机械性吸呼气技术预防机械通气病人拔管后呼吸衰竭再插管的效果观察

蒋玉兰，周玉霞，代友华，杨宏亮，尹辉明

机械性吸呼气技术预防机械通气病人拔管后呼吸衰竭再插管的效果观察

蒋玉兰，周玉霞，代友华，杨宏亮，尹辉明

[目的]探讨机械性吸呼气技术(MI-E)对预防ICU机械通气再插管的影响。[方法]采用前瞻性对照研究，选择2015年12月—2016年12月入住本院ICU行机械通气≥48 h、通过自主呼吸实验(SBT)的病人64例，拔管前分为对照组及治疗组。对照组给予常规脱机方法；治疗组在常规脱机治疗的基础上予以MI-E治疗。比较两组病人拔管后48 h使用无创通气、再插管率、ICU留置时间情况。[结果]脱机后48 h内对照组与治疗组使用无创通气病人分别为16例、20例,无创通气失败率为25.00%和16.67%，差异无统计学意义(P>0.05)；对照组再插管率(42.86%)高于治疗组(19.44%)，对照组ICU停留时间为(9.8±6.7)d，治疗组为(3.1±2.5)d,差异有统计学意义(P=0.000)。[结论]拔管后使用MI-E，可减少机械通气病人拔管后再插管率和ICU留置时间。

机械通气；再插管；MI-E；护理

机械通气病人撤机拔管后气道分泌物排除功能障碍是拔管后再插管的主要原因之一[1]，再插管病人往往死亡率增高[2]。有研究表明，气管插管拔管后二次插管病人的病死率可高达43%，而一次成功拔管病人的病死率仅为12%[3]。机械性吸呼气技术(mechanical insufflation-exsufflation，MI-E)模拟人的正常生理咳嗽，利用气流无创移动和排出病人深部分泌物，减少气道黏膜损伤，增加舒适性，从而实现安全、高效、舒适的吸痰替代治疗清除痰液，较传统体位引流、胸部震荡、手工方法更为有效。本研究采用前瞻性研究方法，探讨MI-E对机械通气病人再插管的影响，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 本试验采用对照研究设计，纳入2015年6月—2016年12月本院ICU机械通气病人。纳入标准：机械通气时间≥48 h，通过了自主呼吸实验(SBT)并拔气管插管的病人；年龄≥18岁；取得受试者及其家属的同意。排除标准：孕妇、严重烧伤、肝衰竭、严重呼吸窘迫综合征、平均动脉压≤55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、心率≤55/min、严重房室传导阻滞未安装起搏器、严重颅脑损伤早期、痴呆或有精神疾病、需大量体外仪器生命支持及高频通气的重症病人、吸毒和长期镇痛、镇静药物使用史者、预计不能苏醒的病人(如特重型颅脑外伤、弥漫性轴索损伤、脑干出血)、预计24 h内死亡病人、聋哑病人、再次入住ICU的病人及有无创通气禁忌证病人，比如颜面部损伤、幽闭综合征等。

入选2015 年6月—2016年12月机械通气≥48 h的421例病人中，最终符合纳入标准的研究对象64例，采用随机数字表法分为两组。治疗组36例，其中男20例、女16例，年龄24岁～75岁(52.4岁±13.6岁)；呼吸衰竭18例，心力衰竭9例，脓毒症3例，急诊手术术后3例，择期手术术后3例。对照组28例，男19例、女9例，年龄25岁～78岁(49.83岁±11.75岁)；呼吸衰竭12例，心力衰竭9例，脓毒症3例，急诊手术术后2例，择期手术术后2例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。对照组与治疗组病人入组前机械通气时间分别为7.7 d±2.2 d和8.0 d±1.1 d，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 实施方案

