医保支付步入精细化时代

文/本刊记者 刘文生

医保支付步入精细化时代

文/本刊记者 刘文生

医保支付改革正以“润物细无声”的方式改变着行业业态。

“医保办主任真的非常难干。院长一定要深切体会到医保办主任的不容易，控费管理是非常艰难的。”江苏省人民医院医保办主任丁海霞并不是真的抱怨工作难做，而是想提醒医院管理者是时候关注医保政策变化对医院的影响了。

江苏省人民医院的一个医联体医院去年医保总盘子3000万元，到年底被扣了902万元，院长说医院没法开下去了。丁海霞了解到，该院医保办主任和分管院长对政策一无所知。她给的建议是，要有政策的概念，全面了解、学习政策，然后做好应对。

国办6月底印发的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号，以下简称“55号文”）并没有引起行业太多讨论。在有些行业人士看来，这份具体由人社部医保司起草的文件“太专业”，院长大概“看不懂”。

记者询问的数名医院院长均对文件不了解，至多只是听说，或看到媒体报道。“医保怎么支付，医院没有话语权，只是被动执行。”一位院长道出了其不关心政策的原因。但在医保办主任和行业观察者眼中，55号文异常重要，透露的信号非常值得关注。

医保支付新动向

55号文提出了医保支付改革的主要内容，包括实行多元复合式医保支付方式、重点推行按病种付费、开展按疾病诊断相关分组付费试点、完善按人头按床日付费和强化医保对医疗行为的监管。乍看之下，55号文并无太大亮点，所述举措在之前各类文件中都有体现，且各地多有实践。

但在潍坊医学院医疗保障系主任刘同芗看来，55号文的积极意义非常明显。“多元复合式医保方式和预算管理与点数法的结合等提法都是亮点。再譬如DRGs的试点，显然是在按病种付费基础上的深化改革。”刘同芗说，通过多年试点，按病种付费在一定层次的医疗机构是可以推开的，但范围与种类不一定一刀切。

探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制是医保支付改革的新动向。上海市徐汇区中心医院院长朱福向《中国医院院长》分析，实行区域总额控制后，区域内服务患者多、质量高、费用控制得好的医院就可以拿到更多医保指标，而不是靠医保经办机构强制分配得到。

“有些医院指标用不完，不愿拿出来，就会有过度医疗。有些医院不够用，年底会推诿患者。区域控制是一种更宏观的调控模式，从理论上来讲有利于医保资金的合理使用。”朱福表示，这种方式也可能存在问题，比如大型医疗机构有更多的患者资源，可能会拿到比现在更多的医保资金，这对小医院发展极为不利。

刘同芗也指出，区域医保总额应该是立足于基层的，是一种医保资源下沉的选择。区域医保总额代替医疗机构总额，有其激励作用，如首诊制、双向转诊、家庭医生制等，这对于较高级别的医疗机构有分流作用，有利于减轻三甲医疗机构的压力。“希望医疗机构能够认识到这一点。”

点数法是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。对于点数法，刘同芗也持乐观态度。她表示，点数法是医保支付方式改革中精算化、技术化管理的一个趋势，目前，医保经办和医疗机构粗放管理成为点数法落地的最大障碍。点数法需要建立在大数据和客观统计数据的基础之上，需要政府统筹，任何一方都难以单独实施，依托商业健康保险的精算也是可以借鉴的。

当然，变化并不是完全颠覆式的。中国社科院经济研究所副所长朱恒鹏告诉《中国医院院长》，对医保部门来说，当前最有效的医保支付方式就是总额控制，是一定会坚持的。

同样，台湾在引入点数法和DRG支付时，也保留总额控制。甚至，台湾引入利益相关方谈判，把总额控制细分为地区总额、医院总额、牙科服务总额、普通医疗服务总额等细化类别，将医保预算管理细化。

事实上，作为系统工程，医保支付方式改革同样在改变医疗服务体系。

精细化管理来临

医保支付由“粗放式费用控制”向“精细化费用管理”发展

将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制，这是55号文释放出的最新信号。刘同芗注意到了这一点，她告诉《中国医院院长》，这说明伴随着医保制度的深化改革与完善，质量作为维持制度可持续的基础，必然要受到重视。多元复合式医保支付本身就是一种细致化、技术化的改革趋势，传统的粗放管理已经不适应制度的可持续健康发展要求，也不适应医患保三方利益均衡的运行机制要求。

丁海霞也明显地感觉到，医保支付方式改革已经由原来的粗放式向精细化逐步转变。促使这种转变发生的一方面是医保方的主动出击，另一方面是医院自身必然的选择——随着公立医院生存环境的巨变，通过医保支付方式改革提高医院运营效率已不再是纸上谈兵。

丁海霞向《中国医院院长》介绍，药品零差率后，江苏省人民医院每年减少收入一个多亿，在补偿并没有完全到位的情况下，医院运营压力非常大。医院新建成一栋22万平方米的大楼，今年正在逐步往里搬迁，要购买各种仪器和设施等，医院经济收入减少了，支出增多了，就像家庭过日子一样，要精打细算，要有效率意识和经济意识。

她举例说，南京市在推行医院智能监控时，市医保中心非常担心，怕推不下去，没想到推行非常顺利，所有医院的医保办主任都举双手欢迎。因为以前都是闭着眼睛做医保管理，很多的数据收集、审核都没办法完成，现在所有数据全部进系统。有了数据，就有了手段和抓手，对违规和不合理行为可以做到实时监管。现在医保部门把所有数据，包括医务、门诊、感控、医保、百元耗占比等全部展示给大家，这个月指标超了，科主任会主动想该怎么管理。

也就是说，医院医保部门不仅仅承担监管不合理医疗行为的功能，还对医院内部成本核算和成本管理提出要求，以提升医疗服务效率和质量，降低医疗费用。“DGRs最重要的功能是用于医院医疗质量的管理，我们医院现在正在做，一家医院做，对内部管理作用比较大。未来如果人社牵头做，可以根据医院的权重和CMI值分配医保基金，那就可以说真正地做到费用管理了。”丁海霞说。

相比较DGRs，按病种付费是目前更有可能落地的方式。刘同芗认为，按病种付费试点多年，依然不温不火，医疗机构对此并不积极，主要是临床路径与规范化管理的成本投入较大。好的医疗机构人满为患，不缺少患者，对于按病种付费方式没有积极投入的动力。但随着改革力度的加大和医院控费压力增大，按病种付费将考验医院精细化管理能力。而如果按病种付费的病种分类与支付标准依然是简约的，对医疗机构的激励机制不足，那就需要通过DRGs来完善。