吲哚美辛预防老年胆总管结石ERCP术后胰腺炎和高淀粉酶血症的临床观察

李江虹

（常熟市第二人民医院消化科，江苏常熟 215500）

吲哚美辛预防老年胆总管结石ERCP术后胰腺炎和高淀粉酶血症的临床观察

李江虹

（常熟市第二人民医院消化科，江苏常熟 215500）

目的:探讨通过直肠给药的方式应用吲哚美辛预防老年胆总管结石内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)术后胰腺炎和高淀粉酶血症的临床效果。方法：70例需行ERCP的老年胆总管结石患者随机分为吲哚美辛组和安慰剂组，每组35例。吲哚美辛组患者ERCP术前30min直肠内给予吲哚美辛栓剂，安慰剂组患者ERCP术前30min直肠内给予安慰剂栓剂。分别于术前，术后3h、术后24h检测患者血清淀粉酶，并判定患者是否出现胰腺炎和高淀粉酶血症。结果：吲哚美辛组患者术后3h、24h的血清淀粉酶水平均明显低于安慰剂组（P＜0.05）。吲哚美辛组患者术后胰腺炎、高淀粉酶血症的发生率分别为5.71%（2/35）和17.14%（9/35），均明显低于安慰剂组（P＜0.05）。结论：ERCP术前直肠应用吲哚美辛能够显著降低老年患者急性胰腺炎和高淀粉酶血症的发生率，值得临床推广。

吲哚美辛；内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)；胰腺炎；高淀粉酶血症

内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）是目前临床上胆总管结石主要的诊治手段之一[1]。胰腺炎和高淀粉酶血症是ERCP术后的常见并发症，具有较高的发病率，尤其是老年患者，病情发展迅速，严重者甚至危及生命[2]。吲哚美辛是一种非甾体类抗炎药，能通过抑制磷脂酶A2减轻组织损伤，具有降低内镜术后血淀粉酶和预防ERCP术后胰腺炎的作用[3]。本研究将2014年1月至2015年12月我院收治的70例老年胆总管结石患者纳入课题研究，探讨通过直肠给药的方式应用吲哚美辛预防老年胆总管结石ERCP术后胰腺炎和高淀粉酶血症的临床效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2014年1月至2015年12月我院收治需要行ERCP治疗的70例老年胆总管结石患者，其中男46例、女24例，年龄65-91岁，平均66.8±11.3岁。排除合并肾功能不全、消化性溃疡、吲哚美辛过敏、2周内发生过急慢性胰腺炎及严重心肝肾等疾病的患者。所有患者均自愿参与本研究并同医院签署知情同意书，且本研究通过医院伦理委员会批准。患者随机分为吲哚美辛组和安慰剂组，每组35例，两组患者性别、年龄、术前血淀粉酶等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 吲哚美辛组患者ERCP术前30min直肠内给予吲哚美辛栓剂（湖北东信药业有限公司，批准文号：国药准字H42021462）100mg；对照组患者ERCP术前30min直肠内给予安慰剂栓剂。两组患者ERCP术前8h均禁食禁水，术前30min给予50mg盐酸哌替啶、5mg地西泮及10mg消旋山莨菪碱肌肉注射；术中持续给予患者氧气吸入，进行心电监护和氧饱和度监测；术后对患者进行抗感染、补液及支持等常规治疗。

1.3 观察指标 检测两组患者术前，术后3h、24h血淀粉酶水平，且密切观察患者是否出现胰腺炎指征。ERCP术后高淀粉酶血症的定义是血淀粉酶水平高于正常值上限（120U/ L）。ERCP术后胰腺炎的定义为：ERCP术后上腹部有明显疼痛感，血淀粉酶水平高于正常值3倍以上，影像学检查显示胰腺明显肿大；如果患者出现以上3项指标中2项或以上情况，可确诊为胰腺炎。

1.4 统计分析 使用SPSS 19.0统计学软件，计量资料用均数±标准差表示，行t检验；计数资料用率（%）表示，行卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前，术后3h、24h血淀粉酶水平比较 两组

患者术前血淀粉酶水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与术前比较，两组患者术后3h、24h的血清淀粉酶水平均显著升高（P＜0.05）；与安慰剂组比较，吲哚美辛组术后3h、24h的血清淀粉酶水平降低（P＜0.05）。见表1：

