学和不现实的。未来，政府只会对基药目录进行不断的改进与完善。

相反，广东此次取消基药用药限制有利于各地加快建立健全医联体要求，是对国家基本药物政策执行中出现的问题实施纠偏。

如，“不再对各级医疗机构配备使用国家基本药物（含省增补基本药物）的品规数量和金额比例作具体要求”，而是提到“各级医疗机构可综合临床需求、药物疗效和价格，从新版的广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录中自行配备使用，并实行零差率销售（中药饮片除外）”。

而《通知》中明确指出：“基本药物的集中采购方式和报销政策不变”“将涉及基本药物配备使用比例的强制性考核指标调整为鼓励性内处方流动、药品共享以及各地不同层级医疗机构对慢性非传染性疾病的药品衔接工作，保障偏远地区药品供应，对促进双向转诊、分级诊疗有重要意义。

通过广东取消了基本药物使用限制的探索，笔者认为，国家对于基本药物政策执行中出现的问题非常清楚，并决定实施纠偏。同时，国家不再以中央或部委进行一刀切式强制执行，而是将决策权下放给地方，以地方医保的兜底水平确定各省份基药使用限制的标准，更切合实际。

作者为江阴市人民医院副院长

编辑/本刊记者 张晓利