心肌损伤标志物水平变化与脓毒症心肌病患者的预后质量分析

蔡莉芬 侯桂英 董建霞 刘春玲 张瑞芬

·论著·

心肌损伤标志物水平变化与脓毒症心肌病患者的预后质量分析

蔡莉芬 侯桂英 董建霞 刘春玲 张瑞芬

目的探讨心肌损伤标志物在脓毒症心肌病患者预后评估中的应用价值，为临床进一步观察和治疗脓毒症合并心肌损伤提供参考依据。方法以30 d是否生存为标准，将50例脓毒症心肌病患者分为2组，采用ELISA试剂盒检测确诊当天和第3天、第6天、第12天cTnI和CK-MB含量变化，分析cTnI和CK-MB浓度变化在脓毒症心肌病患者预后质量预测中的作用。结果30 d存活组患者各个时间点cTnI、CK-MB含量及APACHEⅡ评分均显著低于30 d死亡组，差异有统计学意义(P<0.05)；患者确诊当天，cTnI含量与APACHEⅡ评分呈显著正相关(r=0.35，P<0.05)；第3天和第6天，cTnI含量与APACHE Ⅱ评分呈显著正相关(r=0.31，r=0.41，P<0.05)；第12天时，cTnI含量与APACHEⅡ评分无相关性(r=0.25，P>0.05)。结论cTnI和CK-MB浓度升高能反映严重脓毒症患者伴有心肌损伤，cTnI水平变化与脓毒症心肌病患者的预后质量密切相关，监测cTnI在体内的含量变化对预测脓毒症患者的预后质量具有重要的指导意义。

脓毒症；肌酸激酶同工酶；肌钙蛋白I；预后质量

脓毒症是以全身炎性反应和多器官衰竭为主要特征的一类复杂性临床综合征，脓毒症具有较高发病率和致死率，据相关研究统计，脓毒症患者的病死率可高达50%～65%[1,2]。近年来，脓毒症的发病率仍有不断升高的趋势，已经引起了广泛的临床重视。脓毒症患者一般合并多器官衰竭，而心脏衰竭是多器官功能衰竭的常见表现。多数脓毒症患者会合并心肌损伤，因此加强脓毒症心肌病的研究，对改善器官功能和降低病死率，具有十分重要的临床价值。cTnI和CK-MB是目前公认的心肌损伤标志物[3]。cTnI是一种横纹肌上的结构蛋白，在心肌损伤的诊断中具有较高的特异性和敏感性，是临床上最常见的心肌损伤检测指标之一。CK-MB能反应早期心肌损伤，其特异性和敏感性稍差于cTnI，但仍不失为重要的心肌损伤检查指标。在临床检查中一旦检出cTnI、CK-MB阳性，即可判断为心肌损伤。本课题旨在通过研究心肌损伤标志物在机体内含量变化与脓毒症心肌病患者的预后质量的相关性，为评估脓毒症患者的预后质量提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月至2016年12月确诊为脓毒症的患者50例，其中男27例，女23例；年龄18～80岁，平均年龄(69.35±7.02)岁；以30 d是否生存为标准，将50例脓毒症心肌病患者分为2组。全部病例均来源于石家庄市第五医院ICU病房，本研究经医院伦理委员会讨论后批准。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 纳入标准 (1)全部入组患者均符合美国胸科医师学会以及危重病医学会2011年联席会议制定的有关于脓毒症的诊断标准[4]；(2)年龄18～80岁；(3)实验室检查：白细胞计数>12×109/L，血浆C-反应蛋白>正常值2个标准差，降钙素原>正常值2个标准差，血小板减少(<100×109/L)，高胆红素血症(总胆红素>70 mmol/L)，肌酐增加>44.2 μmol/L，凝血功能异常(PT-INR>1.5或APTT>60 s)，高乳酸血症(>3 mmol/L)；(4)血流动力学检查：低血压(收缩压<90 mm Hg，平均动脉压<70 mm Hg或成人收缩压下降>40 mm Hg，或低于年龄正常值之下2个标准差)，心脏指数(CI)>3.5 L·min-1·m-2，混合静脉血氧饱和度(SvO2)>70%；(5)患者或家属知情并同意参与本研究。