表1 两组患者血淀粉酶水平检测结果比较（±s，n=35）

表1 两组患者血淀粉酶水平检测结果比较（±s，n=35）

与本组术前比较：*P＜0.05

时间点 吲哚美辛组 安慰剂组 P术前 61.23±6.32 60.68±3.86 ＞0.05术后 3h 159.38±5.24* 92.37±9.23* ＜0.05 24h 231.26±17.65* 95.66±19.31* ＜0.05

2.2 两组患者ERCP术后胰腺炎、高淀粉酶血症发生率比较 吲哚美辛组患者术后胰腺炎、高淀粉酶血症的发生率分别为为5.71%和17.14%，均明显低于安慰剂组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2：

表2 两组患者术后胰腺炎、高淀粉酶血症发生率比较[n(%)]

3 讨论

近年来，ERCP在胆胰疾病的诊疗过程中发挥着越来越重要的作用，尽管具有对患者损伤小的优点，但存在发生急慢性胰腺炎、高淀粉酶血症、感染及胆道穿孔等并发症的风险。其中ERCP术后最常见的并发症为急性胰腺炎和高淀粉酶血症，急性胰腺炎的发病率可达40%左右，高淀粉酶血症的发病率可超过70%[4]。一般情况下，患者的血清淀粉酶会在术后3-4h升高，术后24-48h内恢复正常。胰腺炎的预测指标为发热、腹痛等临床症状以及血清淀粉酶的升高程度。尽管大多数患者术后胰腺炎都为轻型，但仍有少数为重型，严重者甚至危及生命，尤其是老年患者，病情发展更为迅速。术后胰腺炎的发生延长了患者病程，增加了患者的经济负担，占用了大量的医疗资源，因此，怎样才能有效、经济的预防胰腺炎的发生，是亟待解决的问题。ERCP术后胰腺炎的病理机制目前还未明确，有报道认为[5]，ERCP操作不可避免地产生化学性损伤、物理性损伤及诱发感染等，这些都会引起炎性水肿及十二指肠乳头括约肌损伤等，导致胰液无法排出、胰酶被激活，最终导致胰腺炎的发生。有研究提示，ERCP术后胰腺炎发生的危险因素主要涉及两个方面：患者自身因素主要包括胆管不扩张、有反复多次发作胰腺炎病史、胆红素异常等；内镜技术方面主要包括反复多次的胰管显影、造影剂注射过快、操作时间过长等[6]。

根据ERCP术后可能的发病机理，目前临床上主要应用降低胰液分泌、胰酶活性抑制剂、降低括约肌压力及阻断炎症瀑布效应4类药物来预防急性胰腺炎[7]。奥曲肽等生长抑素及其类似物是目前临床上使用较为普遍的药物，但对其疗效的说法不一，国外文献报道其对ERCP术后胰腺炎效果不显著，且费用较高，同时，给药剂量和给药途径也存在争议[8]。还有文献报道，萘莫司他等胰酶活性抑制剂能够减轻急性胰腺炎的严重程度并降低其发生率，但也有文献提示目前还未明确胰酶活性抑制剂对胰腺炎的疗效、给药剂量和途径，有待进一步的研究[9]。Otsuka等[10]发现，降低Oddi括约肌张力能够避免ERCP术后胰腺炎的发生，并且提示硝酸甘油等具有松弛平滑肌效应的药物可减少轻度胰腺炎的发生。Ding等[11]的研究显示，对于中重度胰腺炎，硝酸甘油无法避免其发生，且分层分析实验说明，通过舌下给药的途径应用硝酸甘油预防效果更好。Fluhr等[12]的研究表明，IL-10、利多卡因、肉毒杆菌、肝素、胰高血糖素等对于预防胰腺炎也有一定效果，但目前还未发现更多有力证据证明上述药物在减少ERCP术后胰腺炎发生中的预防效果，因此临床应用尚存在较大争议。

