血液灌流与血液滤过治疗急性肝衰竭的临床研究

张 舟，赖玉萍，梁燕娟，王婷婷，尤永森

(佛山巿顺德区第二人民医院内五科，广东 佛山 528305)

血液灌流与血液滤过治疗急性肝衰竭的临床研究

张 舟，赖玉萍，梁燕娟，王婷婷，尤永森

(佛山巿顺德区第二人民医院内五科，广东 佛山 528305)

目的探讨血液灌流与血液滤过治疗对急性肝衰竭(ALF)的临床疗效。方法选择我院住院的ALF患者58例，按治疗方法分成3组：血液灌流组24例，血液滤过组20例，内科治疗组14例。内科治疗组采用常规治疗，并给予醋酸保留灌肠，口服乳果糖，同时注意肝性脑病和脑水肿等并发症的防治；血液灌流组在内科治疗组的基础上进行血液灌流2～6次，每次2～3h，每次间隔2～4d。血液滤过组在内科治疗组的基础上进行血液滤过治疗2～6次，每次4h，每次间隔2～4d。入院后及治疗结束后分别抽取空腹静脉血，检测患者血清内毒素(LPS)、白细胞介素6(IL- 6)、肿瘤坏死因子(TFN- α)、肝肾功能、电解质、凝血酶原活动度(PTA)、血氨、血常规的变化，3组之间进行疗效比较。结果血液灌流或血液滤过治疗后，患者临床症状得到明显改善，总胆红素、血氨、ALT、Scr、BUN、TFN- α、LPS、IL- 6水平显著降低，PTA较治疗前显著升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；而内科治疗组只有血氨水平明显降低，治疗前后差异有统计学意义(P<0.05)。结论血液灌流及血液滤过能有效去除ALF患者血液中的LPS、TNF- α、IL- 6、胆红素、血氨等，改善肝肾功能及临床症状，是抢救ALF安全、有效的方法，为肝细胞的自身再生创造条件，为肝移植赢取宝贵的时间，能明显提高患者的生存率。

血液灌流;血液滤过;肝功能衰竭;血清内毒素;肿瘤坏死因子;白细胞介素6

急性肝衰竭(acute liver failure,ALF)是多种因素导致的肝细胞大量坏死，出现严重的肝功能损害，病情发展迅速，来势凶险，传统的一般内科治疗很难有效，治愈生存率极低[1- 2]。在欧美国家，其病死率高达60%～90%[3- 4]。人工肝支持系统(artificial liver support system,ALSS)近年来在国内外迅速发展，成为ALF、全身炎性反应综合征及多器官功能衰竭等严重疾患最为重要而有效的治疗方法[5- 6]。ALSS有多种治疗模式，为探讨不同治疗模式的疗效及其安全性，我们根据患者意愿，采用血液滤过或血液灌流治疗ALF，取得了满意疗效。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选择我院2014～2015年住院的ALF患者58例，按治疗方法分成3组：血液灌流组24例，男16例，女8例；年龄20～68岁，平均(46.6±7.4)岁；其中急性肝衰竭8例，亚急性肝衰竭5例，慢加急性肝衰竭11例；HBV感染16例，HCV感染1例，7例为各种中毒所致。血液滤过组20例，男14例，女6例；年龄20～67岁，平均(46.1±7.3)岁；其中急性肝衰竭7例，亚急性肝衰竭4例，慢加急性肝衰竭9例；HBV感染14例，HCV感染1例，5例为各种中毒所致。内科治疗组14例，男9例，女5例；年龄20～67岁，平均(46.3±7.5)岁；急性肝衰竭3例，亚急性肝衰竭3例，慢加急性肝衰竭8例；HBV感染10例，HCV感染1例，3例为各种中毒所致。所有病例诊断均符合2006年修订的肝衰竭诊断指南[7]的标准。3组患者的年龄、性别、病情等方面无差异性，具有可比性，所有患者及其家属均知情同意并签署治疗同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1．2 方法

1.2.1 内科治疗组 采用常规治疗，给予醋酸保留灌肠，口服乳果糖，必要时补充白蛋白或新鲜血浆，可静滴多烯磷酰酯胆碱、甘草酸二胺、还原型谷胱甘肽，根据病情适当应用抗生素、凝血酶原复活物(或纤维蛋白原制剂)、抗内毒素及免疫调节治疗等，同时注意肝性脑病和脑水肿等并发症的防治。

1.2.2 血液灌流组 在内科治疗的基础上，采用颈内或股静脉置管，使用HA330- Ⅱ型树脂血液灌流器进行血液灌流(HF)治疗，给予肝素(天津生物化学制药有限公司生产，批号：51150613，规格：2mL/1.25万u)0.4～0.8mg/kg抗凝，术中补充4～5mg/h，血液流速200～250mL/min，每次灌流2～3h，根据患者的临床症状改善情况，选择间隔2～4d，连续进行2～6次。

