142例职业性急性氯乙酸中毒病例临床分析

朱秋鸿

142例职业性急性氯乙酸中毒病例临床分析

朱秋鸿

目的对142例急性氯乙酸中毒病例进行分析，探讨氯乙酸灼伤患者的救治方法及效果。方法回顾分析142例急性氯乙酸中毒患者的临床资料。结果氯乙酸对皮肤具有较强的腐蚀性，可经破损皮肤吸收中毒致多种器官损害。结论接触氯乙酸会引起严重的烧伤，烧伤面积小于体表面积的10%时也可能致死。氯乙酸灼伤处理的关键是立即给予大量清水反复冲洗被污染的皮肤，随后湿敷创面，住院后需削痂处理的要及早进行削痂处理，同时给予纠正酸中毒，保护重要脏器的功能，抗感染等治疗。

氯乙酸；职业性；急性中毒；灼伤

氯乙酸（Chloroactic Acid）是一种重要的有机化工原料，在医药、染料、农药、香料、树脂合成和表面活性剂生产等领域广泛应用[1]。氯乙酸通常以80%的溶液储存和运输，并以60℃的80%溶液在化工工业中应用[2]。急性氯乙酸中毒因病程进展快，病死率高等特点，引起人们高度关注。正文对国内外报道的142例职业性急性氯乙酸中毒病例资料进行汇总分析，为职业性急性氯乙酸中毒的临床救治提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

34篇文献报道中，除3起为群体性急性中毒（分别10例、8例和14例）外，其余均为散发病例。142例职业性急性氯乙酸中毒患者中男性117例（82.4%），女性25例（17.6%），年龄21～58岁，平均（34.0±6.2）岁。经皮吸收中毒的138例（97.2%），经呼吸道吸入中毒的3例（2.1%），经皮同时伴呼吸道吸入中毒1例（0.7%）。死亡42例（29.6%），其中41例为经皮吸收中毒，1例为经皮吸收合并呼吸道吸收中毒，皮肤灼伤面积最小为4%，最大为35%。

1.2 方法

通过计算机检索CNKI中国知网、万方数字化期刊数据库、中国医院知识仓库等文献，以“氯乙酸”“中毒”“烧伤”“灼伤”等作为主题词或关键词，对中文形式发表的文章进行检索；以“chloroactic acid”“poisoning”“burn wounds”等作为主题词或关键词，在pubmed 中对以英文形式发表的文章进行检索。排除重复文献，非职业接触的文献、诊断数据过少无法分析的文献后，共有34篇文献，142例数据符合汇总分析要求。符合要求的文献提取关键数据，如年龄、工种、接触时间、灼伤面积、症状体征、治疗及预后等信息。

1.3 统计学分析

所有数据均采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，所得计量资料采用表示，所得计数资料采用百分比表示。

2 结果

2.1 职业分布及接触浓度

中毒事故主要发生在生产、应用、装卸和运输氯乙酸液体和熔化物的企业，其中一线生产工人118例（83.1%），装卸工14例（9.9%），维修工10例（7.0%）。除装卸工接触的为氯乙酸晶体外，其他人员接触的均为温度在60℃以上、浓度80%以上的氯乙酸溶液。

2.2 灼伤面积及潜伏期

急性氯乙酸中毒的潜伏期与接触浓度、接触时间、皮肤受污染面积和现场急救处理情况等相关。142例患者中，皮肤灼伤面积小于等于5%的有47例（33.1%），大于5%小于等于10%的有61例（43.0%），大于10%的有34例（23.9%）。49例于接触氯乙酸后 1 h内出现了明显的中毒症状，62例在2 h内发病。3例大面积烧伤患者，即刻出现了中毒症状。

2.3 临床表现

急性氯乙酸中毒主要损害中枢神经系统、消化系统、心血管系统、肾功能。中毒早期可出现头晕、乏力、恶心、呕吐等，随后出现定向力障碍、烦躁、谵妄和惊厥，严重者出现中枢抑制和昏迷。142例患者中，经皮吸收中毒的139例患者均出现了不同程度的皮肤灼伤，124例出现了不同程度的心脏损害，包括窦性心律不齐、心动过速、心动过缓、室性早搏、房颤、非特异性心肌损害和心肌酶谱异常增高等，重者还出现了心室颤动、心源性休克，个别出现了心力衰竭；重度中毒患者出现进行性肝肾损害，主要表现为肝肾功能异常，1例较重患者在12 h内出现了急性肾功能衰竭（见表1）。

