独立影像：在布局与游移之间

2017-09-20吴佳男

中国医院院长 2017年16期

关键词：医学影像公立医院中心

文/本刊记者吴佳男

独立影像：在布局与游移之间

文/本刊记者吴佳男

是“蓝海”还是“火山口”，皆由“闯入者”自行判断，甘苦自知。

年初至今，北京中医药大学东直门医院的放射科主任陈正光一直在思考一个课题：如何对接社会资本，以实现“关系密切”的北京几家公立医院影像科的“强强联合”和“优势互补”？

医信国际执行总裁张泽涛的早晨从中午开始：每天吃过午饭，他会去宣武医院、天坛医院等医院的影像科，与科室人员交流最新科研成果在中国的临床转化效果；晚上，则与美国和欧洲的同事沟通阶段成果，分析对策。

一脉阳光高级副总裁兼首席医疗官宁可每天早上都会被手机铃声或公众号动态叫醒：打开集团微信号，查看目前已运营和在建影像中心的动态后，他调配各方资源，力图做到迅速解决一些最棘手的问题。

常常，“窥一斑可现全貌”。

目前，致力于第三方影像中心的各方人士尽管都有困惑，但都在身体力行。

政策引导：资本进行初始布局

在与《中国医院院长》杂志记者交谈过程中，宁可手中始终捏着一份“政策摘要（POLICY BRIEF)”。无论面对地方政府、医院，乃至媒体记者，甚至同行，这份“摘要”中的内容都是第一话题。

这份“摘要”中列出的第一条政策为2013年国务院印发的《关于促进健康服务业发展的若干意见》。其中明确指出，“大力发展第三方服务，引导发展专业的医学检验中心和影像中心”。

正是基于对此政策的考量，一脉阳光创始团队于2014年年初成立。“市场需求早已存在，政策有了引导，我们看到了光亮。”

其实早在这份政策出来前，基于辅助公立医院影像科建设的第三方医学影像中心思路已有人提及并实践。

2007年，尚未加入“医信国际”之前，张泽涛和北京影像界的一些专家及领导拿着一份提案，找到原卫生部相关部门，呼吁第三方医学影像中心相关政策尽早出台。

但由于当时大环境尚未形成，“呼吁”结果显而易见。

时至2015年，“大环境”已发生巨大变化。

对一脉阳光创始人王世和、宁可等人来说，最大的“变化”是政策对投身医疗领域的社会资本的种种限制在一步步放开。

2015年5月6日，国务院办公厅印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，以及同年5月8日印发的《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》中，均明确表示，鼓励同级医疗机构影像检查结果互认，可探索整合和利用现有资源，设置社会资本参与的专门的医学影像机构，以促进医疗机构间大型医疗设备共享使用，以及推进县级医院建立检验、诊断、医学影像中心，以降低医疗成本，推进县域检查结果互认。

2016年7月20日，国家卫生计生委印发的《医学影像诊断中心基本标准和管理规范（试行）的通知》中再次提出，“鼓励医学影像诊断中心形成连锁化、集团化、标准化管理模式与服务模式，对相关机构的申请主体，可以优先审批”。

当市场诉求遇上政策支持，社会资本的热情被最大程度激发了出来。

阿里健康、平安创投等资本先后进场，万东医疗、翼展科技、明峰影像、一脉阳光等资本也在继续加大布局。

模式各异：定位高端或对接基层需求

机遇出现，但“一百个人心中有一百个哈姆雷特”也是事实。

对政策理解不同，资本体量不同，目标定位不同，决定了涉入第三方独立影像中心这条“河流”各方运作模式的不同。

2016年3月28日，阿里健康以2.25亿元人民币增资华润万东旗下的万里云医疗信息科技（北京）有限公司（以下简称“万里云”）。合作双方表示，结合阿里健康在互联网医疗领域的优势，与万里云在中国医学影像行业多年的积累有机结合，开拓第三方影像中心业务，在病患、基层医院、影像中心、影像专家、设备厂商等之间形成高效专业的连接，提供创新型影像价值，构建医学影像大平台。

