丁苯酞联合肌电生物反馈技术对急性脑梗死患者疗效及血清超敏C-反应蛋白水平的影响

赵平平 刘倩倩 杨兰 王军英 张云书 王坤 张莉 段毅

·论著·

丁苯酞联合肌电生物反馈技术对急性脑梗死患者疗效及血清超敏C-反应蛋白水平的影响

赵平平 刘倩倩 杨兰 王军英 张云书 王坤 张莉 段毅

目的观察丁苯酞联合肌电生物反馈技术对急性脑梗死的疗效及对超敏C-反应蛋白水平的影响。方法选取急性脑梗死患者90例，按随机数字表法随机分为对照组、肌电反馈组和丁苯酞联合肌电反馈组(联合组)，对照组给予抗血小板聚集、调脂稳定斑块、改善脑供血等常规药物治疗2周,肌电反馈组在对照组基础上加用肌电生物反馈促进偏瘫侧肢体功能恢复。联合组在肌电反馈组治疗基础上加用丁苯酞注射液，静脉点滴2周，并于治疗前后进行NIHSS评分、日常生活能力的Barthel评分并观察不良反应及治疗的有效率，测定治疗前后3组患者超敏C-反应蛋白水平。结果治疗后对照组、肌电反馈组、联合治疗组总有效率分别为60%、80%、96.67%，3组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。3组患者治疗前NIHSS评分、日常生活能力Barthel评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗14 d后2组患者各项评分均有所改善(P<0.05),且联合组优于对照组及肌电反馈组(P<0.05)。超敏C-反应蛋白水平在3组患者治疗前后均有下降，且联合组优于对照组及肌电反馈组。结论应用丁苯酞结合肌电生物反馈疗法能更有效改善患者神经功能缺损症状，减轻脑梗死患者炎性反应，促进患者偏瘫肢体功能恢复，且联合治疗不良反应少，安全有效。

急性脑梗死;丁苯酞;肌电生物反馈;NIHSS评分;超敏C-反应蛋白

急性缺血性脑卒中是脑卒中的最常见类型，约占所有卒中类型的60%～80%[1]，随着我国社会老龄化进程加剧，急性缺血性脑卒中的发病率逐年提高，其致死率及致残率高，常遗留明显的后遗症，如言语障碍、吞咽功能障碍等，最常见的后遗症为肢体运动功能障碍，使脑梗死患者的生活自理能力大大下降，给家庭及社会带来沉重负担。因此脑梗死急性期的治疗及早期的康复训练尤为重要，丁苯酞是我国拥有自主知识产权的国家级化学Ⅰ类新药，能对急性缺血性脑损伤的多个病理环节进行有效阻断，其作用机制为重构缺血区微循环、建立有效侧支、保护线粒体功能和改善细胞能量代谢等[2]。丁苯酞主要用于脑梗死急性期的治疗，能明显改善急性缺血性卒中患者的预后。肌电生物反馈技术是近年兴起的一种康复技术，它将生物反馈技术与电刺激方法相结合，把人们正常意识不到的肌肉组织生物电活动放大，转换为可以被人们感觉到的视、听等讯号，并把这些讯号反馈给大脑，从而能够更好地指导患者完成自我训练,使患者进行主动的康复训练，提高患者的主观能动性，可辅助常规康复训练，改善患者的神经功能缺损症状，最终提高患者的日常生活能力，减少残障。本研究旨在观察丁苯酞与肌电生物反馈技术联合应用对脑梗死急性期患者神经功能恢复的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年10月至2016年10月石家庄市第三医院神经内科及河北医科大学第二医院住院的急性脑梗死患者90例。入选标准：(1)均符合中华医学会神经病学分会，脑血管病组于2010年制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[3]的诊断标准。(2)入院72 h内均进行头CT或MR检查确诊。均在发病后6～72 h内就诊。(3)均自愿参加本研究并签署知情同意书。(4)排除患有严重心肺肾功能不全患者、出血性疾病或严重出血倾向患者、梗死面积大需手术治疗、意识不清、感觉性失语、有严重认知功能障碍而不能进行交流的患者。排除可引起超敏C-反应蛋白升高的疾病，如急性感染性疾病、脑出血、自身免疫性疾病等。将全部患者随机分为对照组、肌电反馈组及丁苯酞与肌电反馈联合治疗组(联合组)，每组30例。对照组男15 例，女15例;年龄48～76 岁，平均年龄(62.72±4.21)岁;NIHSS 评分(14.51±4.88);合并症：高血压19 例，糖尿病13 例；肌电反馈组男16例，女14 例;年龄50～75 岁，平均年龄(63.23±3.92)岁;NIHSS评分(13.95±4.68);合并症：高血压18例，糖尿病14例；联合组男15例，女15 例;年龄51～76 岁，平均年龄(63.51±3.88)岁;NIHSS评分(14.03±4.76);合并症：高血压18例，糖尿病15例；对照组、肌电反馈组及联合组患者在年龄、性别比、NIHSS 评分及有无合并症等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 3组患者一般资料比较 n=30

