茵陈丹芍汤治疗妊娠期肝内胆汁淤积症的临床疗效及其对Th1/Th2平衡的影响*

张振琪 瞿晓青 高羽迪

浙江省宁波市镇海区中医医院 浙江 宁波 315200

临床研究

茵陈丹芍汤治疗妊娠期肝内胆汁淤积症的临床疗效及其对Th1/Th2平衡的影响*

张振琪 瞿晓青 高羽迪

浙江省宁波市镇海区中医医院 浙江 宁波 315200

妊娠期肝内胆汁淤积症 茵陈丹芍汤 免疫平衡

妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)是发生在妊娠中晚期特有的一种肝脏并发症，以皮肤瘙痒、黄疸、血胆汁酸及肝酶升高为主要特征。迄今为止，ICP的病因和发病机制尚不完全清楚。笔者采用茵陈丹芍汤辅助治疗ICP，有效缓解了患者的临床症状，改善了肝功能，维护了妊娠生理下的免疫平衡，保障了围产期母婴安全，取得了较好的临床疗效。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：于2014年1月～2016年2月在本院产科选取符合条件的受试者140例，以随机数字表法将患者分为观察组与对照组，每组各70例。观察组中，年龄22～38岁，平均26.7±4.3岁；孕周27～37周，平均32.3±4.1周；病程3～27天，平均12.5±7.6天。对照组中，年龄20～38岁，平均27.0±4.7岁；孕周27～40周，平均33.0±4.7周；病程4～25天，平均11.8±8.5天。两组孕妇在年龄、孕周、病程等方面比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准：①符合ICP诊断标准的妊娠中晚期孕妇，中医辨证分型属于湿热蕴结型；②单活胎妊娠，初孕妇；③妊娠前无肝胆系统的急慢性疾病，肝炎标志物均为阴性；④初次因ICP就诊，未进行ICP相关的治疗。

1.3 排除标准：①伴有其他妊娠合并症或并发症；②孕期用过激素或免疫抑制剂治疗；③心、肾等其他重要器官功能不全，或恶性肿瘤，血液系统疾病，自身免疫性疾病，近期患有急、慢性感染性疾病，或其他严重的内外科疾病；④其他可能影响临床症状、评价指标判断的疾病；⑤过敏体质患者。

2 治疗方法

2.1 对照组：给予丁二磺酸腺苷蛋氨酸肠溶片(商品名：思美泰，瑞士雅培制药有限公司产品，0.5g/片)2.0g口服，1次/日，10d为1个疗程。治疗过程中对孕妇行胎心电子监护和产科检查，发现问题及时处理，必要时终止妊娠。

2.2 观察组：在对照组的基础上，辅以茵陈丹芍汤。基本方组成：茵陈、车前草各15g，丹参、白芍、黄芩、柴胡各10g，鸡内金、栀子、甘草各6g。每日1剂，水煎2次，浓缩至100ml，早晚分服。疗程及注意事项同对照组。

3 疗效观察

3.1 观察指标：分述如下。

3.1.1 瘙痒评分：于治疗前、治疗2个疗程后进行瘙痒评分，评分标准参照Ribalta(1991年)制定：①0分：无瘙痒；②1分：偶发瘙痒；③2分：间断性瘙痒，无症状波动；④3分：间断性瘙痒，有症状波动；⑤4分：持续性瘙痒，日夜无变化。

3.1.2 血清生化及免疫指标：①生化指标：总胆汁酸(TBA)，血清总胆红素(TBIL)、间接胆红素(DBIL)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)；血清TBA采用速率法检测，试剂由温州东瓯津玛科技有限公司提供；血清ALT、AST采用速率法检测，试剂盒由贝克曼库尔特公司提供。②免疫指标：采用酶联免疫吸附(ELISA)法检测血清白介素-4(IL-4)、干扰素-γ(IFN-γ)表达水平，计算IFN-γ/IL-4比值，ELISA试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司。

3.1.3 药物不良反应：治疗前后，检测血、尿常规，以及肾功能，记录治疗过程中发生或患者述及的药物不良反应。

3.2 疗效标准：治疗2个疗程后进行疗效评价，分为：①临床治愈：瘙痒消失，血清TBA＜10mmol/L；②显效：瘙痒基本消失，TBA降低程度≥2/3，但未恢复至正常；③有效：瘙痒消失或明显减轻，TBA降低程度为1/2～2/3；④无效：瘙痒无改善，TBA值降低≤1/2，无降低或反升高。