万里云CEO黄家祥告诉《中国医院院长》，虽然多年来主业务基于影像云，但万里云的第三方影像中心创建其实早于“友商”，目前已分布于郑州、武汉等地。“影像云不能一直在上面飘着，必须和线下合作，这是趋势。”他强调，该公司目前的新操作模式仍在探索之中，“只待政策与市场完美对接，之后千军万马齐动。”

他介绍，万里云当下的“第三方影像中心”主要思路是为大医院提供影像服务分流，患者可以通过阿里健康APP发起个人的远程影像请求，请入驻中心的“专家工作室”或者多点执业的医生提供影像二次诊疗咨询意见。

2016年，平安租赁专门在旗下全资成立了平安好医投资管理有限公司，通过“平安健康（检测）中心”品牌落地第三方独立影像中心战略。平安租赁健康卫生事业部原总经理曾群芳此前曾表示，“平安”此举基于国家主张的“共享经济”思路，思考的是在可共享范围内，以“更经济”的角度寻找到新模式。

2016年，平安租赁获得四张预批复牌照，这在国内跨省份获取牌照方面首开先河。

“平安健康（检测）中心”具体规划是在五年内，在全国所有省会城市和其他核心城市投入百亿元，建立100个独立影像中心。至2017年年中，已有武汉、南昌等城市的5个中心开建，预计完成需要一至两年时间。而目前，该集团的法则为整合影像学和核医学相关专家资源，进行线上远程会诊、阅片托管等“轻”模式。

值得一提的是，平安租赁并没有走“医院”这条路。曾群芳曾经的解释很简单：医院运营还是过于复杂。

相对于“高调”的阿里和平安，上海全景医学影像诊断中心显得低调许多。

业界公认，目前，现有的走“重资产”投入模式建设独立影像中心的企业中，唯有这一家获得了赢利。

万里云当下已布局第三方影像中心，只待政策跟进。

这家影像中心赢利模式在于吸引高端患者。该中心创办之初就配备了从西门子引进的PET/MR(研究型)、Flash双源CT、PET/CT等高端医学影像设备，诊断综合水平“可与欧美日顶尖专业健检机构相比肩”。

记者试图联系“全景”，但“全景”方面表示目前的“战略”正在调整中，暂不接受采访。

“因为不与任何人联合，所有设备和人员都是自己的，那赚的钱也是自己的，不用对谁负责，甚至也不需要代理商。”张泽涛如是分析“全景”。

在“全景”官网上可以看到，除了上海“本部”，其在杭州的影像中心已开业，武汉、广州、重庆的影像中心也正在建设中。

“有一些资本想复制全景的模式，但唯一的问题是资产太重，很难承受。”张泽涛进一步解释。

始于西安，以“高端科技引领者”身份切入医疗影像设备及信息化的西安翼展科技在2017年的目标是建设10～15家第三方医学影像中心。

翼展科技CMO高云龙告诉《中国医院院长》，自2013年推出云诊断平台翼展云影”，到2014年与GE医疗共同发布iDR，再到2015年翼展科技中国影像医生集团成立，该公司完成了从设备到软硬件解决方案，再到形成云平台诊断的完整生态闭环。

拥有这一优势的同时，“受益”于国家政策鼓励，翼展科技力图将医学影像服务链延伸至第三方医学影像诊断中心。

“如果没有第三方医学影像诊断中心，那翼展就缺少了一个重要的环节。”翼展科技创始人兼CTO边海锋此前也曾表示。

相对于以上公司的自带“凌厉气质”，一脉阳光医学影像集团创始团队结合自身“条件”与优势，走了另一条路径。

一脉阳光在江西新余建立的影像医联体结构示意图。

宁可告诉记者，一脉阳光主创团队均为“草根出身”，综合分析后制定的战略更为“接地气”。

经过2013年政策放开后的兴奋和冲动，该集团目前找到了明确定位：医院和医生。

“都说see a doctor，从这个角度来说,第三方影像中心的合作对象就是医院和医生。”宁可告诉记者，“一脉阳光”的模式说起来很容易理解：以“市-县-乡”医院及社区卫生服务中心为服务对象，进行影像学科建设。在科室诊断能力获得提升后，将会促进、引领临床能力提升，医院效益整体上也将得到提升，一脉阳光集团再从中获得投资的回报。