表1 142例急性氯乙酸中毒患者临床表现

2.4 辅助检查

急性氯乙酸中毒患者的实验室辅助检查中，尿常规检查可见尿中有蛋白、红细胞和管型。血气分析证明代谢性酸中毒、低血钾和低血钙，心肌酶谱异常、肝肾功能异常增高，X射线胸片显示肺纹理增多和心电图异常（见表2）。

表2 辅助检查结果

2.5 治疗及预后

142例患者均为职业性急性氯乙酸中毒，大部分患者在接触后立即脱离事故现场，用大量清水或5%碳酸钠溶液彻底冲洗污染皮肤。皮肤灼伤患者除进行创口切痂术阻止毒物继续吸收外，同时给予对症和支持治疗。较重患者在心电监护下，积极进行系统的综合治疗，包括早期、适量、短程给予糖皮质激素，纠正酸中毒和低血钾等电解质紊乱，保持适量尿量和碱化尿液，抗休克，控制脑水肿，保护心肌和肝肾功能。少数患者还进行了血液透析或血液灌流治疗。虽经积极治疗，仍有42例在中毒后4 h～8 d死亡，死亡率为29.6%。死因原因主要为严重脑水肿、心源性休克和进行性肾功能衰竭。

3 讨论

3.1 关于发病情况

氯乙酸应用广泛，在生产、应用、装卸和运输过程中，均可因意外接触引起急性中毒[3-4]。氯乙酸可经呼吸道、消化道或皮肤黏膜吸收中毒，中毒表现因吸收途径不同有所差异，经皮吸收是职业性急性中毒的主要途径。皮肤吸收中毒患者早期主要出现中枢神经系统兴奋症状，随后出现中枢抑制和昏迷，同时可伴有低血钾、代谢性酸中毒及肾功能衰竭。文献报道皮肤受污染面积超过5%即可引起中毒，甚至导致死亡[5]；本次收集的42例死亡病例中，41例为经皮吸收中毒，皮肤灼伤面积最小为4%，最大为35%，与文献报道相符。但由于大多数皮肤灼伤患者收至医院烧伤科，其中灼伤合并中毒者多未报道，因此，实际中毒患者要比报道的多得多。

氯乙酸灼伤是临床上比较严重的化学性灼伤，其发病机制不同于硫酸、硝酸等无机酸。氯乙酸可通过灼伤创面进入体内，破坏血-脑屏障和神经元细胞的代谢，直接和间接造成脑缺氧，导致脑血管充血扩张和脑水肿，从而出现一系列神经系统症状。而且易引发脑疝，抑制呼吸中枢而死亡。欧洲独立性和化学物质毒理学中心（ECETOC）认为，当80%氯乙酸灼伤皮肤面积达到总体表面积的5%时，就有可能发生中度中毒，当达到6%～10%总体表面积时就可能发生死亡。因此，ECETOC建议灼伤面积超过1%总体表面积的患者需住院并24 h监测生命体征[6]。

3.2 关于创面处理

氯乙酸灼伤后创面处理直接影响疾病的进展和预后[7-8]，因氯乙酸可通过灼伤创面进入体内，从而引起创伤面真皮、皮下组织及肌肉血管极度扩张、充血，从而进一步加快氯乙酸的吸收。因此，急性氯乙酸灼伤后应立即用大量清水或5%碳酸氢钠溶液冲洗污染皮肤最少15 min，继而用5%的碳酸氢钠溶液湿敷创面，尽可能减轻皮肤灼伤程度和减少氯乙酸的吸收量。对于灼伤面积不超过5%的患者，经清水彻底清洗后，可在阴凉处干燥处理，灼伤面积较大的患者，应立即进行切痂术，彻底清除局部坏死组织，防止氯乙酸继续吸收对机体产生进一步损害。但对于手部、眼部等部位的灼伤，因创面全切后植皮不但处理复杂，且对其功能影响较大，所以在灼伤早期应采用反复清洗等非手术治疗，并需密切观察病情变化，一旦出现明显的全身症状则需尽快手术[9]。