本研究显示，吲哚美辛组患者ERCP术后3h、24h的血清淀粉酶水平明显低于安慰剂组，并且，吲哚美辛组患者ERCP术后胰腺炎和高淀粉酶血症的发生率也明显低于安慰剂组。近年来，非甾体抗炎药在预防ERCP术后胰腺炎中的作用越来越受到关注。Tenner等[13]报道，ERCP术后患者直肠给予非甾体抗炎药或者经乳头放置胰管支架能显著降低高危患者ERCP术后发生胰腺炎的风险。非甾体抗炎药作为一类环氧合酶抑制剂能够抑制磷脂酶A2、前列腺素，以及中性粒细胞和内皮细胞之间的相互作用，阻断炎症反应初期炎症因子瀑布效应，进而达到抑制急性胰腺炎等严重炎症反应发生的目的。吲哚美辛栓剂的血药浓度达峰时间和半衰期分别为30-90min和2h。本研究采用ERCP术前30min通过直肠给药的方式使用吲哚美辛栓剂，可使吲哚美辛的血药浓度在炎症反应发生的初期达到峰值，通过阻断炎症级联反应来减轻患者胰腺组织的损伤程度。

综上所述，吲哚美辛对老年患者ERCP术后急性胰腺炎和高淀粉酶血症具有预防作用，且具有便于使用、起效快、安全有效、经济等优点，应用前景比较广泛。但仍需要进一步扩大样本数量，进行深入研究来证实吲哚美辛对老年ERCP术后急性胰腺炎和高淀粉酶血症的预防作用。

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[4]薛冬云，赵治香，曲少贤.非甾体类抗炎药对内镜下逆行性胰胆管造影术后急性胰腺炎的预防作用[J].中国中西医结合消化杂志，2012，20(8)：347-348.

[5]孙骞，赵清喜，毛涛，等.消炎痛栓预防胆总管结石术后胰腺炎的效果[J].齐鲁医学杂志，2012，27(4)：355-357.

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[10]Otsuka T, Kawazoe S, Nakashita S, et al. Low-dose rectal diclofenac for prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis: a randomized controlled trial[J]. J Gastroenterol, 2012, 47(8): 912-917.

[11]Ding J, Jin X, Pan Y, et al. Glyceryl trinitrate for prevention of post-ERCP pancreatitis and improve the rate of cannulation: a meta-analysis of prospective, randomized, controlled trials[J]. PLoS One, 2013, 8(10):1-11.

[12]Fluhr G, Mayerle J, Weber E, et al. Pre-study protocol MagPEP: a multicenter randomized controlled trial of magnesium sulphate in the prevention of post-ERCP pancreatitis[J]. BMC Gastroenterol, 2013, 13:11.

[13]Tenner S, Baillie J, Dewitt J, et al. American College of Gastroenterology guidelines: management of acute pancreatitis[J]. Am J Gastroenterol, 2013,108(9):1400-1415.

CLINICAL OBSERV ATION OF INDOMETHACIN IN PREVENTION OF PANCREATITIS AND HYPERAMYLASEMIA AFTER ERCP IN ELDERLY PATIENTS WITH CHOLEDOCHOLITHIASIS

LI Jiang-hong
(Department of Gastroenterology, Changshu Second People's Hospital, Jiangsu Changshu 215500, China)

Objective:To investigate the preventive effects of rectal administration of indomethacin on pancreatitis and hyperamylasemia after endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in elderly patients with choledocholithiasis.Methods:70 elderly patients with choledocholithiasis undergoing ERCP were randomly divided into indomethacin group (35 cases) and placebo group (35 cases). The patients in indomethacin group were given indomethacin through rectum 30 minutes before ERCP, the patients were given placebo through rectum. The serum amylase level of patients before ERCP, 3h and 24h after ERCP were detected; and to determine whether patients with pancreatitis and hyperamylasemia.Results:The serum amylase level of patients in indomethacin group 3h and 24h after ERCP were obviously lower than placebo group (P＜0.05). The incidence rate of pancreatitis and hyperamylasemia after ERCP of patients in indomethacin group were respectively 5.71% (2/35) and 17.14% (9/35), which were all obviously lower than placebo group (P＜0.05).Conclusions:Rectal administration of indomethacin before ERCP can remarkably reduce the incidence of pancreatitis and hyperamylasemia, so it is worth of clinical promotion.

Indomethacin; Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP); Pancreatitis; Hyperamylasemia

R576

A

1004-6879（2017）05-0382-03

2016-11-22）