宁可强调，这种模式符合国家医改思路，是从底层辅助分级诊疗和医联体的落实。最重要的是，能拉动基层医院医务人员工作积极性，提升患者满意度，最终助力地方“小病不出乡，大病不出县”。

统计数据表明，政策推动下，2015年，民营医院在数量上首超公立医院，作为公众医疗的“有力补充”，至少在规模上取得了阶段性胜利。

正基于此种考量，多年来以设备研发为主，曾研发出具有完全自主知识产权的16层螺旋CT的明峰医疗将目光投向了民营医院。该集团目前正在建设服务于该类医院的第三方医学影像中心。

明峰医疗独立影像事业部的负责人之一龚登乔告诉《中国医院院长》，目前正在建的影像中心中，其中一家与广东省佛山市的某影像医生集团联办；另外两家中的一家，合作对象则为安徽省蚌埠市的某影像投放企业。

龚登乔介绍，在更多影像中心的创建过程中，目前遇到一些困难。“主要是环评方面，相关部门在慎重考虑。”

无独有偶。中国医药协会医疗器械分会会长陈红彦告诉记者，北京市东四环的海渔广场内，优联医院、圣马克医院等五家民营医院走的是共用同一个医学检验和影像中心的模式。“在民营医院间，这种模式相当于共享。”

宁可透露，目前行业内，还有一种采用“老鼠偷米”模式运营的第三方医学影像中心。

“不过，这种模式注定不会长久，因为目的不纯，通过各种方式从大医院挖患者，政府不会鼓励，大医院也会严控。”

采访期间，恰巧记者微信朋友圈中有人发布了一条消息：在北京某大医院门诊楼前，有人像发小广告一样塞给来往患者一张名片，上面写有“北京×康医院”名头，下面小字标注“清华大学××盟医学影像中心”字样。

最令人震惊的是，消息发布人的亲戚拿到了这张名片，进入诊室后，专家推荐的正是名片上的这家影像中心。当患者表示只想在该大医院检查时，专家竟然表示，那你还是回老家去看吧。

“幸好这样的影像中心并不多。”宁可感慨。

有专家认为，与国外独立的第三方医学影像机构合作，引进西方模式，用于未来国内市场布局的模式，也在不少资本的考量范围内。

例如今年7月3日，恒康医疗宣布完成与澳洲第二大影像诊断企业PRP（Diagnostic Imaging Pty Ltd）的并购。这项前后历时两年、耗资超过17亿元的业务，基于恒康医疗此前的战略。

“恒康的这个动作，起因或出于海外业务拓展，或出于国外医学影像中心运营模式在中国的落地。”张泽涛表示。

他的后一种判断可能更接近真相。早在2016年6月，恒康已公告，称将投资设立全资子公司“恒康影像”。同月，恒康医疗与广西鹿寨县卫生和计划生育局签署了《投资意向书》，双方有意在广西鹿寨县共同投资建设鹿寨县影像及检测中心。

大数据开发将极大助力第三方医学影像中心发展。

质控瓶颈：“新规”下各遇“窘境”

模式多样，哪家更强？

记者在与多家资本及医疗机构负责人交流过程中，一个较为集中的说法呼之欲出：社会资本进入独立影像已有三种主流模式，即企业与医院合资、企业与医生集团合资以及企业独资模式。

事实果真如此？并非如此简单。

从医学影像产业链本身分析，医学影像设备及耗材、影像信息化系统、远程影像服务、医学影像+人工智能、影像医生（源于公立、民营医院），似乎这五个层面中任何一个领域均有资本代表，理论上均有设立独立第三方医学影像中心的可能，但从目前状态来看，政策的“粗线条”，令各方均有顾虑，颇受掣肘。

宁可认为，至今投入第三方影像中心的有四种力量。一是一脉阳光及同类团队，致力于基层。二是部分设备厂商。以医学影像中心的名义投放设备，实际上做的是设备销售的“工作”。第三种是阿里、平安等“圈下地盘，以观后效”。第四，则是出发点立于远程诊断，在中国做了20年的“互联网+公司”模式。

张泽涛则将目前已有影像中心分为两个类型。“第一种只做诊断，第二种既做检查又做诊断。”他表示，目前主营前者的在国内有很多，多达几百家，但欲实现后者的闭环运营，难度将呈几何状增加。因为此中难度还在于公立医院“不放手”、医保“不开口”、质控标准不统一。