1.2.3 血液滤过组 在内科治疗组的基础上，采用中心静脉置管(颈内或股静脉)，使用德国费升尤斯4008S进行血液滤过(CVVH)治疗，给予肝素0.4～0.8mg/kg抗凝，术中补充4～5mg/h，血液流速200～250mL/min，根据患者的临床症状改善情况，选择间隔2～4d，连续进行2～6次。

1.3 观察指标 除对3组患者的临床症状、血压、心率等进行密切观察外，所有患者在入院后及治疗结束后，分别抽取空腹静脉血，检测肝功能[包括总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)]、肾功能[血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)]、血常规、血氨、电解质、凝血酶原活动度(PTA)、肿瘤坏死因子(TFN- α)、内毒素(LPS)、白细胞介素6(IL- 6)等。

2 结 果

2．1 临床症状变化情况 血液滤过或血液灌流治疗后，所有患者的意识转清，精神好转，纳差、恶心、呕吐等症状消失，食纳增加，尿量增多，黄疸、腹胀明显减轻，乏力、皮肤瘙痒症状改善，而内科治疗组只有恶心、呕吐症状好转。

2．2 观察指标变化情况

2.2.1 治疗前后比较 血液灌流或血液滤过治疗后，患者肝肾功能明显改善，TBIL、血氨、ALT、Scr、BUN、TFN- α、LPS、IL- 6水平显著降低，PTA较治疗前显著升高，差异均有统计学意义(P均<0.05)；而内科治疗组只有血氨水平明显降低，治疗前后差异有统计学意义(P<0.05)(表1～3)。

2.2.2 血液灌流与血液滤过治疗比较 血液灌流或血液滤过治疗后，患者肝肾功能均有明显改善， TBIL、血氨、ALT、Scr、BUN、TFN- α、LPS、IL- 6水平，血液灌流组较血液滤过组降低更明显，PTA升高更多，但差异无统计学意义(P>0.05)；另外，血液灌流组血小板计数较治疗前明显下降(P<0.05)(表1～3)。

2.2.3 血液灌流、血液滤过治疗与内科治疗组比较 血液灌流、血液滤过治疗后，患者TBIL、ALT、Scr、BUN、TFN- α、LPS、IL- 6、PTA水平与内科治疗组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)(表1～3)。

表1 3组患者治疗前后肝肾功能、电解质、血氨的变化

与同组治疗前比较，*P<0.05；与内科治疗组比较，#P<0.05

表2 3组患者治疗前后WBC、PLT、PTA的变化

与治疗前比较，*P<0.05；与内科治疗组比较，#P<0.05

表3 3组患者治疗前后LPS、TNF- α、IL- 6的变化

与治疗前比较，*P<0.05；与内科治疗组比较，#P<0.05

2．3 不良反应 在血液滤过治疗中，未发现明显不良反应。而在血液灌流治疗中，出现低血压的有3例次，经处理后缓解，未发现有其他不良反应。

2．4 随访 在1年的随访中，内科治疗组死亡11例，死亡率达78.6%；而血液灌流组死亡8例，死亡率33.3%；血液滤过治疗组死亡7例，死亡率35.0%；血液灌流与血液滤过两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；血液灌流、血液滤过治疗与内科治疗组比较，差异均有统计学意义(P均<0.01)。

3 讨 论

肝脏是人体最大的消化器官，具有合成、解毒、生物转化等复杂的功能[8]。ALF是指患者突然发生大量肝细胞坏死或出现严重的肝功能损害，出现以凝血功能障碍、黄疸、腹水、肝性脑病等为主的一种临床综合征[9]，并在起病8～24周内出现肝昏迷。有研究结果表明[10]，ALF患者血清中多种炎症细胞因子及多种毒性物质水平显著增高，如TNF- α、LPS、IL- 6等，可使肝细胞坏死进一步加重，严重影响肝细胞的再生，一般的内科治疗无法清除血液中TNF- α、LPS、IL- 6等炎症因子及毒性物质，所以ALF的预后无法逆转。如果有一种治疗能够有效地清除患者体内的炎症因子及毒性物质，就有可能减轻患者的临床症状，使其预后得以改善，使其存活期得以延长。近年来人们采用ALSS来治疗ALF，为ALF患者赢取了宝贵的时间，成为ALF患者通往肝移植的桥梁[11]，使ALF患者的生存率明显的提高。ALSS是利用血液净化技术，清除ALF患者体内的炎症因子及毒性物质来达到治疗目的。各种血液净化技术有各自的特点，如血浆置换会消耗大量血浆，并可能增加血浆过敏反应[12- 13]，也可能出现感染的问题，同时也会丢失大量有益物质，并且费用十分昂贵，在血制品日益紧张的当下，应用起来有一定的局限性；血液透析主要以清除分子量较小的炎症因子及毒性物质为主，不能清除分子量较大的炎症因子及毒性物质，也难以清除与蛋白结合的各种毒素。

