肝硬化门脉高压并食管胃底静脉曲张的防治进展

王统华+何守搞+苏建伟

【关键词】肝硬化；门脉高压；食管胃底静脉曲张；防治

中图分类号：R657.3+1 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.04.032

肝硬化是临床上常见的一种慢性疾病，为各种慢性肝病发展的终末期。门静脉高压是其主要并发症，近50%有门脉高压症的病人可出现食管胃底静脉曲张（gastroesophageal varices，GOV），且易引起破裂大出血，其中食管胃底静脉曲张破裂出血病死率最高，是消化内科常见急症，也是肝硬化的一个常见致死并发症[1～2]。而门静脉高压是造成食管胃底静脉曲张破裂出血的起因[3]。食管胃底静脉曲张出血率可达5%～15%，再出血率亦非常高，可达50%～80%。在过去的数年里，临床上开展了很多预防和治疗食管胃底静脉曲张的新技术，这类患者的病死率较以往有所下降，但仍有较高的病死率。因此如何选择有效的治疗方法给临床医师带来困惑。本文将目前有关食管胃底静脉曲张的治疗现状及研究热点做一综述。

1复苏、药物和三腔二囊管压迫止血治疗

对于临床上出现食管胃底静脉曲张破裂出血，当出血量较大时，应注意予补液、输血处理，维持血流动力学稳定，使血红蛋白维持在80 g/L以上，补足血容量的指征：①收缩压稳定于90～120 mmHg；②脉搏小于100次/分；③尿量大于40 ml/h，血钠浓度低于140 mmol/L；④神志清楚或神志较前好转，未见明显脱水征。而由于门脉高压可引起食管胃底静脉曲张破裂出血，临床上常应用降门脉压药物作为首选治疗手段。①生长抑素及其类似物：包括十四肽（思他宁）和八肽（奥曲肽，善宁）。生长抑素或其类似物作为临床上对食管胃底静脉曲张破裂出血的主要止血药物，其主要通过收缩内脏动脉血管、增加血管阻力，造成门脉压力降低，在不影响全身血流动力学的情况下控制出血，进而达到止血的目的。这类药物对控制早期食管胃底静脉曲张破裂出血及防止再出血效果良好，且药物副作用少 。②血管加压素：包括垂体后叶素和特利加压素，该类药物对内脏血管具有强烈的收缩功能，可收缩内脏血管，降低门静脉压力并减少内脏器官的血流。虽能显著降低门脉压力，进而减少内脏血流达到止血目的，然而在心、脑血管疾病方面有较高并发症，临床较少应用。血管加压素能显著减少门静脉血流量，降低门静脉压力。但单独使用血管加压素时，因其具有強烈收缩血管作用，常出现很多不良反应，临床上常与血管扩张剂硝酸甘油联合使用，可降低其副作用。血管加压素类似物：特利加压素，能有效降低门静脉压力，且具有持久性，还可减少门静脉血流量，且对全身血流动力学影响小。研究发现[4]，临床上予特利加压素、生长抑素和奥曲肽三种药物对食管、胃底静脉曲张破裂出血的治疗效果进行比较分析，观察三者的治疗有效率、再出血率及死亡率并无显著差别。另外，对于门脉高压引起的静脉曲张破裂出血，临床上还选用β-受体阻滞剂、质子泵抑制剂、抗生素等药物治疗。其中，β-受体阻滞剂为一级预防和再出血预防的主要药物，而荟萃分析表明，抗菌药物可通过减少再出血及感染提高存活率。另外，三腔二囊管压迫止血也是治疗食管、胃底静脉曲张破裂出血的常用方法，可有效控制急性门脉高压出血，但复发率高，需与药物治疗及内镜下治疗联合使用。需注意其并发症，如呼吸困难或窒息、吸入性肺炎和局部压迫造成的食管、胃底黏膜糜烂、出血及坏死等。同时，还常作为内镜诊疗前的过渡治疗，并为进一步内镜下止血创造机会。

2内镜下治疗

目前内镜下治疗手段有多种，其止血率达90%，且应在出血后12小时内尽快进行[5]。而广泛应用于临床的有以下三种：内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL）、内镜下食管静脉曲张硬化剂注射术（EIS）和内镜下静脉曲张组织黏合剂注射术。

