1例颌面颈部多间隙感染伴纵隔脓肿呼吸机依赖病人呼吸康复训练成功脱机的护理

杨 萍，吕慧颐

1例颌面颈部多间隙感染伴纵隔脓肿呼吸机依赖病人呼吸康复训练成功脱机的护理

杨 萍，吕慧颐

对1例颌面颈部多间隙感染伴纵隔脓肿呼吸机依赖病人，分析导致呼吸机依赖的原因为呼吸肌无力及呼吸肌失用性萎缩，通过应用运动康复训练及呼吸康复如POWERbreathe深度吸气肌训练仪及深呼吸训练器，指导病人进行呼吸训练，改善病人呼吸功能，经连续10 d呼吸康复训练，病人成功撤机拔管。

颌面颈部多间隙感染；纵隔脓肿；呼吸机依赖；呼吸；康复训练；脱机；护理

口腔颌面部间隙感染是外科感染中常见的疾病，是发生在颌骨、肌肉、筋膜、皮肤之间疏松结缔组织的急性化脓性炎症[1]。纵隔脓肿多为外伤手术或纵隔感染引起的急性结缔组织化脓性炎症,发展迅速,病死率高达40%～50%[2]。颌面部间隙感染合并纵隔脓肿非常罕见，临床易忽视。此类病人通常病情危重，需要呼吸机辅助呼吸，但病情稳定后部分病人会出现呼吸机依赖，由于脱机后呼吸不能自行调节，从而干扰并延长了脱机过程[3]，不仅增加病人的经济负担，而且延长了住院天数。2015年1月我院ICU收治1例颌面颈部多间隙感染伴纵隔脓肿病人，病人入院后病情持续恶化，发生呼吸功能不全，给予呼吸机辅助呼吸，留置双侧胸腔引流管，通过实施一系列治疗措施，病人病情稳定，但出现呼吸机依赖。分析其原因，认为呼吸肌无力是造成病人脱机困难的根本原因。结合病情，采取呼吸康复训练，10 d后病人顺利脱机，成功拔除气管插管。现将护理报告如下。

1 病例简介

病人，女，61岁，发病前1个月出现左侧牙龈疼痛，自行服药后缓解，5 d前左侧颌下、颈部肿胀伴疼痛、呼吸困难，就诊于当地市级医院，行相关检查考虑颌面颈部多间隙感染，未行治疗，建议转上级医院，后就诊我院口腔科门诊，行左侧颈部脓肿切开引流术。术后行胸部CT检查提示纵膈脓肿，入院诊断为颌面颈部多间隙感染、纵隔脓肿。入院第2日，病人出现端坐呼吸，呼吸急促，呼吸频率43/min，心率158/min，血氧饱和度92%，血压138/64mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，给予气管插管并连接呼吸机辅助呼吸。床旁胸部超声提示大量胸腔积液，给予留置双侧胸腔引流管，针对感染性休克进行扩容补液、去甲肾上腺素维持血压。第5日出现昏迷，休克难以纠正，全身水肿，尿量少，血白细胞、血小板计数持续下降。第7日进行全院会诊：根据外科建议，留置纵隔引流管、双侧胸腔闭式引流，进行血培养，根据药敏结果调整抗生素。之后病人生命体征逐渐平稳，各项化验指标基本稳定。但病人出现脱机困难，遂进行呼吸康复训练，调节呼吸机模式 SIMV(同步间歇指令通气)+PS(压力支持)，吸氧浓度0.4。经过10 d的POWERbreathe 深度吸气肌训练仪进行吸气肌训练，见表1。结合深度呼吸训练和抗阻训练，病人顺利脱机拔管，恢复呼吸功能，住院57 d后好转出院。

表1 结合POWERbreathe 深度吸气肌训练仪后呼吸机各参数的变化

2 病人呼吸机依赖原因分析

据文献报道，引起呼吸机依赖的原因有呼吸肌疲劳和衰竭、低蛋白血症、营养失调、撤机时间选择不当、心理因素等。呼吸肌疲劳是呼吸肌收缩产生的力量和耐力不能对抗呼吸肌负担，不能产生维持足够肺泡通气量所需动压[4]。使用呼吸机易使呼吸肌产生失用性萎缩，这也是产生呼吸机依赖的原因之一；低蛋白血症长久被认为是呼吸机依赖和拔管延长的重要原因，且还是机械通气病人死亡的因素之一[5]；研究显示，机械通气病人营养不足时，机体分解蛋白提供能量，导致呼吸肌肌力和功能下降[6]；而负性情绪和依赖情绪都会影响病人脱机时机，导致脱机困难。长时间的重症监护、机械通气给病人带来焦虑、紧张，得知要脱机，病人往往表现为恐惧、呼吸和心率加快、血压升高等，影响脱机的实施[7]。

本例病人脱机困难的主要原因为：①该病人入院后病情危重，生命体征不平稳，以卧床为主，忽视床上主被动活动；②病人入院后行气管插管并连接呼吸机辅助呼吸，带管时间长，呼吸肌做功减少,导致病人出现呼吸肌失用性萎缩；③低蛋白血症引起呼吸肌疲劳，病人入院后白蛋白总量为19.2 g/L，给予肠内营养支持。④呼吸机心理依赖，即病人不能接受停机，自觉停机后不能自主呼吸。