1.2 方法

1.2.1 对照组：给予常规神经内科药物治疗，包括阿司匹林抗血小板聚集、丹红注射液改善脑供血、瑞舒伐他汀调脂稳定斑块等治疗，肌电反馈组在对照组治疗基础上加用肌电生物反馈治疗，促进患者偏瘫侧肢体的神经功能康复。

1.2.2 肌电生物反馈组治疗:采用加拿大SA9800生物反馈治疗仪，首先患者取卧位或坐位，要求患者按照治疗师或电脑提示活动患侧上下肢。先用酒精清洁皮肤，待干燥后粘贴电极，选用直径3 cm圆形表面电极，上肢电极贴于桡侧腕屈肌表面皮肤，下肢电极贴于胫前肌表面皮肤。采用肌电触发电刺激模式，刺激方式为自动阈值调整，刺激波形为双向平衡波，频率10～100 Hz，波宽200 μs，刺激时间5～10 s，间歇时间10～15 s，刺激强度0～100 mA可调。于第一次肌电生物反馈治疗前向患者说明治疗目的和训练方法，要求患者于治疗开始后集中精力注视仪器显示屏，当仪器发出“用力”指令时，嘱患者尽最大努力完成动作，当患者无法自主完成动作时，系统通过肌电触发一组功能电刺激，辅助其完成训练，当刺激结束时，仪器发出“维持”，提示患者努力维持刺激后得到的运动模式，并尽量延长保持的时间，当仪器发出“放松”时，提示患者完全放松。每次治疗持续20～30 min，1次/d，共14 d。

1.2.3 联合组:在肌电反馈组的治疗基础上入院即加用丁苯酞氯化钠注射液100 ml(石药集团恩必普药业有限公司)，静脉点滴，2次/d，疗程14 d。

1.3 疗效评价

1.3.1 3组患者临床疗效根据患者在治疗前后美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分的变化进行评价[4]。①基本痊愈：NIHSS 评分降低91%～100%；②显效：NIHSS 评分降低46%～90%；③有效：NIHSS 评分降低18%～45%；④无效或恶化：NIHSS 降低<17%；⑤恶化：NIHSS 升高>18%。有效率=(基本痊愈+显效+有效)/总例数。

1.3.2 3组患者分别于治疗前及治疗后14 d进行NIHSS评分、日常生活能力的Barthel评分，并观察3组患者不良反应，比较3组患者的疗效。

1.3.3 3组患者于治疗前及治疗14 d后于清晨空腹条件下采集外周静脉血5 ml，室温下静置30 min，3 000 r/min 离心15 min，采用全自动生化分析仪测定血清中超敏C-反应蛋白水平。

1.3.4 评定标准：3组患者分别于治疗前及治疗14 d后进行NIHSS评分，总分42分，分数越高表示神经功能受损越严重。日常生活能力的Barthel评分，总分100分，分数越高表示日常生活自理能力越好。

1.4 不良反应观察 全部病例于治疗前、治疗14 d后抽血检测血常规、肝肾功能，并观察3组患者于治疗期间出现的不良反应。

2 结果

2.1 临床疗效比较 3组患者经治疗后，对照组基本痊愈5例，显效8例，有效5例，总有效率60.00%；肌电反馈组基本痊愈8例，显效12例，有效5例，总有效率80.00%，联合组基本痊愈8例，显效15例，有效6例，总有效率96.67%，3组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者疗效比较 n=30,例(%)

