人乳头瘤病毒联合液基薄层细胞学筛查宫颈癌及癌前病变的结果分析

刘湘红+曾萼+韦朋海+韦萍+姚慧

【摘要】目的通过分析广西4个县区的宫颈癌筛查情况，探索宫颈癌的防治策略。方法对广西20 005名农村妇女进行妇科检查和人乳头瘤病毒（HPV）初筛，对HPV高危型和高危亚型者进行宫颈细胞学检查，对HPV高危分型检测结果为16或18型、宫颈细胞学检查结果异常/可疑者以及肉眼检查异常者进行阴道镜检查，阴道镜异常/可疑者进行病理检查。结果检出宫颈癌前病变55例（275/10万）、宫颈癌8例（40/10万），癌前病变在45～54岁发病率最高，宫颈癌在55～64岁发病率最高，文化程度越低宫颈癌发病率越高，宫颈癌和癌前病变主要发生在其他少数民族中。结论液基薄层细胞学检测技术（TCT）联合HPV的筛查方法，能更有效地筛查出宫颈癌患者，同时应积极治疗女性生殖道感染，且有针对性地加强农村及偏远地区妇女，特别是少数民族妇女的健康教育工作，使更多妇女定期接受妇科检查和宫颈癌筛查，保障妇女的生殖健康。

【关键词】农村妇女；宫颈癌；筛查；HPV

中图分类号： R737.33文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.04.009

【Abstract】ObjectiveTo explore the prevention and treatment strategy of cervical cancer by analyzing the screening of cervical cancer in 4 counties of Guangxi.MethodsGynecological examination and screening of human papilloma virus（HPV）were carried out in 20 005 rural women in Guangxi.Cervical cytology tests were performed for high risk and high risk subtypes of HPV.Vaginoscopy was performed in women with the following situations： women with the high risk typing of HPV was 16 and 18，women with abnormal/suspicious cytologic findings of cervical cytology，and women with abnormal condition by macrography.And women with abnormal/suspicious findings by vaginoscopy were given further pathological examination.ResultsCervical precancerous lesions were found in 55 cases（275/100 000），and cervical cancers were found in 8 cases（40/100 000）.The lower the level of education，the higher the incidence of cervical cancer，and cervical cancer and precancerous lesions were mainly among other ethnic minorities.ConclusionTCT combined with HPV screening can more effectively screen cervical cancer patients.At the same time，female reproductive tract infections should be actively treated，and targeted efforts should be made to strengthen the health education of women（especially minority women）in rural and remote areas.In addition，regular gynecology and cervical cancer screening should be provided to more women to protect their reproductive health.

【Key words】rural women；cervical cancer；screening；HPV

宮颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，在全世界女性恶性肿瘤中，其发病率位居第三[1]。我国每年子宫颈癌新发病例约8.8 万人，占全球新发病例的16.6%，约有2.3万妇女死于子宫颈癌，约占全球子宫颈癌死亡病例的8.6%，严重危害广大妇女的生命健康[2]。大量数据显示，宫颈癌的最初原因是一个或多个高危型人乳头瘤病毒（HPV）引起的持续性或慢性感染。广西从2009年开始，在全区部分县（市）区内开展了三年一周期的“宫颈癌、乳腺癌”免费检查，2015年广西选择四个县区作为HPV试点县，对当地20 005名农村妇女采用HPV联合液基薄层细胞检测技术（TCT）进行宫颈癌筛查，结果分析如下。

1对象与方法

1.1对象于2015年4月1日～2016年3月31日，选择年龄35～64岁且户籍地归属于桂林市阳朔县、钦州市灵山县、南宁市马山县、梧州市龙圩区四县区的农村妇女，共20 005例，每县区约5000例。

1.2方法

1.2.1妇科检查包括盆腔检查及阴道分泌物湿片显微镜检查/革兰染色检查。

1.2.2HPV 检测包括取材、保存、实验室检测及报告。由医生以窥阴器暴露宫颈，用灭菌干棉球将宫颈口过多的分泌物擦去。再用刷子深入宫颈口处，顺时针轻轻旋转3～5周，慢慢抽出宫颈刷子，将其放入装有细胞保存液的样本管中；在管口处将多余的刷柄折断，将刷留在样本管中，旋转管盖并注明编号和姓名，于冰箱4℃存放，2周内检测。试剂是采用高危型人乳头瘤病毒核酸检测试剂盒，实验方法为杂交捕获法和PCR-荧光法。endprint

1.2.3宫颈细胞学检查首先观察采集刷的独立包装是否破损，核对姓名和编号是否一致，充分暴露宫颈，以宫颈外口为圆心，在宫颈外口鳞状上皮交界处和宫颈外口内（宫颈病变好发部位-转化区），尽量避免损伤宫颈引起出血，白带过多者，先用无菌干棉球轻轻擦净黏液，再刷标本，手持刷杆，将刷头在保存液中反复刷洗，使宫颈脱落细胞转移到保存液中。采用液基薄层细胞学制片法保存。