3 呼吸及运动康复锻炼

3.1 运动康复措施 根据病人呼吸机依赖的原因，对病人进行以下运动康复指导：指导病人床上活动，进行床上四肢的主被动运动；按摩四肢，鼓励病人举起双臂做前、后、上、下的动作。教会病人床上活动的方法如握拳、扩胸运动、深呼吸、双桥运动、抗阻训练等逐步过渡到床边活动及床下活动，每日2次，每次20 min。通过运动康复提高呼吸肌的耐力及收缩能力。

3.2 呼吸康复措施

3.2.1 呼吸肌的训练 正常呼吸时，吸气是主动相，呼气是被动相，且该病人主要是吸气肌无力，因此，吸气肌的训练显得至关重要。利用POWERbreathe 深度吸气肌训练仪进行吸气肌训练，通过深度呼吸训练和抗阻训练，改善吸气肌的肌力、耐力及协调性，从而增强肺通气功能。每日2次，每次20 min，设置吸气阻力为3 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，之后根据病人恢复情况逐渐增加吸气阻力，时间选择在每日10：00和16:00进行，连续10 d，成功撤机，拔除气管插管。

3.2.2 深呼吸训练器 拔除气管插管后配合深呼吸训练器进行主动吸气、呼气训练，每日2次，每次20 min，持之以恒。

3.2.3 缩唇式呼吸和腹式呼吸训练 指导病人进行深而慢的呼吸，若呼吸表浅而急促，嘱其提起胸廓进行呼吸运动。进行缩唇式呼吸，利于肺泡内气体的排出。进行腹式呼吸锻炼，提高有效通气量和肺的收缩性，增加腹肌和膈肌活动，改善呼吸功能[8]。当病人掌握腹式呼吸后，给腹部加上适当阻力，以增强膈肌力量，恢复肺通气功能，如在病人上腹部放置1 kg～2 kg的砂袋，让病人腹部在有阻力情况下行腹式呼吸训练，每次10 min，每日2次。

3.2.4 体位指导 在病情稳定的情况下，将病人床头抬高30°～45°，使膈肌下降，扩大胸腔容积，促进肺膨胀，为撤机做准备。因此，在进行呼吸训练的同时，尽可能将病人体位摆放至半坐卧位或直立位，以达到训练膈肌功能的目的。

4 小结

经气管插管或气管切开连接呼吸机治疗是ICU常见的支持治疗方法之一，机械通气给病人提供必要的呼吸支持，但临床上存在由于各种原因导致病人脱机困难或脱机延时，如果不采取积极有效的措施，势必会增加病人家庭经济负担，降低生活质量；有报道显示呼吸机治疗时间的延长与重症病人病死率的增加有密切关系[9]。所以，对于脱机困难病人，要根据病人情况积极找出正确的脱机困难原因，提高脱机成功率。对于呼吸肌无力的病人在病情稳定的情况下进行运动康复训练及呼吸康复训练，以使病人尽早脱机，提高生活质量，降低医疗费用。

[1] 胡晨,李建卫,袁晓燕,等.463例口腔颌面部间隙感染临床病例的回顾性研究[J].现代生物医学进展,2015,15(26):5047-5052.

[2] 李菊,王璐.颌面部多间隙感染合并纵隔脓肿一例[J]中华口腔医学研究杂志(电子版),2012,6(4):390-391.

[3] 张金峰,王爱民.呼吸机依赖患者呼吸康复锻炼的研究进展[J].中华护理杂志,2011,46(10):1034-1037.

[4] 徐礼,罗俊,向旭东.呼吸机依赖患者撤机失败原因及对策[J].医学与哲学(临床决策论坛版),2010,31(12):33-34.

[5] 马迎民,潘亮,周飞虎,等.程序化拔除气管插管在肝移植术后病人中的应用[J].中华肝胆外科杂志,2005,11(4):237-240.

[6] 张叶英.呼吸机依赖的常见原因分析及护理对策[J].当代护士(学术版),2006(6):33-34.

[7] 王春宝,杨敏,熊剑飞,等.有创机械通气呼吸机依赖患者的治疗对策探讨[J].内科急危重症杂志,2006,12(2):57-58;61.

[8] 尤黎明.内科护理学[M].北京：人民卫生出版社,2004:30.

[9] 沈锋,李亭雨,白霖果,等.22例患者ICU脱机困难的原因分析[J].贵阳医学院学报,2013,38(6):645-647.

(本文编辑李亚琴)

Nursing Care of a case of ventilator dependent patient with combined maxillofacial and cervical multi-gap infection and mediastinal abscess with successful offline after respiratory rehabilitation training

Yang Ping，Lü Huiyi

(First Hospital of Shanxi Medical University，Shanxi 030001 China)

杨萍,主管护师,专科，单位：030001，山西医科大学第一医院;吕慧颐(通讯作者)单位：030001，山西医科大学第一医院。

信息 杨萍，吕慧颐.1例颌面颈部多间隙感染伴纵隔脓肿呼吸机依赖病人呼吸康复训练成功脱机的护理[J].护理研究，2017，31(25)：3215-3216.

R473.78

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.25.042

1009-6493(2017)25-3215-02

2016-08-23；

2017-08-21)