如不解决这三个关键问题，第三方医学影像中心获得大的发展几乎为空谈。

第三方医学影像中心作为独立的商业机构，首先要解决的是谁来付费的问题，要算经济账。

“是患者给，还是医院给，还是保险公司？这一点目前无答案。我们近年来在为多家教学医院做顾问，在共同进行科研成果转化过程中，也有过建设第三方医学影像中心的考虑。”但早已习惯于用“美式思维”分析问题的张泽涛在医保这一维度上便“挠了头”。

“我们甚至分析过第三方医学影像中心在患者家庭中由谁付费的问题，例如可锁定为女主人。”张泽涛笑言，“影像中心如果没有医保Cover，量’肯定起不来，除非是像宣武医院影像科这样的医疗机构主导开设第三方影像中心。”

“我们现在是为医院服务，暂时不用考虑医保。但医保肯定会限制增值和高端服务，这个费用如何算进去，希望有政策及时跟进。”针对张泽涛的第一个担心，宁可如此表示。

放射科主任出身的煤炭总医院党委书记曾庆玉在接受《中国医院院长》采访时也表示，如果医保问题不解决，最终第三方独立影像中心可能只是高端客户”在参与，普通民众很难从中受益。

第二个问题是“质控”。

张泽涛认为，影像行业质控标准的统一，是推动第三方独立影像中心质控体系统一的前提。

首先是影像科医生的“标准化”。因为完全脱产进入第三方影像中心，或兼职于此的医务人员，首先要面临的一定是质控风险。”他介绍，在西方，放射科技师被放在很重要的位置，而在国内，即使是在大型公立医院，此类人员的培养和职称晋级都存在问题，莫谈进入第三方影像中心后。

中华医学会放射分会副主任委员、北京市医学影像质量控制和改进中心主任、宣武医院放射科主任李坤成教授的观点佐证了张泽涛的说法，在美国，影像专业医生要经过多年培养才能上岗，而在中国，规培多年的医生也可能还不合格。”

针对外界所言的只要有一套“国家标准”，以上问题可“迎刃而解”这一观点，张泽涛的分析是，即使这样的标准出来，执行起来也有极大难度。“举例说，北京城区和郊区的影像医生素质不会一样，和河北省的差别就更大。”

其次是医院影像科的科室建设标准。张泽涛介绍，在美国，对放射科室建设有ACR标准(American College of Radiology)约束。“类似于中国的九年制义务教育，对医师和护士的执业水平、管理水平要求都是统一的。”他多年来感觉最无奈的是，即便某个与影像学相关的学会，或者某家被公认为学科领袖的医院做出了相关标准，也很难得到广泛认同。“一家大医院做出来的标准，另一家大医院会有异议，这样的学术‘打架’是普遍现象。”

另外，还有临床医生的开单标准。“第三方影像中心的医务人员同样要面临公立医院医生每天都面对的问题，即对患者的病情做基本的判断。是一步到CT，还是到核磁，都需要精准传递，和临床医生密切合作，放射影像科医生应该是Doctor’s Doctor。”张泽涛介绍，在美国，这一层面同样有“标准”，即Guidelines和Pathway，如果怀疑是上呼吸道感染，标准要求就是先上X光，能做诊断，就不用做CT，这是临床医生把关的开单标准，也是保险公司根据循证医疗而做出的医疗费用控制标准。

对于“第三方”诊断结果回转到医院却不被认可这一现实，张泽涛认为“原因同上”，多种因素决定，质控和标准暂难统一，“其中就包括医学影像设备的质控、放射技师和医学物理师的操作标准、读片医师的影像诊断报告标准等诸多方面。”

除以上“质控”问题，业界专家和受访者还认为，第三方独立影像中心目前发展面临的“窘境”，还在于不知如何对接“新规”。

大家所指的“新规”是，2016年7月，国家卫生计生委印发的《医学影像诊断中心基本标准和管理规范(试行）》。

这一“新规”中，虽显示了“优先审批”等利好条件，但同时出具的对连锁化、集团化第三方医学影像中心基本设置的规定让很多资本望而却步。

“新规”在要求第三方独立影像中心至少须配备数字X射线摄影系统（DR）2台、16排CT和64排及以上CT各1台、1.5T及以上核磁共振成像系统（MRI）1台等设备之外，同时做出的还有必须配齐高级职称医师数名，经营场地达到5000平方米以上等要求。

