病人及家属联合管理模式对冠心病介入治疗病人心功能康复及疾病预防的影响

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病人及家属联合管理模式对冠心病介入治疗病人心功能康复及疾病预防的影响

高春梅，周建松

[目的]探究病人及家属联合管理模式对冠心病介入治疗病人心功能康复情况及疾病预防的影响。[方法]将92例行介入治疗的冠心病病人随机分为研究组和对照组各46例。其中对照组实施传统的护理照护,研究组则在对照组基础上引入病人及家属联合式的管理模式。记录两组病人出院后第3个月末的冠脉缺血事件发生率和心功能分级，并比较两组病人入院时及出院后第3个月末对冠心病预防知识的掌握程度。[结果]研究组病人出院后第3个月末的冠脉缺血事件发生率为2.2%，低于对照组的8.7%(P<0.05)；研究组病人出院后第3个月末的心功能分级结果优于对照组(P<0.05)；出院后第3个月末研究组冠心病康复知识及二级预防行为评分均高于对照组(P<0.05)。[结论]行介入治疗的冠心病病人采用病人及家属联合管理模式,有助于促进病人心功能的快速康复,有效预防疾病的复发。

介入治疗；冠心病；病人-家属联合管理；心功能；疾病预防；冠状动脉缺血

伴随着近年来公众对高脂、高蛋白食物的偏爱以及生活节奏的加快,导致冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)的发病率呈现逐年攀升之势[1]。目前,临床上针对本病最为有效的治疗手段为微创介入疗法,虽然介入疗法能有效扩张被堵塞的血管,使之重新恢复血液灌注,但该病的预后康复与病人日后的行为习惯有着直接关联,若不佳的行为习惯仍旧占据病人的日常,会重新诱发冠状动脉血管再次堵塞,从而引起冠心病的复发[2]。究其原因,造成病人不良行为方式的最主要因素乃是错误的认知,认知决定行为[3]。故而,从根本上的解决策略应是要纠正病人错误的认知状况,帮助其构建系统而正确的理念,使其自觉践行健康及正确的行为习惯[4]。然而,传统的护理方案在健康宣教方面,更多的只是将书面材料分发给病人,并以“填鸭式”的宣教口吻向病人介绍疾病相关知识,但该方式的效果往往差强人意,无法达到预期效果,进而导致病人消极的行为陷入循环往复的尴尬境地[5]。基于此,有学者提出了以病人及家属联合式的管理模式,即充分调动家属的支持力度,使家属参与到宣教全程中来,借助双方之间彼此督促,使病人形成学习热情,并不断帮助其内化及掌握相关知识点[6]。但由于国内目前护理的实际情况,因人力、物力以及护士的专业素养所限,导致其尚未全面铺开,我院为完善优质诊疗服务体系,故设计本次调研,旨在分析病人及家属联合式的管理模式所产生的成效,从而为优质护理的实施积累循证数据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年7月—2015年10月我院心内科收治的92例行介入治疗的冠心病病人,其中男53例,女39例；年龄39岁～74岁(61.5岁±6.2岁)。所有来院就诊病人均经心脏彩超、心肌酶谱以及24 h心电图检查,再结合其症状体征,确诊为冠心病,诊断依据参照由人民卫生出版社出版发行的第8版《内科学》教材中关于该病的诊断标准。纳入标准：病人不存在脑、肾脏以及肝脏等躯体重要实质性脏器疾病；无认知功能障碍；无言语交流障碍；无原发性或继发性痴呆；无自身免疫系统疾病；无全身炎症反应；对本次研究内容熟识并签订同意书。采用随机数字表法将研究对象分为研究组和对照组,每组各46例。两组性别、年龄、美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级以及学历层次方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 实施传统的护理照护策略。责任护士向病人介绍冠心病基本的自我照护内容,引导病人心理疏导,指导病人调整膳食结构,鼓励其进行适当的体育锻炼,为其做好基本的生活护理等。