1.2.4阴道镜检查对HPV高危分型检测结果为16或18型、宫颈细胞学检查异常/可疑者以及肉眼检查异常者进行阴道镜检查。首先将子宫颈表面放大4～40倍观察子宫颈表面及上皮血管的形态结构，可发现肉眼看不见亚临床病灶。总体评价：①阴道镜充分，通过阴道镜检查可见到整个鳞状交界和所有的病灶边缘。②阴道镜不充分：炎症、出血、疤痕。

1.2.5组织病理学检查对阴道镜检查结果异常/可疑者进行组织病理学检查。诊断标准：①微小浸润癌：按照国际妇产科联盟（FIGO，2009）的临床分期标准中Ia1和Ia2期，又称早期浸润癌，是指只能在显微镜下诊断而临床难以发现的浸润癌。Ia1和Ia2期应基于取出组织的显微镜检查，切除组织必须包含全部病变，不论原发病灶是鳞状上皮还是腺上皮，浸润深度不超过上皮基底膜下5 mm，水平扩散不超过7 mm。②浸润癌：FIGO临床分期标准Ib期及以上。

1.3数据来源通过国家妇幼重大公共卫生服务项目信息直报系统收集四个项目县的宫颈癌筛查个案信息。

1.4统计学方法采用SPSS 16.0软件进行数据处理，计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2 检验或精确概率法，检验水准：α=0.05。

2结果

2.1不同类型生殖道疾病患病情况20 005例接受检查的妇女中检出1789 例生殖道疾病患者，患病率为8.94%。其中查出滴虫性阴道炎9 例，占0.5%；外阴阴道假丝酵母菌病98 例，占5.48%；细菌性阴道病（BV）134 例，占7.49%；外生殖器尖锐湿疣8 例，占0.45%；黏液脓性宫颈炎1336 例，占74.68%；宫颈息肉52 例，占2.91%；子宫肌瘤15 例，占0.84%；其他良性疾病137 例，占7.66%。

2.2细胞学异常与组织病理结果由表1可见，20 005 例受检妇女中，HPV联合TCT检查发现异常者有229 人，其中ASC-US有134 人，占58.52%，患有癌和癌前病变的有21 人，阳性率为15.67%； ASC-H有22 人，占9.61%，患有癌和癌前病变的有10 人，阳性率为45.45%；LSIL有54 人，占23.58%，患有癌和癌前病变的有15 人，阳性率为27.78%；HSIL有17 人，占7.42%，患有癌和癌前病变的有12 人，阳性率为70.59%；AGC有2 人，占0.87%。

2.3不同年龄组宫颈癌及癌前病变情况从宫颈癌和癌前病变的年龄分布来看，各年龄段均可发生宫颈癌和癌前病变，但45～54岁发病率最高（3.06‰），其次为55～64岁年龄段，发病率最低的为35～44岁年龄段，但各年龄段妇女发生宫颈癌和癌前病变发病率的差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4不同文化程度宫颈癌及癌前病变情况从文化程度分布来看，初中及小学以下文化程度的宫颈癌和癌前病变发病率最高，发病率分别为3.52‰和3.13‰，而高中或中专及以上文化程度的妇女宫颈癌和癌前病变发病率明显低于文化程度低的人群，不同文化程度妇女宫颈癌和癌前病变发病率差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.5不同民族宫颈癌及癌前病变情况从民族分布来看，其他少数民族的宫颈癌及癌前病变发病率最高，为7.17‰，其次为汉族妇女，发病率最低的为壮族妇女，但不同民族妇女宫颈癌和癌前病变发病率差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3讨论

生殖道感染是影响和危害妇女健康的一类常见病，无论在国内或国外、农村或城市，育龄妇女生殖道感染患病率均很高。本次筛查结果显示，妇女生殖道感染患病率为8.94%，其中滴虫性阴道炎占0.5%，外阴阴道假丝酵母菌病占5.48%，占7.49%，外生殖器尖锐湿疣占0.45%，黏液脓性宫颈炎占74.68%。HPV感染与宫颈癌前病变（CIN）、宫颈癌的发生发展有明显相关性，衣原体、BV、滴虫感染与CIN、宫颈癌的发生发展有一定的相关危险性[3]。在《子宫颈癌检查质量保障及质量控制指南》一书中也提到，感染衣原体、奈瑟菌和疱疹的妇女患子宫颈癌的危险性是未感染者的1.5～2倍。因此积极治疗生殖道感染对宫颈癌的防治有一定的意义。