2.1内镜下食管静脉曲张套扎术对于GOV或合并出血，目前临床上以EVL作为内镜下首选的治疗手段。EVL具有止血率高、治疗周期短、再出血率及病死率低的优点。对于GOV1型静脉曲张，有学者推荐采用EVL治疗[6]，对于其他类型胃底静脉曲张则不推荐行内镜下套扎术，考虑可能为：（1）胃黏膜相对较厚，增加套扎上的难度；（2）胃曲张静脉较为粗大，较难将其完全吸进套扎器中；（3）套扎术后易形成黏膜糜烂、溃疡而出现大出血；（4） 套扎术后仅使部分曲张静脉发生炎症和纤维化，易引起术后再出血和曲张静脉再生形成。研究表明，EVL的并发症包括短暂的吞咽困难、胸部不适、结扎处溃疡、菌血症和感染[7]。对于组织胶注射效果不佳的GOV，EVL也可以作为一种治疗方法。与单独使用EVL相比，EVL联合硬化剂治疗并不提高其治疗效果。在活动性出血时，使用套扎器限制了手术能见度，技术上难以操控内镜。橡皮圈滑动或可导致溃疡引起再出血。目前研究发现，EVL在治疗GOV1型或合并出血时，具有较好的临床效果且并发症发生率较低的优势。然而，当EVL不可使用或技术上存在困难时，内镜下硬化剂注射治疗作为另一种选择手段。

2.2内镜下食管静脉曲张硬化剂注射术EIS是通过内镜下将硬化剂注射到曲张静脉内或其旁边，从而使曲张静脉消失，有效地防止静脉旁的静脉出现曲张[8]。有报道，临床上EIS止血率可高达80%～90%，并可降低早期再出血的风险，但目前没有证据表明其可改善患者的生存期[9]。EIS常见较轻的并发症为胸痛、胸腔积液、吞咽困难和发热；而严重的并发症包括胃壁深溃疡、狭窄形成、穿孔和栓塞[10]。EIS在治疗GOV1型的曲张静脉中成功率不高，但在GOV1型胃底静脉曲张和GOV2型及IGV型静脉曲张治疗效果的比较上，EIS对前者效果更佳。其原因考虑可能是胃底曲张静脉相对于食管曲张静脉，其血流量和流速更大、更快，导致注射治疗过程中硬化剂迅速被冲进曲张的静脉血液中，从而发生异位栓塞的概率增加，而对于直径较大的GOV2型和IGV型曲张静脉，治疗上需更大剂量的硬化剂，但这增加了EIS术后并发症的发生。目前没有明确的治疗GOV1出血指南，大多数医生更倾向于使用EIS，而不是EVL，可能EIS操作相对容易，尤其是针对大静脉曲张（大于2 cm）的治疗。一项回顾性研究显示[11]，在急性活动性出血早期，EVL治疗组和EIS治疗组的止血有效率无显著差异，在早期再出血率方面，两者也无明显差异，但晚期再出血率方面，EVL治疗组要明显低于EIS治疗组。一项前瞻性研究结果显示[12]，EVL组（61例）食管胃底静脉曲张破裂出血的有效控制率（81%）和EIS组（68例）的有效控制率（91%）无显著性差异，再出血情况EVL组为12例（16%），EIS组为5例（6%），在功能性静脉闭塞一次成功率方面，EVL组和EIS组分别为52%例33%，第二次成功率分别达到67%和93%。Tan等[13]报告在生存期方面，两组无统计学差异，但EIS组再出血率明显低于EIS组。目前的指南推荐使用EVL或EIS治疗GOV1型出血[14]。在一项血管活性药物与硬化剂治疗比较的荟萃分析中，两组治疗效果无统计学差异，但硬化剂具有更多的副作用。endprint

2.3内镜下静脉曲张组织黏合剂注射术对于组织黏合剂注射治疗，临床上最早报道用于食管静脉曲张出血。而对于胃底静脉曲张出血，国外学者Soehendra等[15]第一次应用组织胶黏合剂治疗胃底静脉曲张，后来因发现其安全有效，目前已在内镜治疗上广泛应用。而N-丁基-2-氰丙烯酸盐是临床上最常用的组织黏合剂，且多采用“三明治”疗法。国外学者de Franchis 等[16]推荐内镜下组织黏合剂注射作为胃静脉曲张的治疗方法。在临床上对于所有急性消化道静脉曲张出血，该治疗手段均可适用；但在食管静脉曲张中使用时，需注意把握注射量，使用的注射剂量宜小。国外指南推荐内镜下组织胶注射治疗可作为孤立胃静脉曲张并出血患者的一、二级预防[6]。