注：与对照组比较,*P<0.05

2.2 3组患者NIHSS评分、BI评分比较 对照组、肌电反馈组及联合组3组患者治疗前及治疗后比较，NIHSS评分均明显降低(P<0.05)，ADL Barthel评分均明显提高(P<0.05)，3组患者组内比较，NIHSS评分、BI评分变化治疗前后差异有统计学意义(P<0.05)，并且联合治疗组NIHSS评分和BI评分改善程度明显优于对照组和肌电反馈组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别NIHSS评分治疗前治疗后BI评分治疗前治疗后对照组 14．51±4．889．25±2．87∗#48．52±13．1565．35±13．52∗#肌电反馈组13．95±4．687．35±2．56∗#49．36±13．8670．05±12．66∗#联合组 14．03±4．764．90±1．69∗48．03±13．1876．51±11．23∗

注：与治疗前比较,*P<0.05；与联合组比较,#P<0.05

2.3 3组患者超敏C-反应蛋白水平变化比较 治疗后，对照组、肌电反馈组及联合组患者超敏C-反应蛋白水平均有下降，3组患者组内比较超敏C-反应蛋白水平治疗后较治疗前下降，治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)；且联合组超敏C-反应蛋白水平的下降程度明显优于对照组及肌电反馈组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

组别超敏C⁃反应蛋白(mg/dl)对照组 治疗前25．61±8．36 治疗后11．18±5．04∗#肌电反馈组 治疗前25．36±8．57 治疗后9．28±4．38∗#联合组 治疗前26．32±9．32 治疗后6．52±3．83∗

注：与治疗前比较,*P<0.05；与联合组比较,#P<0.05

2.4 安全性评价 不良反应：对照组治疗过程中出现丙氨酸氨基转移酶升高1例，停药7 d后丙氨酸氨基转移酶降至正常，肌电反馈组和联合治疗组在治疗过程中未发生不良反应。

3 讨论

脑卒中已跃升为我国居民的第一位死亡原因，其中约60%～80%为缺血性卒中，急性缺血性脑卒中是一种由多种因素引起的脑部血管狭窄或闭塞，造成脑组织缺血、缺氧性坏死，从而导致相应部位神经功能缺损的疾病[5]。随着我国社会老龄化加剧，急性缺血性脑卒中的发病率逐年上升，缺血性脑卒中的死亡率、致残率及复发率高，给家庭和社会带来沉重的经济负担。由于脑组织神经元储存能量少，一旦缺血时间超过5 min 即可引起神经细胞死亡，当缺血区血流灌注恢复时会产生大量氧自由基，引发线粒体功能障碍，引起缺血再灌注损伤[6]。所以脑卒中急性期治疗的关键是早期血管再通，血液再灌注恢复缺血缺氧的部位的供血，减少继发性神经功能损伤[7]。目前脑梗死急性期首选的治疗方法为应用阿替普酶静脉溶栓，但静脉溶栓治疗有严格的溶栓时间窗限制，多数患者会因各种原因错过静脉溶栓的时间窗，目前我国急性脑梗死患者静脉溶栓率较低，据统计仅为1%左右[3]。对于不能在静脉溶栓时间窗内溶栓的患者，在脑梗死急性期除了给予常规阿司匹林抗血小板聚集、他汀类药物强化降脂等治疗方案外，丁苯酞目前在急性脑梗死的临床治疗中应用广泛。丁苯酞是近年来我国自主研发的Ⅰ类新药，其有效成分为3-正丁基苯酞的消旋体，为脂溶性，可直接透过血脑屏障产生药效，动物实验表明丁苯酞可明显缩小大脑中动脉栓塞小鼠的脑梗死体积，改善能量代谢和缺血区的微循环，增加血流量，减轻脑水肿。大量临床应用表明，丁苯酞可作用于脑梗死病理过程的多个环节，有研究表明，丁苯酞可以通过上调血管内皮生长因子表达，并增加大脑中动脉阻断后CD31 阳性血管数量，促进梗死灶及其周围侧支血管的新生和形成，改善侧支循环[8,9]。多个研究认为，丁苯酞具有保护血管内皮细胞作用，对脑缺血再灌注区细胞间粘附分子的表达具有抑制作用，同时还能减轻炎性反应，显著降低急性脑梗死患者血清中超敏C-反应蛋白的浓度，进而促进急性脑梗死患者的神经功能缺损的恢复[10,11]。丁苯酞可通过快速开放二级侧支循环，增加脑梗死部位的脑血流量及脑血流速度，缩小局部脑缺血的梗死面积，抑制氧自由基和提高抗氧化酶活性，减少缺氧导致的神经元凋亡，促进侧支循环形成，保护线粒体功能，进而减轻缺血再灌注后对脑组织的损伤作用[12-18]。多个研究表明丁苯酞可以通过促进血管内皮生长因子表达，增加缺血脑组织新生血管，迅速建立三级侧支循环[19,20]。还可通过增加脑组织中的一氧化氮水平，降低花生四烯酸含量，抑制自由基，降低细胞内钙浓度，有效增强脑组织缺血、缺氧后过氧化物歧化酶的活性，抑制氧化酶激活及脂质过氧化，从而降低对脑组织损伤。改善急性脑梗死患者神经功能缺损症状，提高患者的生活自理能力，减少残障。目前在急性脑梗死的治疗中应用广泛。