宫颈癌筛查方法多样，有液基细胞检测、HPV检测、HPV联合TCT等。由于HPV联合TCT筛查在宫颈癌早期筛查中有很大的优越性，2010年美国国立综合癌症网络筛查指南推荐其为标准模式[4]，但由于其费用偏高，以及人员设备要求均高，故目前在国内推行难度大，只适宜采取小范围试点筛查。本研究采用该方法进行筛查，宫颈癌检出率为40/10万，明显高出广西同期采用TCT初筛的宫颈癌检出率（25/10万）。宫颈细胞学筛查是最经济且检出率高的筛查方法，与宫颈癌和癌前病变的检出有密切的相关性，在此次筛查中宫颈细胞异常检出率为1.14%，而初筛结果为异常的妇女中，最终确诊为癌和癌前病变的阳性率为25.23%，初筛检查结果为高度鳞状上皮内病变、不除外高度鳞状上皮内病变、低度鳞状上皮内病变的，其病理检查结果癌和癌前病变检出率高，所以要特别注意追踪随访初筛为阳性的妇女，督促其做进一步确诊，同时，在筛查过程中应特别注意宫颈细胞学检查为阳性而病检结果为阴性的妇女，定期随访，以减少漏诊率。

宫颈癌和癌前病变在人群中的年龄、文化程度和民族分布存在差异。从发病年龄来看，我国妇女宫颈癌发病率在25岁以下处于较低水平，在25～40岁呈持续大幅度上升趋势，宫颈癌导致的患者死亡率从25岁开始呈持续上升趋势，在85岁达到顶峰[5]；有关文化程度对宫颈癌患者的影响，目前已有多个文献报道宫颈癌的发病率与文化程度有相关性6～8，文化程度越高发病率越低；民族对宫颈癌患者的影响各地报道不一，藏族妇女为宫颈癌高发人群，回族妇女宫颈癌发生比其他民族提早10岁；绝大多數宫颈癌患者是汉族，少数民族次之[9～10]。本次筛查结果显示，宫颈癌前病变在45～54岁发病率最高，宫颈癌在55～64岁的发病率最高；宫颈癌和癌前病变主要集中发生在初中及以下文化程度的妇女；宫颈癌和癌前病变主要发生在其他少数民族中，但差异无统计学意义（P>0.05），与上述文献结果不一致，有待进一步扩大样本深入分析。宫颈癌是一种可防可控感染性疾病，由癌前病变发展至早期浸润癌需要5～10年时间[11]，做到早发现早诊断以期阻断其发展成癌，使其得到早期治疗，是降低宫颈癌发病率的关键。文化程度低的妇女自我保健意识相对不够，少数民族妇女所处地比较偏僻，经济水平低下，接触筛检和相关宣教的概率低，自我保健意识不够，不能做到定期筛查，应通过对此人群加大宫颈癌的健康教育，宣传告之导致宫颈癌的高危因素和定期筛查的意义等，以期改变他们的自我健康保健意识，对于一部分做过初筛的患者，应定期随访，督促其进行下一步检查，最终降低宫颈癌的发生率和死亡率。

参考文献

[1] 乔友林，赵宇倩.宫颈癌的流行病学现状和预防[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版），2015，11（2）：1-6.

[2] 魏丽惠，吴久玲.子宫颈癌检查质量保障及质量控制指南[M].北京：人民卫生出版社，2015：1-2.

[3] 杨洁.生殖道感染与宫颈癌前病变及宫颈癌的相关性分析[J].中国实用医药，2010，5（27）：48-50.

[4] 李晶，罗祥美，林仲秋，等.《2010 NCCN宫颈癌筛查临床实践指南》解读[J].国际妇产科学杂志，2010，37（3）：224-226.

[5] 孙玉春，袁新德，阙伟东，等.不同文化程度及居住形式对妇女宫颈癌筛查知识掌握及意识状态的影响研究[J].实用预防医学，2012，19（12）：1833-1834.

[7] 陈娇，孔为民.妇科门诊患者宫颈癌筛查认知行为调查及影响因素分析[J].中国生育健康杂志，2015，26（5）：404-407，415.

[8] White K，Garces IC，Bandura L，et al.Design and evaluation of a theory-based，culturally relevant outreach model for breast andcervical cancer screening for Latina immigrants[J].Ethn Dis，2012，22（3）：274-280.

[9] 李菊英，苟笑丹，韩静奇，等.青海高原地区不同民族妇女宫颈癌的分布特点[J].中国妇幼保健，2011，26（22）：3394-3396.

[10] 刘慧强.我国宫颈癌流行病学特征和高危因素分析[J].中国妇幼保健，2016，31（6）：1258-1260.

[11] 刘月仙.妇科门诊育龄妇女 HPV感染与宫颈癌筛查情况分析[J].实用癌症杂志，2014，29（2）：132-134.endprint