经会阴盆底超声评估不同分娩方式产后膀胱膨出的应用

刘桃+李金英+袁曾柳+李昕

【摘要】目的分析盆底超聲评估经阴道分娩和剖宫产患者膀胱膨出及Green分型的可行性，探讨超声评估膀胱膨出的应用价值及不同分娩方式与膀胱膨出临床分型的关系。方法选取2015年5月至2016年5月分娩并诊断为膀胱膨出的初产妇86例，以分娩方式分成两组，A组剖宫产27例，B组经阴道分娩59例，产后6周均行经会阴二维及三维超声检查测量Valsalva动作后肛提肌裂孔面积、膀胱颈活动度、膀胱膨出距离、膀胱后角、尿道旋转角，有无尿道漏斗形成，并行相关性分析。结果两组间年龄、体重指数（BMI）、孕周、胎儿娩出时体重等因素无统计学意义，在阴道分娩组Valsalva动作后裂孔面积、膀胱颈活动度、膀胱膨出距离、膀胱后角、尿道旋转角均大于剖宫产组（P<0.05），且尿道漏斗出现率也明显升高（P<0.05）。Green分型中阴道分娩组Ⅱ型及Ⅲ型比例也明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。结论经会阴二维及三维超声检查能有效动态地观察膀胱膨出，对其分型具有重要的应用价值。经阴道分娩发生膀胱膨出程度较剖宫产更为严重。

【关键词】经会阴盆底超声检查；不同分娩方式；膀胱膨出

中图分类号：R694；R445.1 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.04.026

【Abstract】ObjectiveTo analyze the feasibility of pelvic floor ultrasound in the assessment of cystocele and Green classification in vaginal delivery and cesarean section，so as to evaluate the value of ultrasound in the diagnosis of cystocele and the relationship between different delivery methods and cystocele clinical classification.Methods86 primiparas who delivered from May，2015 to May，2016，and had been diagnosed with cystocele were selected.All cases were divided into caesarean section group（group A，27 cases） and vaginal delivery（group B，59 cases） according delivery methods.After 6 weeks of delivery，all the primiparas received two-dimensional and three-dimensional transperineal ultrasound to measure area of hiatus in musculus levator ani，bladder neck mobility，cystocele distance，posterior horn of bladder，rotation angle of urethra and with or without urethral funnel after Valsalva action. In addition，correlation analysis was carried out.ResultsBetween the two groups，factors like age，body mass index （BMI），gestational weeks and fetal birth weight had no statistically significant difference.In the vaginal delivery group，area of hiatus in musculus levator ani，bladder neck mobility，cystocele distance，posterior horn of bladder and rotation angle of urethra after Valsalva action were larger than those in the cesarean section group（P<0.05），and the rate of urethral funnel also increased obviously（P<0.05）.In Green classification，the proportion of type Ⅱ and type Ⅲ in the vaginal delivery group also significantly increased，difference was statistically significant（P<0.05）.ConclusionTwo-dimensional and three-dimensional transperineal ultrasound can effectively and dynamically observe cystocele，and has important application value for its classification.The degree of cystocele through vaginal delivery is more severe than that through cesarean section.

【Key words】transperineal pelvic floor ultrasound；different delivery modes；cystoceleendprint

膀胱膨出（cystocele）是女性生殖系统损伤最常见的并发症之一，严重影响不同年龄段女性的健康和生活质量。流行病学调查显示13%～21%女性患有不同程度的膀胱膨出和压力性尿失禁，而妊娠及阴道分娩所造成的盆底损伤是产后盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）的主要因素之一[1]，为明确不同生产方式对于膀胱膨出严重程度的影响，既往通常以临床查体及尿流动力学检查诊断膀胱膨出，但因其侵袭性尤其局限性[2]难以推广使用。本研究应用经会阴盆底超声对不同分娩方式在产后膀胱膨出的发生情况进行分型比较，探讨膀胱膨出是否受不同分娩方式的影响。