3.3 结果：分述如下。

3.3.1 瘙痒评分及临床疗效：观察期间，观察组、对照组各1例患者失访，对照组另有1例患者中途退出研究，观察组与对照组有效受试者分别为69例、68例。治疗前，观察组与对照组瘙痒评分分别为3.45±0.53、3.50±0.60，两组无统计学意义(P＞0.05)；治疗2个疗程后，观察组与对照组瘙痒评分分别为1.95±0.41、 1.03±0.33，两组瘙痒评分均不同程度的降低(P＜0.05或P＜0.01)，且观察组瘙痒评分低于对照组(P＜0.05)。观察组临床治愈30例、显效19例、好转13例、无效7例，总有效率为89.86%；对照组临床治愈12例、显效21例、好转18例、无效17例，总有效率为75.00%。观察组总有效率高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

3.3.2 血清生化及免疫指标：见表1、表2。

表1 两组治疗前后血生化指标比较

表2 两组治疗前后血免疫指标比较

3.3.3 药物不良反应：观察组1例患者颈部皮肤出现一过性红斑和瘙痒症状，未行处理于6h内自行缓解，未影响后续治疗，此外两组均未见其他明显的药物不良反应。

4 体会

妊娠生理学研究[1]表明，含有父体抗原的胚胎组织对妊娠母体而言是一种同种半异体移植物，妊娠的维持有赖于母胎间免疫平衡，T辅助淋巴细胞亚型(Th1、Th2细胞)及其分泌的细胞因子在此过程中发挥有重要的调控作用，母体免疫系统自身调节呈现“Th2现象”。有研究认为，Th1/Th2型细胞因子的平衡失调可能与包括ICP在内的多种妊娠并发症的发生有关。本研究所检测的外周血IFN-γ为Th1型细胞因子的最主要构成成分，IFN-γ不仅是免疫排斥反应的始动因素，在免疫应答中移植物免疫排斥反应中也扮演着重要的作用，在ICP的病理生理过程中，其作用机制主要通过如下途径发挥作用：①直接或间接激活自然杀伤细胞(NK)，及诱导淋巴细胞因子活化的NK形成，介导迟发型超敏反应；②抑制由生殖道局部产生的粒-单细胞集落刺激因子(CSF)的生成，最终损伤滋养层组织，造成胎盘胎儿损害。本研究所检测另一细胞因子IL-4为Th2型细胞因子的最主要构成成分，因此临床研究多通过检测外周血IFN-γ、IL-4水平以表现Th1/Th2。

中医学认为，ICP可归属于“妊娠身痒”“妊娠黄疸”等范畴，多因孕妇素体血虚，孕后阴血聚以养胎，阴血亏虚，血虚生风，风盛而致肌肤瘙痒；脾胃运化失职，湿热蕴积肝胆，导致肝失疏泄，胆汁外溢，浸渍于肌肤，而见黄疸[2]。因此，临床治疗多采用滋阴健脾、清热利湿、退黄止痒、活血养胎为治法。茵陈丹芍汤方中，茵陈、丹参为主药，茵陈通泄瘀热，清湿利胆；丹参活血化瘀，有助于改善肝脏微循环，促进胆汁摄取、结合及排泄，改善胎盘微循环，增加胎儿营养供应，促进胎儿生长等作用[3]。栀子、黄芩有助于加强清热利湿功效，且黄芩具有安胎作用；车前草理气活血、清热利尿，使湿热从小便而出；白芍养血柔肝，缓中止痛，敛阴收汗；鸡内金健胃消食，通淋化石，主治胆胀胁痛；柴胡和解表里，疏肝解郁，升阳举陷；甘草调和性味。诸药合用，共奏疏肝健脾、退黄止痒、驱邪安胎之功效。

观察结果表明，茵陈丹芍汤辅助治疗ICP具有较好的临床疗效，有效缓解或消除了瘙痒、黄疸症状，改善了胆汁酸及肝酶等生化指标，降低了Th1/Th2，促进了母体免疫系统“Th2现象”，且具有较高的安全性。

[1]杜美蓉,李大金,朴海兰,等.母-胎免疫调节机制及其临床应用研究[J].中国科技成果,2015,16(21)：67-69.

[2]陈展,余晓晓,梁海娜，等.莲黄汤治疗妊娠肝内胆汁淤积症30例疗效观察[J].浙江中医杂志,2016,51(11)：839.

[3]韩庆,廖艳丹.地塞米松联合熊去氧胆酸片和丹参注射液治疗妊娠期肝内胆汁淤积症五例疗效观察[J].海南医学, 2011,22(3)：95-97.

2017-02-19

浙江省中医药科技计划项目含有茵陈及苦参的中药方剂对妊娠期肝内胆汁淤积症的疗效及相关机制研究，编号：2014ZB109