而这些，在很多力图集团化运作的社会资本看来，较难完成。

也许除了阿里、平安等重型资本。

政策“打击”下的心态转变

多年以来，公立医院的影像科一直是医院创收的重中之重。统计表明，影像科室效益占比可达医院效益的两成，甚至更多。

不过，随着医改逐步深入，“药品零加成”、影像科诊费下降后，医院管理者不得不对医院“产出”进行新一轮考量。

在浙江大学医学院附属邵逸夫医院（以下简称“邵逸夫医院”）党办副主任林辉看来，与社会第三方医学影像中心合作，一直在可考量的范畴。

他的理由如下：第一，在医改大势下，中国大型公立医院，未来角色将成为对接包括医联体和社会资本在内的平台；第二，竞争越来越激烈的当下，公立医院必然选择更为精细化的管理路径以求效益；第三，至关重要的一点，大型公立医院未来甚至并不需要“引领”第三方影像中心，而是“放权”。唯如此，才能真正推动分级诊疗和地方区域专科中心的健康发展。

“不然，即使与社会资本合作建设了第三方影像中心，大医院的虹吸效应也只会让更多患者跑到大医院，分级诊疗还如何搞？”

大医院客观和主观意愿形成的“虹吸效应”短期内无法消除，这也是投身第三方医学影像领域资本的最大顾虑之一。

“目前，无论对数据还是患者进行割舍，都是大医院无法做到的。因为药品收益已大幅减少，检查单项收入再随着政策要求逐步降低后，大医院养那么多人，还有什么更好的办法？”北京鼎臣医药咨询公司负责人史立臣告诉《中国医院院长》。

“毕竟，医疗和其他行业差别很大，是第二国防，没有哪个国家在市场和需求实现完美对接之前就全部放开。”

但大型医院影像科目前面临的问题已显而易见。李坤成、陈正光、曾庆玉等在接受采访时均表示，较之以往，目前所在医院影像科的诊疗费用已减少近一半，甚至更多。

科室出路在何方？

陈正光的最新思路是：让科室独立出来，目前看较有难度，但联合社会资本，将同一区域多家医院影像科联合为一个新的实体，形成独立的运营机构，似乎可行。“这种模式也可称之强强联合，或叫优势互补。”他进一步解释，例如某家公立医院做不了的检查，或没有相应设备，可以将患者转到另一家学科优势更强、拥有需要设备的医院做检查。这种模式，可最大化地减少资源浪费。

按北京市政规划，陈正光所在的东直门医院将在一两年内迁移至北京通州区，陈正光与该区另一家医院影像科的彭姓主任早前已有过交流：因为相隔仅几条马路，可先行尝试将服务半径扩大，提高效率。

不过，在张泽涛看来，陈正光的这个设想“很美好”，在运营层面却会有困难。

“在美国可行，因为质控标准通用，但在国内，让隶属于不同系统的医院联合做这件事，难度不是一星半点。”

张泽涛和林辉在一个观点上达成了共识：在北京或杭州某一个行政区内，由区域相关部门自上而下推进，在建制上独立于医院之外的医学影像中心服务所属地区的医疗机构以及患者的模式，更有希望。

亦为北京市人大和政协委员的李坤成，已连续多次提议在北京市内建立独立影像中心；北京市政协委员、东芝医疗系统（中国）有限公司常务副总裁岳长海也曾建议，整合京津冀优势医疗资源，建立医学影像综合诊断体系，探索多种合作模式，把北京“副中心”通州和周边河北省、天津的部分城市内医疗机构的影像诊断职能集中起来，专事影像检查诊断,建立并完善影像数据互认机制，以实现中心覆盖区域内医学影像数据集中共享。

但对此，有专家认为，这一概念延展开来，事实上又回到了医联体大概念之中。

相对于公立医院的发展“痛点”，社会资本也有话说。

多家社会资本表示，在无限制地“割肉”和对公立医院进行“公益投入”后，目前最担心的恐怕还是政策配套迟迟不出，难以维系最初的激情和预期。