脑梗死患者神经功能缺损症状的改善除了依靠急性期药物治疗，早期康复训练也很重要。传统的康复训练包括物理疗法和作业疗法，如良肢位摆放、被动活动、坐起、床-椅、站立、步行、上下楼梯等相关训练。急性脑梗死患者由于存在肢体活动障碍等神经功能缺损症状，其康复训练的积极性常常受到抑制，主观能动性差。肌电生物反馈技术是近年来新兴的一种康复手段。它将生物反馈技术与电刺激方法相结合，把人们正常意识不到的肌肉组织生物电活动放大，转换为可以被人们感觉到的视、听等讯号，并把这些讯号反馈给大脑，对治疗区肌肉的表面肌电信号进行自动检测,动态设定阈值,当肌电信号大于设定阈值时,治疗仪便会产生电刺激，使患者能主动进行自我训练,提高患者康复训练的主观能动性，提高瘫痪肌肉力量,促进脑梗死患者偏瘫侧肢体肌力的恢复，进一步改善运动协调能力，提高日常生活能力，且安全性好，无痛无创，值得临床推广应用。

超敏C-反应蛋白是一种由肝细胞合成的全身性炎性反应的急性时相反应蛋白,是内源性免疫反应蛋白五聚环蛋白家族成员。是炎性反应因子中的代表性因子，超敏C-反应蛋白能够增强红细胞的聚集,激活凝血功能,并且促进血栓形成，还可通过与脂质蛋白结合进而激活补体系统，加重血管内膜损伤，促进白细胞释放蛋白酶，加速动脉粥样硬化进展，能增加心脑血管疾病发病的危险性。C-反应蛋白直接参与了炎性反应，是心脑血管疾病最强有力的危险因子，大量研究表明，脑梗死与炎性反应密切相关，急性脑梗死发生后，梗死区局部产生大量的炎性反应因子,进一步加剧脑组织缺血再灌注损伤和神经元损伤，加剧脑梗死的病理过程，进一步加重病情[21]，有研究表明,血清超敏C-反应蛋白的浓度与脑梗死病情严重程度呈正相关[22]。本研究表明，对照组、肌电反馈组及联合组患者血清中超敏C-反应蛋白水平均较治疗前有所下降，联合组超敏C-反应蛋白下降水平更明显，表明丁苯酞联合肌电生物反馈技术能大大降低超敏C-反应蛋白水平，降低炎性反应水平，改善脑梗死患者神经功能缺损症状，促进脑梗死患者神经功能恢复。

本研究在脑梗死急性期应用丁苯酞氯化钠注射液改善患者神经功能缺损症状，并早期联合应用肌电生物反馈疗法使偏瘫侧肢体的康复训练早期进行，该联合疗法能降低脑梗死急性期炎性因子水平，能大大提高脑梗死患者的康复的效率，减少残障，提高患者的生活质量，适宜临床推广应用。

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项目来源：石家庄市科学技术研究与发展指导计划项目(编号：151461253)

050011 河北省石家庄市第三医院神经内科(赵平平、王军英、张云书、王坤、张莉、段毅);河北省儿童医院神经康复科(刘倩倩);河北医科大学第二医院神经内科(杨兰)

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.19.014

R 587.23

A

1002-7386(2017)19-2936-04

2017-07-10)