1.3 排除标准 (1)年龄<18岁或>80岁；(2)急性肺栓塞；(3)合并冠心病、急性心肌炎、肺心病、高血压性心脏病、急性心梗等器质性心脏病；(4)既往心脏手术史；(5)合并肝、肾等器官功能障碍者；(6)研究期间不配合资料收集者。

1.4 检测方法 全部患者在确诊当天和第3天、6天、12天采取静脉血3 ml，取血后离心分离血清，备用。采用ELISA法检测CK-MB 、cTnI的含量：(1)CK-MB 检测：采用E170全自动电化学发光仪(瑞士Roche公司)检测CK-MB活性，定量检测试剂盒由温州东瓯津玛生物科技有限公司。(2)cTnI检测：采用ACCESS化学发光仪检测cTnI活性，定量检测试剂盒由美国贝克曼库尔特有限公司提供。上述试验操作严格按说明书进行。心肌损伤阳性标准：cTnI>0.04 ng/ml；CK-MB>25 U/L。

1.5 病情评估及心功能检测 患者入ICU病房后，立即采用APACHEⅡ评分评价脓毒症心肌病患者的病情和预后质量；采用心脏彩超仪(型号ACSON512，美国飞利浦公司)动态监测患者的心脏的搏动、心腔内结构以及患者的血流变化情况。

2 结果

2.1 30 d存活组和30 d死亡组cTnI、CK-MB指标比较 剔除30 d死亡组中1例死亡患者的临床数据，30 d 存活组患者各个时间段cTnI、CK-MB含量显著低于30 d死亡组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2，图1、2。

观察指标30d存活组(n=25)30d死亡组(n=24)P值cTnI(ng/ml) 当天0．62±0．210．92±0．350．038 第3天0．75±0．141．33±0．410．018 第6天0．98±0．221．45±0．240．023 第12天0．51±0．081．25±0．110．001CK⁃MB(U/L) 当天15．25±0．1123．56±0．340．031 第3天13．68±0．1922．24±0．500．008 第6天13．23±0．1219．62±0．380．023 第12天10．54±0．0914．65±0．410．046

2.2 30 d存活组和30 d死亡组APACHEⅡ评分比较 30 d存活组患者各个时间段APACHEⅡ评分显著低于30 d死亡组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3，图3。

2.3 cTnI与APACHEⅡ评分相关性 患者确诊当天，cTnI含量与APACHEⅡ评分呈显著正相关(r=0.35，P<0.05)；第3天和第6天，cTnI含量与APACHEⅡ评分呈显著正相关(r=0.31，r=0.41，P均<0.05)；第12天时，cTnI含量与APACHEⅡ评分不具有相关性(r=0.25，P>0.05)。见表4。

图1 cTnI比较

图2 CK-MB比较

表3 APACHEⅡ评分比较分

图3 APACHEⅡ评分比较

表4 cTnI与APACHEⅡ评分相关性

3 讨论

脓毒血症是机体感染后发生的一些列炎性反应，若不能得到及时纠正，可能会引起机体内多器官衰竭，直接威胁患者的生命安全。心脏功能障碍是危重患者多器官功能衰竭的常见表现，大约50%或以上的脓毒症患者存在心肌功能障碍。有学者指出，合并心肌抑制的脓毒血症或浓毒性休克患者的死亡率高于无心肌抑制患者，因此临床上明确脓毒血症对心肌功能损害对患者尽早诊断和治疗具有至关重要的意义[5]。脓毒症对心肌损伤的影响机制：临床上关于脓毒血症合并心肌病的发病机制尚无统一说法，但大多认为可能与炎性细胞因子的释放、内毒素、一氧化氮等炎性介质的释放密切相关。早期脓毒症患者体内的炎性因子大量释放，会不同程度加重机体内的炎性反应，加之线粒体功能障碍，使得体内的能量产物减少，此时易造成血管舒张，血容量不足，使得心脏充盈不足和心输出量减少，长此以往会引起体内组织和器官供氧不足，进而诱发包括心脏在内的多器官衰竭。肾上腺素过度兴奋也会引起心肌破坏。其次，脓毒症患者常伴有心间质性水肿，可能引起心脏顺应性和收缩功能降低，造成心功能异常。后负荷也会影响患者的心功能，肺动脉高压会增加右心负荷，并损伤左心的功能，降低心肌收缩力，最终形成心肌病。对于脓毒症患者的血流动力学异常情况，临床上常用液体复苏逆转[6]。