1.2.2 研究组 在对照组基础上开展病人及家属联合式的管理模式。①家属-病人结对式干预：护士将病人及其直系家属组合成一个干预小组,要求家属与病人共同居住生活。护士为双方寻找一个安静、舒适的宣教场所,一般将其安置在活动室内。在宣教开始前,护士为双方各分发一支笔以及一本记事本,事先告诉病人及家属在课堂中要认真听讲,将本堂课中自己认为重要的知识点予以记录,并要求课后双方复述本堂课所掌握的知识点。宣教开始后,护士利用多媒体设备向病人及家属介绍疾病发生、发展、预后及转归方面的内容,并告知其手术基本流程以及相应的原理,同时指导病人及家属术后基本的自我照护要点。护士在宣教过程中,注意与病人及家属眼神的交流,从其眼神中读懂病人及家属对相应知识点的理解程度,一旦发现其眼神中出现迷惘神态时,护士则减慢语速,利用手绘动画的形式向其介绍相应的知识点。护士宣教时长控制在20 min,待宣教结束后,对病人及家属的记事本进行查看,并要求双方相互向对方讲述自己在本堂课中所掌握的知识点,由一方安静地倾听,并及时给出反馈,指出其存在的认知偏差以及理解不到位的相关内容,护士则全程用手机录制下双方的交谈行为,其中每人的复述时间各控制在10 min。待双方宣教结束后,护士则根据各自的记事本以及复述内容进行整体性评价,指出双方各自值得肯定的地方,以及有所欠缺或不足之处。待本次宣教结束后,护士将录制的视频资料以及相关纸质材料进行打包,要求病人及家属回去后进行温习,每人各自花费30 min的时间相互督导及温习。次日,护士要求病人及家属相互向对方复述自己昨日所掌握的相关知识,每人的时间各控制在10 min,要求一方在复述的同时,另一方安静聆听,并指出其存在的不足之处。②情景化健康场景宣教：护士提取宣教内容中与病人日常生活密切关联的相关信息,并根据自身多年的临床经验,拟订相应的情景场景,例如：“现在你已经出院,某个清晨起床后,你突然感觉胸口隐隐作痛,起初你不以为然,但疼痛程度随着时间的延长,逐步恶化加重。你和家属会采取什么措施予以应对呢？请你们双方花5 min的时间予以思考,并提出相应的解决方案。好的,你们现在开始思考吧”。待病人及家属思考完毕后,要求其各自就该项情景提出具体的干预措施,内容囊括：你怀疑自己是出现哪种状况？当面对这样突发的情景时,你会采取何种方案予以应对呢？你觉得自己这种方案的可行性如何呢？当病人及家属在回答问题的过程中,护士用手机录制下双方所讲诉的内容,针对其音频化的想法内容,护士指出其各自存在的不足之处以及肯定其可取之处。待三方意见沟通完毕后,要求病人及家属就刚才的情景为主体,用文字记录下面对这个情景时的心态、处理措施以及自我反思,双方分别予以20 min的时间记录内容,要求其尽可能地思考这个情景所带来的心灵感触,从而强化内在的应对能力。③微信引导式成效记录：护士将自己、病人及其家属一同拉入微信群中,要求家属督导病人每日健康行为的完成情况,让病人于每晚入睡前30 min仔细回顾自己当天所完成相应行为,以流水账的形式逐一予以记录,在微信群中编辑好相应信息后,予以推送发放。而家属则对病人的行为予以点评,指出其可行之处以及其忽视的地方,要求病人次日再接再厉,从而提高病人构建有效自我管理的动力。另外,护士要求病人将自己1 d中最好的状态,以图文的形式呈现在朋友圈中,让其分别配备一张照片以及相应的文字说明,将自己最好的精神面貌呈现出来,文字则以富含正能量的感性文字配备为主。另外,家属也将病人1 d最好的行为状况以图文的形式予以展现,在描述的文字中,尽可能地体现出自身对病人的关爱以及情感鼓励,从而不断帮助其构建战胜疾病的自信心。