3介入治疗

3.1经颈内静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）1969年，国外学者Rosch等[17]在行胆道介入手术时最早发现了TIPS技术，经过多年来的探索、研究，该技术已较成熟，已广泛应用于临床，并取得了较好的疗效。TIPS能够有效地降低门静脉压力，对预防和治疗反复的GOV出血，效果显著，因此目前临床上已广泛应用于静脉高压和GOV破裂出血患者。研究显示，TIPS对食管胃底静脉曲张破裂出血的止血有效率可达87%以上。而对于门脉高压引起的静脉曲张，应用TIPS治疗1年后控制再出血的有效率为97%，生存率可达86%；相对于传统的药物+内镜治疗，其有效率和生存率明显偏低，仅为50%～61%。由于早期的TIPS治疗多采用非覆膜支架，易增加手术患者肝性脑病、支架狭窄等并发症发生率，使TIPS技术的发展受到了限制，然而随着新型材料的出现，如覆膜支架的应用，在很大程度上降低了TIPS导致的一些相关并发症。对于单一的TIPS和GOV栓塞治疗联合TIPS对门脉高压出血患者的疗效对比方面，有报道显示联合食管胃底静脉栓塞术治疗静脉曲张出血优于单一TIPS分流，联合治疗有更低的再出血率，同时还可以使肝功能得到一定的改善[18]。临床上对于药物和内镜下治疗效果不佳的GOV出血患者，如肝功能分级Child-Pugh A或B，建议行TIPS治疗[19]。TIPS在急性食管胃底静脉曲张出血和二级预防中的作用还需进一步探讨。

3.2经球囊闭塞下逆行静脉栓塞术（BRTO）适用于严重的肝性脑病及存在自发性分流道的胃底静脉曲张患者，其方法主要是通过自发性分流道（如胃肾分流或脾肾分流等）栓塞曲张的胃底静脉。1996年，Kanagawa第一次介绍了这个手术并为其命名为BRTO，因创伤小，目前已在临床上广泛应用于内镜治疗失败或有TIPS禁忌证的出血患者[20]，该技术具有并发症少，术后再出血率低的特点，在临床上已广受欢迎。有国外学者研究发现[21]，在急性胃静脉曲张出血的BRTO治疗中，急诊止血率达76.9%以上，再出血率低于15.4%。但BRTO术后可导致门脉压力增加，并且造成难治性腹水及加重食管静脉曲张再生、门静脉血栓形成等风险，术后可引起发热、血尿、一过性血压升高等[2]。但最近有共识提出仍需深入研究单一应用BRTO治疗和联合内镜下组织胶注射在预防胃底静脉曲张出血中的作用[22]。单一应用BRTO具有操作简便、创伤小、并发症少等优点。然而，目前临床上有关介入治疗联合内镜及药物治疗胃底静脉曲张的报道较少，这方面的研究可能会得到同行的重视，并有望成为新的热点。

4外科手术

随着内镜技术及放射介入治疗的迅猛发展，外科手术治疗已不作为门脉高压并食管胃底静脉曲张破裂出血患者的首选治疗方法。且大部分患者多为终末期肝病，肝功能贮备功能差、抵抗力低，无法耐受手术治疗，故选择外科手术治疗的患者并不多。临床上有少部分Child-Pugh A伴有脾静脉血栓形成或脾功能亢进的患者选择行脾脏切除手术或脾动脉栓塞术，但随着内镜技术和放射介入学的飞速发现，选择外科手术的患者可能会明显减少。研究发现，肝硬化并门脉高压出血的患者行外科分流手术可以显著降低再出血率[23]，对于肝功能较差的患者，尤其是Child-Pugh C级者，外科分流术为相对禁忌证。外科分流术可有效并显著降低患者再出血的发生率，但亦增加肝性脑病发生的风险。有临床相关资料报道外科分流术后肝性脑病的發生率可达8%～10%[2]。目前推荐，当外科分流手术与内镜及药物治疗均不可控制出血时，有条件的地区可考虑行肝移植。

5结语

临床上，食管胃底静脉曲张治疗手段众多，目前仍无最佳及规范化的治疗方案。过去的数十年里，各种治疗技术和水平不断提高，对食管胃底静脉曲张治疗的有效率得到明显提高，病亡率也明显降低。随着各种新技术的开展和新型降门脉压药物在临床上的应用，治疗手段将会更加丰富。对于治疗方案的选择，应根据患者的病情，结合当地的医疗资源条件及患者的经济水平进行评估，采取个体化治疗方案，以获得最佳的治疗效果。

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