1资料与方法

1.1研究对象为2015年5月至2016年5月在我院分娩并已临床诊断为膀胱膨出，且于产后6周在我科行经会阴二维及三维超声检查的初产妇。排除既往及孕期合并相关泌尿系统疾病、腰骶神经及阴部神经受损、慢性咳嗽、哮喘病史、产钳助产者、巨大胎儿、多胞胎的孕妇。最后纳入研究共86例产妇，其中选择性剖宫产组27例（A组），经阴道分娩组59例（B组）。本研究经本院伦理委员会审查批准，两组妇女均签署知情同意书。

1.2仪器与方法采用Voluson E8超声诊断仪，探头为RAB4-8-D型三维容积探头，频率为4～8 MHz，二维扫查角度70°，实时三维扫查角度80°。

1.3检查方法及指标受检者先排空直肠，适当充盈膀胱（要求膀胱残余尿量小于50 ml），取膀胱截石位，充分暴露会阴部。于探头表面涂以耦合剂，外敷上无菌手套后再涂上无菌耦合剂，将探头置于会阴部（两侧大阴唇之间），以显示耻骨联合、尿道的矢状面，直肠肛管连接部作为基础平面，观察参照点为耻骨联合后下缘，检查时探头距耻骨联合的距离<1 cm。采用二维超声静息状态下观察有效Valsalva动作时前盆腔器官有无脱垂及脱垂的程度并记录，记录内容：膀胱颈移動度（BND），即最大Valsalva后与静息状态下膀胱颈相对耻骨联合后下缘的位置之间的差值；尿道旋转角度，即静息状态与最大Valsalva动作下近段尿道倾斜角差值；膀胱后角，即膀胱后壁与近段尿道形成的夹角；膀胱膨出的距离及有无尿道漏斗形成。然后启动三维重建模式得出受检者静息状态及Valsalva动作下肛提肌裂孔的平面图片，亦可观察有无前盆腔器官的脱垂。Green分型[3]，Ⅰ型：张力期膀胱颈位于耻骨联合水平以下，由负值变为正值，膀胱尿道后角开放，尿道旋转角<45°；Ⅱ型：张力期膀胱脱垂，膀胱尿道后角开放，尿道旋转角为 45°～120°；Ⅲ型：张力期膀胱脱垂，膀胱尿道后角完整，尿道旋转角≥45°。

1.4统计学方法采用统计学软件SPSS 22.0进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料的比较运用χ2检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2结果

2.1一般资料两组间患者的年龄、身高、体重指数（BMI）、新生儿体重、孕周均无统计学意义（P>0.05），且基本符合正态分布。见表1。

2.2静息及Valsalva状态下超声图像静息状态下观察膀胱相对于耻骨联合后下缘的位置，尿道内口无漏斗形成。见图1A。Valsalva状态下尿道内口漏斗形成，膀胱尿道膨出，尿道旋转角70°，膀胱后角168°（GreenⅡ型）。见图1B。Valsalva状态下膀胱膨出患者会阴三维超声显示肛提肌裂孔增大，膀胱明显膨出（Green Ⅲ型）。见图1C。

A：静息状态盆腔正中矢状切面图；B：Valsalva状态GreenⅡ型；C：Valsalva状态GreenⅢ型。

2.3Valsalva状态下两组间定量及定性参数分析在Valsalva状态下经阴道分娩组所测裂孔面积、膀胱颈活动度、膀胱膨出距离、膀胱后角、尿道旋转角均明显大于剖宫产组（P<0.05）。见表2。同时阴道分娩组发生尿道漏斗形成率为57.6%（34/59），明显高于剖宫产组的33.3%（9/27），差异有统计学意义（χ2=4.373，P<0.05）。且Green分型中经阴道分娩组Ⅱ型、Ⅲ型构成比高于剖宫产组，差异有统计学意义（χ2=8.387，P<0.05）。见表3。测量GreenⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型两组裂孔面积、膀胱颈活动度、膀胱膨出距离、膀胱后角、尿道旋转角见表4。