1.3 评价方法 ①记录两组病人于出院后第3个月末的冠状动脉缺血事件发生率和心功能分级结果。心功能以病人主观感觉为依据分4个等级。Ⅰ级：病人有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动后不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解；Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无自觉症状，低于平时一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解；Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时已有心衰的症状，体力活动后加重。级别越高表明心功能越差。②两组病人均于入院时及出院后第3个月末接受冠心病病人认知水平调查问卷测评。该问卷包括康复知识和二级预防行为两方面,其中康复知识包括冠心病基础知识、饮食治疗知识、运动治疗知识、药物知识和各种危险因素的监控知识等,共50题，每道题目回答正确计2分,回答错误计0分,总分为100分。若得分越高,则表明冠心病病人对康复知识掌握度越佳。二级预防行为包括生活方式的改善情况、控制危险因素、服药依从情况及定期随访的执行情况,共25题；按照4个层次分级,划分为“总是”“经常”“偶尔”“从不”，相应评分为4分～1分；总分为100分,得分越高,则表明其二级预防行为执行情况越佳。每次使用调查表前应进行信效度检验,该调查表的结构效度为0.841,测得的Cronbach’s α系数为0.714。

2 结果

2.1 两组病人干预后心功能预后情况(见表2)

表2 两组病人干预后心功能预后情况 例(%)

2.2 两组病人干预前后的冠心病康复知识及二级预防行为得分比较(见表3)

表3 两组病人干预前后冠心病康复知识及二级预防行为得分比较 分

3 讨论

行介入治疗的冠心病病人是临床上较为特殊的群体,由于病人术后需带支架生活,出于对未来生活的担忧以及对病情预后转归的不确定性,导致大多数病人在精神情感层面出现焦虑、抑郁等悲观情绪[7]。针对这类病人,他们在住院期间可获得医疗照护,然而,病人出院后对冠心病自我照护技能有所欠缺,又加上冠心病具有反复发作的特点,这些因素的持续性叠加,均会进一步刺激病人不良的情感体验。而消极情绪的叠加,亦会进一步对病人的精神-内分泌系统产生影响,导致去甲肾上腺素分泌量增加,使机体血流动力学稳定性被破坏,从而导致冠心病再次复发[8]。针对病人出院后的自我照护技能培训,传统的护理模式更多的是以口语化以及发放纸质材料的形式,向病人介绍疾病的基础性知识以及自我照护技能,但这样的干预形式往往无法获得预期的成效[9]。

本研究中研究组通过发动病人身边最亲密的家属,让其参与到病人术后的自我管理过程中,使病人在接受新知识时能感受到家属爱的温暖以及情感抚慰,利于提高其学习的主动性和积极性,再加上家属日常生活中持续性的督导,能帮助病人在潜移默化中改变不良的行为习惯,促进其树立正确及健康的行为[10]。本研究结果显示：研究组病人出院第3个月末的冠状动脉缺血事件发生率为2.2%,低于对照组的8.7%(P<0.05)；研究组病人出院第3个月末的心功能分级优于对照组(P<0.05)。这表明以病人及家属联合式的管理模式有助于改善病人的心功能康复状况。分析造成该结果的原因,与如下几方面的因素相关：①家属-病人结对式干预。护士将家属与病人结合成一个干预对子,视为一个统一的整体,因为家属始终是病人最坚实的港湾,是病人爱的支持者,只有家属才会为病人全身心地投入,尽可能地站在病人的立场上为其考虑,从而与病人共同学习,共同进步,在知识宣讲方面相互引导,互相弥补各自的不足,从而使病人不断内化相应的知识点,并以反复巩固、温习的方式,使这方面新的知识内容成为脑细胞中内有固化的一部分[11]。在这项干预模式中,首先,让病人和家属以记事本的形式用文字记下自己认为重要的知识内容,从而调动病人及家属的视觉、听觉感官,使其对知识点的认知更为深刻；其次,利用病人及家属相互对答的方式,让双方各自指出对方的不足之处,能聚焦他们对这项干预事件的关注点,从而提升学习效率,明白自己不足之处,并提出相应的改进策略；最后,利用艾宾浩斯遗忘曲线规律,护士让病人及家属反复巩固及温习相应的知识要点,能再次帮助其掌握容易被遗忘的内容,使其对相应的知识要点予以强化与巩固,进而构建系统及全面的理论体系[12]。②情景化健康场景宣教。当病人学习相应的理论知识后,需要检测其对这项知识点的内化程度以及掌握情况,故而,护士提出了情景化场景。以生动真实的生活事件为导向,让病人有代入感,并全身心地思考自身所掌握的理论知识,自我审视自己面对某项生活事件时的情感态度。在这个进程中,一方面能帮助病人及家属再次温习与回顾相应的知识点,使其构建系统及正确的知识体系；另一方面,能有效培养病人与家属之间的默契度,使双方在今后的日常生活护理方面能形成共识,并相互督导各自的行为方式,有助于减少家庭矛盾,从而为病人健康行为的养成营造一个良好的居住氛围[13]。另外,真实的情景能使病人与家属对即将到来的日常生活事件有较为直观的代入感,有助于提高其对事件的真实感知,使其对突发事件能做到心中有数,避免突发事件所致的情感恐慌。③微信引导式成效记录：由于病人的行为转变是一个较为漫长的阶段,所以需要从每日的日常生活中不断地帮助病人养成良好的习惯,这也需要病人的日常辅导以及帮助。为了使病人能有一个良好的行为转变过渡,由责任护士为主导,搭建微信朋友圈,要求病人每日记录自己的行为过程,这有助于病人不断地自我反思,使其考虑某项行为所带来的益处以及不足,从而由内自外地自觉践行健康行为,帮助其养成正常的行为习惯。另外,鼓励病人及家属将病人1 d中最积极的形象以图文的形式发布在朋友圈中,相当于是以“对外公告”的方式宣布着自己每日的进步,并引导病人微信朋友圈的好友对其说说点赞,提高其战胜疾病的自信心[14]。伴随着上述一系列行为方式的有效开展,使病人全面掌握了系统以及全面的知识体系,通过家属的全程介入,能使正确的行为不断地受到外界力量的约束,使其从陌生到自觉践行的呈现,进而能有效预防疾病的发生,这对病人生活质量的提高亦有所帮助[15]。本研究结果显示：研究组病人出院后第3个月冠心病康复知识及二级预防行为得分比较优于对照组(P<0.05)。