血液灌流是利用特殊的孔隙结构将血液中的炎症因子及毒性物质吸附并清除。血液灌流器HA330- Ⅱ型的吸附剂是经过独特工艺处理的中性大孔吸附树脂，有很好的血液相容性，其吸附容量大，特别是对于苯环等环状结构的中大分子或分子结构中具有亲脂疏水基团的肝衰竭毒素的吸附能力强，能很好的清除肝衰竭患者血液中胆红素、血氨、转氨酶、脂肪酸、芳香族氨基酸等毒性物质，以及TNF- α、LPS、IL- 6等炎症介质。本组资料表明，通过使用HA330- Ⅱ型树脂进行血液灌流，可有效清除ALF患者体内的TBIL、血氨、ALT、Scr、BUN、TFN- α、LPS、IL- 6等，能够部分替代肝脏的解毒功能，有效控制患者病情并迅速改善患者的临床表现，为肝细胞创造功能恢复和再生的内环境，使患者的肝脏有条件得到再生。

血液滤过是利用膜两侧的胯膜压作为物质传递的动力，以对流的方式使血液中的毒性物质经膜滤过而除去。一般使用的膜的孔径较大，主要以清除中、小分子物质为主，其治疗过程中需要补充大量的置换液，可纠正ALF患者中常见的水、电解质和酸碱平衡的紊乱，适用于伴有肝肾综合征、肝性脑病、水电解质及酸碱平衡紊乱的ALF患者[14]。本组资料表明，血液滤过治疗可有效清除ALF患者血中TBIL、血氨、ALT、Scr、BUN、TFN- α、LPS、IL- 6等，而对血小板影响较小。能有效控制患者病情并迅速改善患者的临床症状，不失为治疗ALF行之有效的方法。

本研究显示，血液灌流组血小板计数明显下降(P<0.05)。因此，血液灌流后应根据情况，给予补充血小板、新鲜全血等，以预防出血等不良反应。血液灌流或血液滤过治疗后，所有患者的意识转清，精神好转，纳差、恶心、呕吐等症状消失，食纳增加，尿量增多，黄疸、腹胀明显减轻，乏力、皮肤瘙痒症状改善。但绝大多数患者，单次治疗后病情不能很好控制且出现反复，需要多次重复治疗，才能达到良好效果，有研究表明，一般需治疗2～6次，间隔2～3d重复治疗效果较佳[15]。

综上所述，血液灌流或血液滤过治疗ALF,疗效肯定，副作用少，可帮助ALF患者渡过危险期，暂时达到临床缓解，为肝移植患者赢取了宝贵的时间，明显提高患者的生存率，降低其病死率。同时不会因为血浆的短缺而受制约，能给更多的患者带来更多的治疗机会，值得临床推广。

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ClinicalStudyofHemoperfusionandHemofiltrationintheTreatmentofAcuteLiverFailure

ZHANG Zhou，LAI Yu- ping，LIANG Yan- juan,et al
(DepartmentFiveofInternalMedicine，SecondPeople'sHospitalofShundeDistrict，FoshanGuangdong528305，China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of hemoperfusion and hemofiltration in the treatment of acute liver failure (ALF).Methods58 patients with ALF in our hospital were divided into hemoperfusion group (n=24)，hemofiltration group (n=20)，and medical treatment group (n=14).The patients of medical treatment group were treated with conventional therapy.Blood perfusion group was treated with blood perfusion 2～6 times each time on the basis of medical treatment group，2～3h，2～4d at each interval.On the basis of the use of the medical treatment group，patients of hemoperfusion group were treated with hemoperfusion 2～6 times，2～3 hours each time，2～4 days each interval.On the basis of the use of the medical treatment group，patients of hemofiltration group were treated with hemofiltration 2～6 times，4h each time，2～4 days each interval.The fasting venous blood，serum endotoxin (LPS)，interleukin 6 (IL- 6)，tumor necrosis factor (TFN- a)，liver and kidney function，prothrombin activity (PTA)，the change of blood ammonia，blood routine and clinical symptoms were tested before the end of the treatment and after the end of the treatment.The curative effect was compared before and after treatment between the 3 groups.ResultsAfter treatment of hemoperfusion or hemofiltration，the clinical symptoms were improved.LPS，TNF- α，IL- 6，serum(TBIL)，blood ammonia and alanine aminotransferase(ALT)，serum creatinine(Scr)，urea nitrogen(BUN) were significantly lower than those before treatment.Prothrombin activity(PTA) was significantly higher than that before treatment，the difference was statistically significant (P<0.05).The blood ammonia level in the medical treatment group was significantly lower than that before treatment，the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionHemoperfusion and hemofiltration can effectively remove LPS，TNF- α，IL- 6，bilirubin，blood ammonia of blood in ALF patients，and also improve liver function and clinical symptoms.Hemoperfusion and hemofiltration are safe and effective methods in treatment of ALF.It can create the condition for liver cell self regeneration，and can win precious time for liver transplantation and improve the survival rate of the patients.

Hemoperfusion;Hemofiltration;Liver failure;Endotoxin;Tumor necrosis factor;Interleukin 6

R575.3

：A

：2095- 4646(2017)04- 0289- 04

10.16751/j.cnki.2095- 4646.2017.04.0289

2017- 01- 16)