3讨论

随着整体理论的提出和认识加深，膀胱膨出的复杂性通过单纯临床检查很难获得完整诊断证据[4]。临床上为客观了解POP患者盆底形态学结构变化，应用多种影像学手段，包括X线、磁共振成像（MRI）和超声等[5]。由于检查侵袭性及费用等原因，对于产后妇女盆底组织评估的金标准仍未有定论[6]。随着超声技术的发展，二维超声采集轴平面的图像，结合现在更为先进的三维超声采集及分析矢状面和冠状面多平面图像，特别四维超声能实现多平面实时成像，反映不同状态下膀胱的运动变化，近几年获得了广泛的研究和验证。杨莉等人[7]通过经会阴四维超声动态观察女性膀胱、尿道及盆膈裂孔的变化，并通过数据对膀胱膨出进行诊断、分型，证明了经会阴超声与临床膀胱膨出的相关性。但关于经会阴超声检查评估不同分娩方式发生膀胱膨出影像学特点及概率却鲜有研究，也甚少涉及Green分型。

膀胱膨出的病因较为复杂，常见与妊娠、分娩、盆腔手术、年龄、肥胖等，以及盆底结构和功能改变、行为与遗传因素、生殖内分泌影响等密切相关。因此在本次实验中，研究对象被限定在已经临床诊断为膀胱膨出且排除其他影响因素的初产妇中，目的就是探讨两种不同分娩方式后产生的膀胱膨出是否有其特殊性，及在严重程度上是否有差别。

本研究中，在有效Valsalva动作时盆腔器官均向下运动，经阴道分娩组患者裂孔面积、膀胱颈活动度、膀胱膨出距离、膀胱后角、尿道旋转角均较剖宫产组明显增大（P<0.05），其原因可能是在妊娠与分娩的过程中盆腔内各支持结构均承受着机体变化所产生的压力。虽然在妊娠过程中，胎盘分泌大量的孕激素及松弛素，但胎儿及胎儿附属物的重量也不断增大，盆底承受的压力持续增加，盆腔内支持结构发生重塑，表现为盆底结缔组织结构疏松、盆膈裂孔增大、盆底肌群活力下降等。加之妊娠晚期盆底韧带胶原溶解增加，韧带松弛，子宫重量直接压迫盆底结构，以及膀胱支持结构强度的降低，最终引起膀胱移动度增大。这部分因素对于两组患者均存在，然而对于经阴道分娩而言，胎儿娩出过程中阴道壁过度伸展与扩张，造成产道牵拉、会阴撕裂伤、盆底肌肌纤维及神经的损伤，会阴张力下降，加重妊娠本身对盆底结构功能的影响。同时有研究表明产钳助产也会加重阴道前壁及膀胱、尿道支持结构的损伤[8]。endprint

通过最大Valsalva动作后，经盆底超声检查可直观地了解尿道及膀胱解剖位置和功能的改变，从而为临床诊断膀胱膨出提供客观依据。既往研究已经明确不同类型的膀胱膨出有不同的病理基础和临床表现[9]。GreenⅠ型、Ⅱ型膀胱膨出，张力期膀胱颈均为膀胱最低点，常表现为压力性尿失禁但无排尿功能障碍，耻骨直肠肌完整，而Ⅲ型膀胱膨出张力期膀胱颈多靠近耻骨联合后方，膀胱后基底多为最低点，患者均合并有不同程度的排尿功能障碍及分娩所致的耻骨直肠肌损伤及断裂。本研究中，B组Ⅱ型、Ⅲ型构成比较A组高，并且在相同分型的两组病例中裂孔面积、膀胱颈活动度、膀胱膨出程度也均是经阴道分娩组更为严重。这和经会阴超声检查所观察到的膀胱尿道后角是否开放具有一致性。通过盆底超声检查可对膀胱膨出进行合理分型，从而为临床医师制定正确的治疗方案提供有力依据。

综上所述，产后膀胱膨出经两种分娩方式都受到一定的影响，经阴道分娩发生膀胱膨出较剖宫产更为严重。而经会阴盆底超声检查，能有效地观察膀胱颈的活动度、膀胱的膨出距离，且通过测量Valsalva动作后的膀胱颈移动度、尿道旋转角、膀胱后角、尿道漏斗有无形成、膀胱有无膨出等指标能更好地反映产后女性前腔室结构改变情况，并进行Green分型，可推荐作为产后女性常规筛查的评估指标。

参考文献

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