伴脑膜上皮样漩涡和骨化生去分化脂肪肉瘤的临床病理分析

熊中堂，彭 娟，熊汉真，陈 娟，陈 辉，江庆萍

伴脑膜上皮样漩涡和骨化生去分化脂肪肉瘤的临床病理分析

熊中堂，彭 娟，熊汉真，陈 娟，陈 辉，江庆萍

目的探讨伴脑膜上皮样漩涡和骨化生去分化脂肪肉瘤的临床特点、组织学特征、免疫表型、遗传学特点、诊断及鉴别诊断。方法回顾性分析1例伴脑膜上皮样漩涡和骨化生去分化脂肪肉瘤的临床资料、组织学特征、免疫表型和遗传学特点，并复习相关文献。结果伴脑膜上皮样漩涡和骨化生去分化脂肪肉瘤界限清楚，由硬化性脂肪肉瘤、脑膜上皮样漩涡状、骨化生和脂肪瘤样脂肪肉瘤等成分构成，脑膜上皮样漩涡状成分由上皮样细胞或梭形细胞呈漩涡状排列构成，与其它成分界限清楚。免疫表型：肿瘤细胞vimentin、MDM2、CDK4、p16、CD10和CD56均呈弥漫强阳性；CK、EMA、CD34、Caldesmon、PGP9.5和PR均呈阴性；S-100、Ki-67和p53在不同成分中表达不一致。遗传学检测显示MDM2扩增。结论伴脑膜上皮样漩涡和骨化生去分化脂肪肉瘤属于罕见的去分化脂肪肉瘤，脑膜上皮样漩涡状成分免疫表型和遗传学特点与其它脂肪肉瘤成分大致相同，提示漩涡状结构为去分化脂肪肉瘤的去分化成分，结合组织学特征、免疫表型和遗传学特点，可与其它具有漩涡状结构的肿瘤鉴别。

脂肪肉瘤；去分化脂肪肉瘤；免疫组织化学

去分化脂肪肉瘤是由分化性成分和去分化成分构成的脂肪肉瘤，分化性成分包括脂肪瘤样脂肪肉瘤、硬化性脂肪肉瘤、炎性脂肪肉瘤和梭形细胞脂肪肉瘤，去分化成分指形态类似非脂肪源性的肉瘤，包括多型性未分化肉瘤、纤维肉瘤、黏液纤维肉瘤、血管肉瘤、横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤和骨肉瘤等。本文现报道1例伴脑膜上皮样漩涡和骨化生去分化脂肪肉瘤，分析其临床病理特征、免疫表型、遗传学特点及鉴别诊断，并复习相关文献，以提高对该病的认识水平。

1 材料与方法

1.1临床资料患者女性，35岁，因盆腔炎性疾病后遗症入院。子宫输卵管碘剂造影提示：双侧输卵管不通，左侧输卵管形态上举，符合盆腔粘连症，考虑盆腔炎性疾病后遗症。B超示：腹膜后右肾周围见一不规则混合回声团，大小11.1 cm×8.3 cm，边界尚清，内部可见多个不同回声结节融合，部分见强回声，部分见蜂窝状回声。CT示：右侧肾旁间隙可见一个不规则混杂密度肿块影，边界清楚，大小10.7 cm×8.9 cm×6.6 cm，呈囊实性，内见不规则斑片状高密度钙化灶，增强后囊性成分未见增强，实性成分不均匀明显强化，呈蜂窝状，考虑为腹膜后恶性肿瘤，脂肪肉瘤可能性大。临床诊断：腹膜后恶性肿瘤，遂行肿瘤切除。

1.2方法标本经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，HE染色。免疫组化采用EnVision法，一抗和EnVision试剂盒均购自北京中杉金桥公司。应用Vysis MDM2 CEP12试剂盒对肿瘤细胞进行荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization, FISH)检测，计算2个以上视野的40个分裂间期的肿瘤细胞。免疫组化EnVision法和FISH法检测具体操作步骤按试剂盒说明书进行。

2 结果

2.1眼观肿物大小11.2 cm×9.0 cm×6.0 cm，表面光滑，包膜不完整，切面灰白色，局部半透明状，质地坚韧，部分区域质地较硬。

2.2镜检肿物由4种成分构成，各成分及所占比例分别为：硬化性脂肪肉瘤约50%，脑膜上皮样漩涡状成分约30%，骨化生成分约15%，脂肪瘤样脂肪肉瘤约5%。硬化性脂肪肉瘤呈广泛的胶原纤维硬化，肿瘤细胞长梭形，轻度异型，其中可见核大深染的畸形细胞和脂肪母细胞，偶尔可见单个分化好的脂肪细胞。脑膜上皮样漩涡状结构呈多结节状或分叶状，与其它成分截然分开，无明显移行区域。漩涡状结构由上皮样细胞或梭形细胞围绕毛细血管呈洋葱皮样排列(图1)，类似脑膜瘤或神经束膜瘤的形态。细胞界限不清，轻度异型，胞质丰富淡染，核圆形或椭圆形，染色质淡染或呈空泡状，核仁不明显或可见小核仁，核分裂偶见。骨化生区域与硬化性脂肪肉瘤移行，界限不清，由成熟骨小梁构成，骨小梁周围被覆骨母细胞(图2)。另外，在硬化性脂肪肉瘤中可见典型的脂肪瘤样脂肪肉瘤成分(图3)。