cTnI、CK-MB等酶学标志物是检测早期心肌损伤的重要标志物[7]。心肌肌钙蛋白是横纹肌收缩的重要调节蛋白，由三种不同基因的亚基组成：cTnT、cTnI和TnC。其中TnC在心肌和骨骼肌中的含量相近，对心肌损伤判断无实际意义。cTnI和cTnT在心肌细胞受损时会释放到血液中，是目前诊断心肌损伤的重要标志物[8]。一般在心肌受损后4～12 h可检测到cTnI、CTnT水平明显升高。CK-MB是CK的同工酶，主要来源于心肌细胞[9]。当心肌细胞受损，尤其是发生急性心肌梗死时，CK-MB会大量分泌进入血液循环，一般在损伤后4～6 h能检测到血液中的CK-MB快速升高，CK-MB可在24 h达到峰值，72 h后则会逐渐恢复至正常。

本研究通过监测脓毒症患者的cTnI、CK-MB水平变化。结果发现，30 d存活组患者各个时间段的cTnI、CK-MB含量及APACHEⅡ评分均显著低于30 d 死亡组患者，差异有统计学意义(P<0.05)；患者确诊当天，cTnI含量与APACHEⅡ评分呈显著正相关(r=0.35，P<0.05)；第3天和第6天，cTnI含量与APACHEⅡ评分呈显著正相关(r=0.31，r=0.41，P均<0.05)。APACHEⅡ评分是危重症患者病情分类和预后评估的重要评估方法，其分值越高，表示病情越重，预后质量越差，患者的病死率越高[10]。因此上述研究结果提示，脓毒症患者早期阶段的cTnI含量变化有助于进行病情判断和预后评估，可以在一定程度上帮助临床医生判断病情和制定治疗决策，具有十分重要的临床应用价值。

脓毒血症对心肌肌钙蛋白的影响机制分析：内毒素、炎性因子、自由基等物质的含量升高，会对心肌造成不同程度的损伤，并引起细胞膜通透性增加，加上细胞内途径的活化会引起心肌肌钙蛋白裂解，导致部分肌钙蛋白的裂解产物释放到血液中，从而引起全身肌钙蛋白含量升高。血清心肌标志物浓度与心肌损害范围呈正相关，也就是说心肌肌钙蛋白浓度越高，预测的危险越大。

本研究存在一定的不足。入组的部分患者年龄偏大，其中不乏合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病老年患者，可能会对试验结果造成一定的影响。另外，本研究的统计人数偏少，统计学结果可能存在一定的不准确性。因此心肌损伤标志物与脓毒症心肌病患者的预后质量的相关性和相关机制仍有待进一步研究和确证。

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2 冯慧远,李伟伟.参附注射液对脓毒症患者心肌损伤的保护作用.河北医药,2014,36:2764-2765.

3 Moammar MQ,Ali MI,Mahmood NA,et al.Cardiac Troponin I Levels and Alveolar-arterial Oxygen Gradient in Patients with Community-acquired Pneumonia.Heart Lung & Circulation,2010,19:90-92.

4 李星云.心脏超声评价心室收缩同步性的临床分析.中华全科医学,2014,12:1820-1821.

5 Guo Y,Wang S,Liu Q.Changes of Cardiac Function on Patients with Sepsis and Their Influence on Prognosis.World Chinese Medicine,2014.

6 Zhang XL,Qin YJ,Bian XH,et al.Effects of fluid resuscitation on myocardial injury in patients with severe sepsis and septic shock.Chinese critical care medicine，2012,24:222-224.

7 田慈,谢苗荣.脓毒症心肌损伤机制的研究进展.临床和实验医学杂志,2013,12:148-150.

8 邝巧芬.小儿脓毒症心肌损伤的临床治疗分析.中国医药指南,2013，8:163-164.

9 赵桂梅,庄岳鹏,凌月明.CK-MB活性增高的临床意义.临床军医杂志,2014,42:837-839.

10 Ling P,Yang Q,Chen J,et al.Relationship with severity of sepsis and changes of endothelial cell injury markers in children with sepsis.Guizhou Medical Journal,2016,12:101-103.

050021 河北省石家庄市第五医院ICU

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.19.025

R 542.2

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1002-7386(2017)19-2971-03

2017-04-10)