1.2.1 试验实施方法

1.2.1.1 脱机筛查标准 客观测量结果：①足够的氧合，包括动脉血氧分压(PaO2)≥60 mmHg且氧浓度(FiO2)<0.4；或呼吸末正压通气(PEEP)<5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)～10 cmH2O；PaO2/FiO2≥(150～300)；②稳定的心血管系统(包括心率≤140/min、血压稳定)；不需(或最小剂量的)血管活性药；③没有高热(体温<38 ℃)；④没有明显的呼吸性酸中毒；⑤血红蛋白≥(80～100) g/L；⑥良好的精神活动，如可唤醒，格拉斯哥昏迷评分(GCS)≥8分，没有连续的镇静剂输注；⑦稳定的代谢功能状态(如电解质水平可以接受)。主观的临床评估：①疾病处于恢复期；②主管医师认为可以撤离呼吸机；③SBT试验均应在每日晨起实施，使用T管行30 min～120 min的自主呼吸试验。SBT试验成功的指标：①动脉血气指标中FiO2≤0.4，脉搏血氧饱和度(SpO2)≥(85%～90%)，PaO2≥(50～60) mmHg，pH>7.32，动脉二氧化碳分压(PaCO2)增加<10 mmHg；②血流动力学稳定，指心率<(120～140)/min；或心率改变<20%，收缩压<(180～200) mmHg且舒张压>90 mmHg；血压改变<20%，不需要用血管活性升压药；③呼吸平稳，如呼吸≤(30～35)/min；呼吸改变<50%。

1.2.1.2 拔管后48 h内相关指标标准 ①对照组采用常规脱机后治疗，包括氧疗、胸部震动物理治疗、抗感染治疗、支气管扩张剂治疗等措施，达到下列标准时予以无创通气治疗：呼吸频率>35/min; SpO2<90%; 心率及血压变化>20%；气促并呼吸衰竭，如PaO2<60 mmHg，PaCO2>45 mmHg，pH<7.35。②治疗组在常规治疗的基础上，加用MI-E治疗:采用飞利浦人工咳痰机(cough assistE70)，经面罩或口咬器连接，完成辅助咳痰治疗。以吸气—呼气—停顿为1次咳嗽周期，设置时间分别为2 s～3 s、2 s～3 s、3 s，4次～6次咳嗽周期为1次治疗循环，1次完整的MI-E辅助排痰包括4个～6个治疗循环。

1.2.1.3 再插管标准 ①意识障碍加深，呼吸变浅或减慢，需机械支持呼吸；②出现舌后坠、喉头水肿或喉痉挛，经一般处理后PaO2上升不明显；③出现明显低氧血症和(或 )二氧化碳潴留症状；④痰多咳嗽无力或无咳嗽反射，经吸痰管或纤维支气管镜吸痰效果差；⑤声带麻痹、双侧喉返神经麻痹引起呼吸道梗阻；⑥手术后急性大出血[4]。

1.2.2 咳痰护理 ①开机前与病人充分交流，向病人解释机器的工作方式是模拟咳嗽，讲授配合机器治疗要领。取头高仰卧位，充分打开气道。②使用频次：定时使用MI-E，但当病人要求时或SpO2低于90%时可临时加用1次。在拔管早期，1 h～2 h使用1次MI-E，在病人临床状态和SaO2得到明显改善，逐渐恢复声门功能和辅助咳嗽的协调能力，可逐渐减少使用频次，每班各1次，并用简单的人工辅助咳嗽取代MI-E。③保证病人和人机界面之间的密闭是保证治疗效果的关键。通常需要两人操作协助，在治疗过程中感到口咽处有痰，立即停止治疗并清除痰液及分泌物，清除后再继续治疗。④为了获得良好的气道清除效果，吸呼气压力需逐步增加，从较低的压力开始设置，在每个治疗循环逐步增加压力，使吸气正压达到40 cmH2O，呼气负压在-40 cmH2O，流速设置以病人舒适为标准，尽量增高流速，以达到咳嗽喘流速(CPF)>270 L/min，设置吸呼气相气道内震荡，充分廓清移除气道内痰液。⑤如果经过多次的吸呼气循环，没有达到气道痰液清除的目的，可每次增加吸呼气压力5 cmH2O～10 cmH2O，并再次尝试治疗。滴定吸入压力可达60 cmH2O和呼气压力可达70 cmH2O。⑥在治疗过程中，严密监测病人PaO2、心率、呼吸及自觉症状，及时听诊肺部呼吸音。充分的气道清除治疗及完成可通过胸部听诊、触诊、清除的分泌物减少、血氧饱和度和病人的反馈来评估。

1.3 研究观察及评估 收集病人年龄、性别、身高、体重，记录两组无创通气例数及失败率、再插管率、再插管后ICU停留时间。无创通气失败的标准为：无创通气2 h以上指标无改善或不能耐受。

2 结果

2.1 脱机后48 h内两组病人使用无创通气及失败情况(见表1)

表1 两组48 h内无创通气、再插管情况比较 例次(%)