2.3免疫表型肿瘤细胞vimentin、MDM2(图4)、CDK4、p16、CD10和CD56均呈弥漫强阳性；CK、EMA、CD31、CD34、Caldesmon、PGP9.5、ER和PR均呈阴性；SMA在脑膜上皮样漩涡状成分中呈局灶阳性，在其余成分中呈阴性；分化性脂肪肉瘤成分中的脂肪母细胞中S-100呈阳性(图5)，在其余成分中呈阴性；Ki-67在脑膜上皮样漩涡状成分细胞增殖指数约30%，在其余成分中约5%(图6)；p53在脑膜上皮样漩涡状成分中阳性率为50%，在其余成分中阳性率约20%。

2.4遗传学改变MDM2信号呈簇状分布，CEP12信号均值为2.1，FISH结果显示MDM2基因扩增(图7)。

2.5病理诊断伴脑膜上皮样漩涡和骨化生去分化脂肪肉瘤。

3 讨论

伴脑膜上皮样漩涡和骨化生去分化脂肪肉瘤是一种伴脑膜上皮样漩涡和骨化生的特殊病理组织学形态的去分化脂肪肉瘤。伴脑膜上皮样漩涡和骨化生去分化脂肪肉瘤十分罕见，1998年Fanbur-Sminth等[1]首次报道至今，英文文献已有41例报道[2]，国内仅报道1例[3]。伴脑膜上皮样漩涡和骨化生去分化脂肪肉瘤好发于成年男性，发病年龄24～78岁，与去分化脂肪肉瘤相同，多位于腹膜后，也可位于肌肉内、皮下组织、盆腔、阴囊、精索及前纵隔等部位，临床多表现为无痛性肿块。肿瘤与周围组织界限清楚，呈分叶状或多结节状，绝大多数肿瘤较大，最大直径2.5～60 cm[1]。肿瘤切面多呈实性或多囊性，质地坚韧或质硬，有时伴钙化，呈黄色或灰黄色，也可呈粉红至棕黄色[1,4]，伴脑膜上皮样漩涡和骨化生去分化脂肪肉瘤由脑膜上皮样漩涡状成分、骨化生成分与其它分化性、去分化性脂肪肉瘤成分构成，各种成分多少不一，分化性脂肪肉瘤成分较多时不难诊断，分化性脂肪肉瘤成分较少时诊断较为困难[1,5]。脑膜上皮样漩涡状成分散在或簇状分布于其它成分之中，界限清楚，未见与其它成分移行，漩涡由上皮样细胞或梭形细胞围绕毛细血管呈同心圆排列构成，肿瘤细胞界限不清，胞质淡染，核呈空泡状，核膜清楚，核仁小或不清楚[2]。其它肿瘤成分可以是脂肪瘤样脂肪肉瘤、硬化性脂肪肉瘤、低级别黏液纤维肉瘤或未分化肉瘤等，并常伴黏液变性及灶性慢性炎细胞浸润[4]。化生性骨多分布于漩涡状成分中央或周围，为编织骨，骨母细胞镶嵌在骨小梁周围，提示为化生性骨，而非骨肉瘤。本例为34岁女性患者，因盆腔炎性疾病后遗症入院，主诉无其他不适，B超偶然发现腹膜后肿块，临床表现和组织学特点与文献报道相似。

去分化脂肪肉瘤中分化性脂肪肉瘤，尤其是脂肪瘤样脂肪肉瘤，与良性脂肪肿瘤组织学形态有时较难区分，其去分化成分也易被误诊为其它非脂肪源性肉瘤，需借助免疫组化标记鉴别。Thway等[6]发现MDM2、CDK4及p16在脂肪肉瘤中呈弥漫强表达，而在脂肪瘤中多呈阴性。Thway等[5]还发现MDM2、CDK4和p16在伴脑膜上皮样漩涡和骨化生去分化脂肪肉瘤中也呈弥漫强阳性。本例结果与之相同，漩涡状成分与分化性脂肪肉瘤成分免疫表型类似，提示漩涡状成分为脂肪肉瘤，而非其它肉瘤。然而，肿瘤中漩涡状成分与分化性脂肪肉瘤免疫表型不完全相同，如SMA仅在漩涡状成分中灶性表达，S-100仅在分化性脂肪肉瘤中的脂肪母细胞中表达，Ki-67和p53在漩涡状成分中阳性率高于在分化性脂肪肉瘤中的阳性率，提示漩涡状成分为去分化脂肪肉瘤成分。另外，伴脑膜上皮样漩涡和骨化生去分化脂肪肉瘤弥漫强表达vimentin，漩涡状成分还可表达CD56，有时可表达CD57、CD10和CD99，而CK、EMA、CD31、CD34、CD117、NSE均呈阴性[4]，本例结果与文献报道一致。