本次收集到的病例中，有2例患者因为烧伤面积小而没有引起足够的重视，入院前没有进行充分冲洗，入院后也未进行及时的处理，最后导致患者死亡。另有2例患者尽管入院前用自来水进行了冲洗，但入院后因医院缺乏治疗经验，未能及时给予综合治疗措施，最终导致患者死亡[10]。

3.3 关于治疗和防护措施

急性氯乙酸中毒无特效解毒药。临床研究和动物实验均表明，二氯乙酸能减轻或消除乳酸中毒[9]。美国已批准二氯乙酸作为一种研究药物，瑞典已允许二氯乙酸作为氯乙酸中毒的解毒剂，但在我国，目前二氯乙酸尚未获得药物准许，不能在临床上应用。对中、重度氯乙酸中毒患者，应采取综合治疗措施，注意保护心、肝、肾等重要脏器的功能，密切观察病情变化，提高治愈率。

职业性急性氯乙酸中毒后果严重，所以企业要采取有力措施，提高劳动者的劳动卫生和安全生产意识，定期开展防护知识培训，切实保护劳动者的健康和生命安全。

[1] 任引津，张寿林，倪为民，等． 实用急性中毒全书[M]． 北京：人民卫生出版社，2003：274．

[2] Prison J，Toussaint P，Segers N． An unusnal cause of burn injury：skin exposure to monochloroacetic acid[J]． J Burn Care Rehabil，2003，24（6）：407-409．

[3] 杨丽莉． 一起氯乙酸作业工人死亡事故原因调查[J]． 中国工业医学杂志，2007，20（2）：143-144．

[4] Baser NT，Yalaz B，Yilmaz AC，et al． An unusual and serious complication of topical wart treatment with monochloroacetic acid[J]．Int J Deermatol，2008，47（12）： 1295-1297．

[5] 陆平言，李卫，吴晓峰． 一氯乙酸灼伤36例患者的救治体会[J]．中国临床医学，2013，20（5）：678-679．

[6] Dote T，Kono K，Usuda K，et al． Systemic effects and skin injury after experimental dermal exposure to monochloroacetic acid[J]．Toxicol Ind Health，2003，19（9-10）：165-169．

[7] 杨丽莉，李培英，李冬梅，等． 4例氯乙酸烧伤患者临床诊治分析[J]． 环境与职业医学，2009，26（1）：100-101．

[8] 谢卫，吕国忠，周红梅，等． 不同处理方法对氯乙酸致家兔烧伤存活率的影响[J]． 中国职业医学，2007，34（3）：247-249．

[9] 刘国强，王彤，杨丽莉． 伴眼部灼伤的氯乙酸中毒1例报告[J]．工业卫生与职业病，2009，35（4）：254．

[10] 谢卫，苏青和，许炳元，等． 氯乙酸灼伤合并中毒死亡一例[J]．中华烧伤杂志，2001，17（5）：316．

Clinical Analysis of 142 Cases of Occupational Acute Chloroactic Acid Poisoning

ZHU Qiuhong National Institute of Occupational Health and Poison Control, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 100050, China

ObjectiveTo analyze 142 monochloroacetic acute poisoning cases and the treatment methods and efficacy of acute chloroactic acid burn .MethodsThe clinical data of 142 monochloroacetic acute poisoning cases was studied retrospectively.ResultsChloroacetic acid had strong corrosive to the skin and could cause multiple organ damage.ConclusionChloroacetic acid exposure could cause severe burns, it could also be lethal after even exposure of less than 10% of body surface area. The key treatment of chloroacetic acid burn is giving plenty of water immediately to wash the contaminated skin repeatedly, then the wound needs wetting. Cut the traumatic skin in time if needed. At the same time, correcting acidosis, protecting the function of the main visceras and anti-infection, such comprehensive treatment should be given.

chloroactic acid; occupational; acute poisoning; burn

R135

A

1674-9316（2017）18-0007-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．18．004

2007年卫生标准制修订项目（职业性急性氯乙酸中毒诊断标准GBZ239-2011）

中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所，北京100050