2.2 两组病人再插管后ICU留置时间比较 对照组ICU停留时间为9.8 d±6.7 d，治疗组ICU停留时间为3.1 d±2.5 d，差异有统计学意义(t=5.531,P=0.000)。

3 讨论

MI-E是目前投入临床应用的唯一模拟正常生理咳嗽的专用设备，国外已应用较长时间，但在国内应用仍较少，相关的研究报道更少。其治疗原理是MI-E吸气相提供正压通气，向肺内充气提高肺内气体储备，使肺充分扩张；呼气相咳痰机迅速由正压切换为负压，对整个呼吸系统产生抽吸效应，从而获得较高的呼气峰流速(peak expiratory flow，PEF)，利用高速气流将外周气道内分泌物移至中央气道甚至口咽处，有效清除肺内深部分泌物，廓清气道,保证正常通气量，减少CO2潴留，维持并升高 SpO2。研究表明辅助咳痰机能够有效协助咳痰无效者和食管癌术后并发肺不张病人排痰,对肺不张病人有积极良好的治疗作用[5]。

MI-E在国外广泛用于咳痰无力的病人，如脊髓性肌萎缩症(SMA)、肌肉萎缩性侧索硬化症(ALS)、进行性肌营养不良(DMD)、重症肌无力、脊髓灰质炎、脊柱损伤和非特异性神经肌肉疾病等，Pillastrini等[6]研究表明：应用MI-E可以增加高位脊髓损伤病人的用力肺活量(FVC)及第1秒用力呼吸容积(FEV1)，增强病人吸气功，改善病人咳痰能力，增加分泌物的清除能力。但国内外对机械通气拔管后呼吸衰竭再插管的预防报道较少。

本实验发现脱机后48 h内使用MI-E病人(治疗组)较常规脱机对照组有更低的再插管率(19.44%和42.86%，P=0.042)、更短的ICU停留时间(3.1 d±2.5d和9.8d±6.7d),且差异有统计学意义(P=0.000)，说明MI-E可作为防止拔管后48 h内因急性呼吸衰竭再插管发生的有效手段之一。而Esteban等[7-8]的研究显示拔管后使用无创通气序贯治疗的再插管率为72%与48%，明显高于本组的再插管率，分析原因可能与本组研究较国外研究应用无创通气的时机更早有关，本组对高危人群拔管后立即使用无创通气，而国外研究是当病人拔管后发生急性呼吸衰竭时才使用，同时本组研究人群中有更多慢性呼吸衰竭的病人(如慢性阻塞性肺疾病)也有关，国外研究慢性呼吸衰竭人群仅占10%左右，而慢性呼吸衰竭病人气道分泌物廓清能力下降往往是拔管后再插管的独立危险因素[9],说明MI-E有效清除气道分泌物的重要治疗作用，从而减少了气管插管拔管后再插管情况，使ICU留置时间明显缩短。

排痰是治疗因咳嗽无力致气道分泌物排除功能障碍最重要的护理干预措施，传统的排痰法使肺泡或细支气管内痰液脱落至气管被咳出，但叩击力量不均匀，不但增加病人痛苦，也增加护士工作量[10]。辅助咳痰机的应用能够有效促进痰多排除障碍且拔管病人的转归，减少拔管后再插管的风险，缩短了ICU住院时间，降低医疗费用。

综上所述，MI-E可减少机械通气病人拔管后48 h内咳嗽无力气道分泌物排除功能障碍的再插管率，可提高拔管后无创通气序贯治疗的成功率，缩短ICU住院日，有待开展多中心、大样本、随机对照研究进一步证实，为临床提供更为科学、客观的依据。

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(本文编辑李亚琴)

Observation on effect of mechanical aspiration and gas aspiration in preventing re-intubation in patients undergoing mechanical ventilation with respiratory failure after extubation

Jiang Yulan，Zhou Yuxia，Dai Youhua,etal

(First Affiliated Hospital of Hunan University of Medicine，Hunan 418000 China)

湖南省卫生卫计委科研计划课题，编号：C2015-82。

蒋玉兰，主任护师，本科，单位：418000，湖南医药学院第一附属医院；周玉霞、代友华、杨宏亮、尹辉明单位：418000，湖南医药学院第一附属医院。

信息 蒋玉兰，周玉霞，代友华，等.机械性吸呼气技术预防机械通气病人拔管后呼吸衰竭再插管的效果观察[J].护理研究，2017，31(25)：3170-3172.

R473

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.25.025

1009-6493(2017)25-2170-03

2017-02-16；

2017-08-17)