①②③④⑤⑥⑦图1 肿瘤由上皮样细胞或梭形细胞排列成脑膜上皮样漩涡状结构 图2 骨化生区域与硬化性脂肪肉瘤界限不清,骨小梁周围可见骨母细胞被覆 图3 脂肪瘤样脂肪肉瘤区域 图4 MDM2在脑膜上皮样漩涡状成分和硬化性脂肪肉瘤中弥漫强阳性,EnVi-sion法 图5 硬化性脂肪肉瘤中的脂肪母细胞表达S-100,EnVision法 图6 Ki-67在脑膜上皮样漩涡状成分中阳性率约30%,Ki-67在硬化性脂肪肉瘤中阳性率约5%,EnVision法 图7 红色信号标记MDM2,绿色信号标记CEP12,FISH结果显示MDM2基因扩增

细胞遗传学和分子遗传学分析发现脂肪肉瘤和去分化脂肪肉瘤均具有特征性环形和(或)巨大标记染色体，FISH和DNA印记证实这些染色体由12q13-15扩增形成，导致MDM2和CDK4等基因扩增，其中以MDM2基因扩增最为显著[7-9]。Macarenco等[10]报道1例腹膜后伴脑膜上皮样漩涡和骨化生去分化脂肪肉瘤发现其核型与去分化脂肪肉瘤核型相似，FISH检测发现MDM2基因在分化性脂肪肉瘤和漩涡状成分中均有扩增，与12q13-15扩增相同，所以伴脑膜上皮样漩涡和骨化生去分化脂肪肉瘤仅表现为特殊的组织形态学特点，细胞遗传学和分子遗传学与去分化脂肪肉瘤相同。与Macarenco等[10]结果相同，我们采用FISH检测亦发现MDM2基因在脑膜上皮样漩涡状成份中扩增，证实其为去分化脂肪肉瘤成分之一。

伴脑膜上皮样漩涡和骨化生去分化脂肪肉瘤组织形态表现为特征性的脑膜上皮样漩涡状结构和骨化生，结合发生部位、免疫表型和遗传学特点诊断并不困难，需与以下肿瘤鉴别。(1)脑膜瘤：多发于颅内或椎管内，而伴脑膜上皮样漩涡和骨化生去分化脂肪肉瘤好发于腹膜后，除漩涡状成分和骨化生成分外，伴脑膜上皮样漩涡和骨化生去分化脂肪肉瘤还可见分化性脂肪肉瘤成分，Thway等[5]报道脑膜瘤均可表达紧密连接相关抗体Claudin-1，前者可表达CK、EMA、ER和PR，后者不表达，且伴脑膜上皮样漩涡和骨化生去分化脂肪肉瘤表达MDM2、CDK4和p16，两者可资鉴别。(2)恶性周围神经鞘膜瘤：组织学形态可呈漩涡状，缺乏分化性脂肪肉瘤成分，表达S-100、CD57和PGP9.5，而伴脑膜上皮样漩涡和骨化生去分化脂肪肉瘤不表达CD57和PGP9.5，脂肪母细胞可表达S-100，值得注意的是部分恶性周围神经鞘膜瘤也可出现MDM2基因扩增[11]。(3)树突状网状细胞肿瘤：表达CD21、CD23，两者在伴脑膜上皮样漩涡和骨化生去分化脂肪肉瘤中不表达。(4)肌周皮细胞瘤：多位于皮下，由卵圆性至梭形细胞围绕血管呈同心圆排列，肿瘤细胞弥漫表达SMA，不表达MDM2、CDK4和p16，伴脑膜上皮样漩涡和骨化生去分化脂肪肉瘤与之不同。

综上所述，伴脑膜上皮样漩涡和骨化生去分化脂肪肉瘤是一种罕见的具有特殊形态的去分化脂肪肉瘤，好发于腹膜后，临床表现为无痛性肿块，其免疫表型与分子遗传学与去分化脂肪肉瘤相同，借助肿瘤发生部位、组织学形态、免疫表型和遗传学特点，可与其它形态相似的肿瘤鉴别。

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时间：2017-7-18 11:52 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170718.1152.022.html

广州医科大学附属第三医院病理科，广州 510150

熊中堂，男，硕士，主治医师。Tel: (020)81292969， E-mail: zhongtang2000@126.com 江庆萍，女，博士，主任医师，通讯作者。E-mail: jiangqp2003@126.com

R 735.4

:B

1001-7399(2017)07-0795-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.07.022

接受日期：2017-05-12