综上所述,对于行介入治疗的冠心病病人而言,引入病人及家属联合式的管理模式,有助于改善病人的心功能康复状况,且能提高对疾病的预防能力,取得较为满意的临床效果。

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(本文编辑苏琳)

Influenceofpatient-familyjointmanagementoncardiacfunctionrehabilitationanddiseasepreventioninpatientswithcoronaryheartdiseaseintervention

GaoChunmei,ZhouJiansong

(Hai’an County People ’s Hospital,Jiangsu 226600 China)

Objective:To explore the influence of patient-family joint management on cardiac function rehabilitation and disease prevention in patients with coronary heart disease interventional therapy.Methods:A total of 92 patients with coronary heart disease who were treated with intervention were randomly divided into study group and control group,46 cases in each.The patients in control group implemented the traditional nursing care,and the patients in study group introduced a patient-family joint management on the basis of the traditional nursing.The incidence of coronary ischemic events and cardial functional grading were recorded at the end of the third month after discharge,and compared the coronary heart disease prevention knowledge mastery of patients between two groups at admission and at the end of the third month after discharge.Results:The incidence of coronary ischemic events at the end of the third month after discharge was 2.2% in study group,which was lower than that in control group(8.7%,P<0.05).The cardial functional grading in study group were better than that in control group at the end of the third month(P<0.05).The scores of rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease were higher in study group than that in control group at the end of the third month after discharge(P<0.05).Conclusions:Patients with coronary heart disease udergoing interventional treatment used patient -family joint management model,it could help to promote the rapid recovery of patients’ cardiac function,and effectively prevent the recurrence of the disease.

intervention therapy;coronary heart disease;patient-family joint management;cardiac function; disease prevention;coronary ischemia

南京市医学科技发展项目，编号：YKK12212。

高春梅，主管护师，本科，单位：226600，江苏省南通市海安县人民医院；周建松单位：226600，东南大学附属南京江北人民医院。

信息高春梅，周建松.病人及家属联合管理模式对冠心病介入治疗病人心功能康复及疾病预防的影响[J].护理研究，2017，31(27)：3401-3405.

R473.54

：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2017.27.014

：1009-6493(2017)27-3401-05

2016-10-11;

2017-08-21)