小儿不典型假肥大型肌营养不良一例

林玛丽+蔡旭龙+李东秀+冯巍巍+林娜

【關键词】小儿；假肥大型肌营养不良；隐性遗传性疾病

中图分类号：R723.13 文献标识码：BDOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.04.033

假肥大型肌营养不良（pseudohypertrophic muscular dystrophy，PMD）是进行性肌营养不良中最常见，也是小儿时期最常见、最严重的一型，且无种族或地域差异，是源于横纹肌的一种X连锁致死性隐性遗传性疾病，一般是男性患病，女性携带突变基因，进行性加重的对称性肌无力、肌萎缩和小腿腓肠肌假性肥大是典型的临床特征，在活产男性婴儿中的发病率为1/3500，主要有两种类型发生在学龄前和学龄期，即Duchenne和Becker肌营养不良（Duchenne/Becker muscular dystrophy，DMD/BMD）。近期我们诊治1例，现报道如下。

1病例介绍

患儿，男，1岁2个月，因“咳嗽1月余，发现肝功能、心功能损害10余天”于2016年10月21日就诊。10余天前，患儿主要因咳嗽在外院住院治疗，无发热、乏力、气促、呼吸困难等症状，检查肝功能：谷草转氨酶（AST）393 U/L，谷丙转氨酶（ALT）262 U/L；心肌酶：肌酸激酶（CK）15 584.9 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）492.6 U/L，予抗感染、护肝降酶、营养心肌等对症治疗后，咳嗽减少，但多次复查肝功能及心肌酶谱未下降，为进一步治疗，收住我院。既往史、个人史、家族史无特殊，有一个9岁哥哥，健康。入院查体：一般情况可，2个月能抬头，4个月会翻身，6个月会坐，8个月会爬，现会独立行走。全身皮肤、黏膜无黄染、苍白，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，双肺呼吸音粗，闻及少量湿性啰音，心、腹查体未见异常。脊柱四肢无畸形，各关节活动自如，双小腿腓肠肌无明显肥大，四肢肌张力无异常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：肝功能：AST 244 U/L，ALT 341 U/L；心肌酶：CK 17 780 U/L，CK-MB 600 U/L。三大常规、肾功能、电解质、免疫、凝血、输血前、优生优育全套等未见明显异常。心脏彩超、肺CT、腹部B超、心电图均正常。10月28日复查，肝功能：AST 214 U/L，ALT 263 U/L；心肌酶：CK 11 820 U/L，CK-MB 440 U/L。11月2日复查，肝功能：AST 229 U/L，ALT 288 U/L；心肌酶：CK 13 980 U/L，CK-MB 481 U/L。基因检测结果见图1，图2。图1提示：DMD基因存在46～49号外显子缺失，基因变异为致病性变异，考虑诊断DMD；图2提示：未发现DMD基因外显子拷贝数异常，但不排除生殖腺镶嵌体突变的情况存在，建议遗传咨询。入院后经抗感染、保肝、营养心肌等对症治疗，肺炎治愈，但复查转氨酶及心肌酶仍高，且结合基因结果，诊断DMD明确，未做进一步治疗，家属要求出院。

图中红色箭头所指：样本DMD基因存在46～49号外显子缺失，基因变异为致病性变异，考虑诊断DMD。

2讨论

本病例的特征：（1）1岁2个月男患儿，主要因“咳嗽1月余，发现肝功能、心功能损害10余天”入院；（2）目前运动发育正常，会独立行走；（3）家族史无特殊，其哥哥体健；（4）反映骨骼肌损伤情况的CK及CK-MB水平逐步升高；（5）基因诊断提示：DMD基因存在46～49号外显子缺失，无明确致病突变位点；而母亲基因是正常的。PMD是由于Xp21染色体上编码抗肌萎缩蛋白基因突变所致的X连锁隐性遗传病，而实际上仅2/3的PMD患者的病变基因来自母体，另1/3的患者是由于自身基因的突变所致，此类患儿母亲不携带该突变基因，与患儿的发病无关。因进行性肌无力和运动功能倒退在婴儿早期基本正常，一般在3岁以后症状开始明显，出现独立行走后步态不稳，易跌倒，出现Gower征等症状，结合本病例特点及遗传学基因检测结果，这是患儿自身基因突变引起的Duchenne型肌营养不良症（DMD），而并非常见的遗传因素所致。DMD是由于DMD基因缺陷导致功能性抗肌萎缩蛋白缺乏，最终造成骨骼肌和心肌的逐渐损害，是小儿中最常见的类型[1]。随着年龄的增长和疾病的进展，心肌病是多数DMD患者的突出表现和致死原因，因肌病的发生发展复杂，其主要病理生理特征是细胞内钙升高、线粒体功能障碍、功能性肌肉缺血[2]。目前对该疾病的治疗仅限于治疗疾病的症状，使用泼尼松治疗有一定的效果，但机制仍不明确，且尚无治愈的方法。因此，通过开展基因治疗是目前最迫切也是最有效的手段[3]。众所周知，转氨酶及心肌酶主要存在于肝、肾、心、脑、骨骼肌中，谷丙转氨酶、谷草转氨酶以肝细胞含量最高，而肌酸激酶及肌酸激酶同工酶以心肌细胞含量最多，当肝细胞发生炎症、坏死时，肝细胞膜的通透性发生改变，释放转氨酶，血清转氨酶升高。因此临床上对原因不明的转氨酶及心肌酶升高，在排除病毒性肝炎、药物性肝损、代谢性肝病等原因引起的肝功能损害，心肌炎、多发性肌炎、进行性脊肌萎缩症等疾病引起的心肌损害后，应考虑此症，尤其是男性患儿，要及早行肌肉活检及基因检测，以做到早期发现，早期干预治疗。

参考文献

[1] Escobar RG，Lucero N，Solares C，et al.[Upper limb functional assessment scale for children with Duchenne muscular dystrophy and Spinal muscular atrophy][J].Rev Chil Pediatr，2017，88（1）：92-99.

[2] Johnstone VPA，Viola HM，Hool LC.Dystrophic Cardiomyopathy-Potential Role of Calcium in Pathogenesis，Treatment and Novel Therapies[J].Genes，2017，8（4）：pii：E108.

[3] Nagy N，Nonneman RJ，Llanga T，et al.Hip region muscular dystrophy and emergence of motor deficits in dysferlin‐deficient Bla/J mice[J].Physiological Reports， 2017，5（6）：pii：e13173.endprint