我国医疗责任保险发展问题及对策研究

徐芹

摘要：通过对简单分析我国医疗责任保险制度目前发展状况，存在着诸如医疗机构投保积极性不高、第三方调节机制不健全、医疗责任保险运作机制不完善等突出问题。结合我国具体实际情况，健全第三方调节机制，根据不同等级的医院进行分级运行、通过建立个人风险储金形成激励效应，同时完善相关的法律制度为我国医疗责任保险健康发展保驾护航，提升我国的医疗服务水平和医疗风险管理水平，健全医疗行业风险管理体系。

关键词：医疗责任保险；医疗纠纷；风险储金

中图分类号：D9文献标识码：Adoi：10.19311/j.cnki.16723198.2017.23.057

医疗行业具有很高的风险，有必要寻求一种风险共担和转移机制，分担面临的医疗风险强化医务人员的风险意识，有利于促进医疗服务水平和质量的提高，对患者进行合理公平的赔偿，医疗卫生事业的长足发展，医疗责任保险起着不可替代的作用。

医疗责任保险是指以投保医疗机构或者医务人员在诊疗护理活动中，因医疗过失导致患者人身损害，依法由医疗机构或医务人员承担的民事赔偿责任为保险标的的责任保险。如何将医疗责任风险有效地分担出去，处理好医患保三者的关系，建立较完善合理的医疗责任保险制度将是我们着重研究的问题。

1我国医疗责任保险发展现状

自上世纪80年代末，为了分散医疗风险，我国医疗责任保险制度分别在云南、深圳、上海、北京、南京、青岛等地先后开展试点工作。从我国整体状况来看责任保险发展滞后，医疗责任保险也就相应缓慢。医疗责任保险的经营在各个公司和地区差异显著，医疗责任保险在推行的过程中出现了许多问题，例如缺乏相应的数据、保费较高而保障率较低、免赔条款的设置等。表一展示了人保公司2006年至2010年医疗责任保险运营情况，总的来说还是趋于变好的，保费也在不断上涨，但从2010年保费和保额都有下降势头。

2007年相关部门联合颁发了《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》，2012年四川省提出在全省建立医疗责任保险制度，2017年4月江苏省也出台了医疗纠纷预防与处理条例，表明将在省内建立医疗责任保险制度。医疗责任保险自2000年全面推出以来，由于体制大环境、宣传和对保险认识方面还存在欠缺，各医疗机构受益不明显，现实中的实施效果并不是太好。

2014年医疗责任保险保费占责任保险的7.4%，相比2007年的4%上升趋势明显，2015年我国医疗责任保险保费突破20亿元，这对医责险的发展来说是个不错的趋势，见表2。

2我国医疗责任保险制度存在的问题

从我国医责险试点到全面运行以来的这20多年里，发展状况并非理想，综合分析一下，主要有以下几种原因。

2.1保险公司医疗责任保险经营技术欠缺

医疗责任保险在我国的发展中，硬搬国外经营方法和产品，在运行过程中大都参照和借鉴国外的一些经验和做法，缺乏相应的数据。第一，保险公司费率厘定数据欠缺，尤其是医疗机构部门以上医政管理人员的业务水平和资历、医院的门诊量、住院量、医院的投保次数、续保情况等信息来科学合理制定费率。这就容易导致保险公司制定的费率较高，只是单方面考虑到自己的利益，没有考虑到医疗机构的参保问题，这就导致了高保费低参保率的现象。第二，保险公司缺乏专业的核保和理赔人员。医疗责任保险的经营需要精通医学、法学、保险学的专业人才，然而我国在这方面的人才储备远远小于需求，很多相关的工作人员的专业性不强，复合型人才较少。

2.2医疗机构等投保积极性不高

由于医疗责任保险的社会认知度不高，医疗机构了解尚浅，患者及其家属也了解甚少。当发生医疗事故后，一般纠纷都会采取直接“闹”医院，患者及其家属很难接受将医疗纠纷转移至院外解决。这样作为医疗机构，不仅要支付一则显得保费，而且为了医疗机构的声誉等，管理者通常要花一部分赔偿金息事宁人，即使是投保了医疗责任保险也并未使医院的到很乐观的效益。对一些经营效益好的大医院，对他们来说所交保费与所获得的赔款不对等，即使出现事故，也无法获得全部赔偿，医院还是要再利用行政渠道解决。

2.3医疗纠纷第三方调解机制不健全

其实医疗纠纷第三方调解机制在我国各个地区也出现了，据统计，有16个省区市的56个地市启动了医疗纠纷人民调解和医疗责任保险工作。據资料显示，各地区的医疗纠纷人民调解委员会主要是由一些退休的专业老医师、老教授、高级法官等。尽管如此医调委的建立总体效果并不理想，医疗纠纷并未减少，反而还呈上升趋势。纵观我国目前的医疗纠纷调解机制，从医疗鉴定到调解整个过程牵涉利益方较多，缺乏一个真正中立的、公平的机构，而且大部分地区并未将医疗责任保险制度与其结合，而是采取卫生行政手段解决医疗纠纷，这就忽略了市场的重要性。

2.4医疗责任保险运作机制不完善

目前我国医疗责任保险的运行主要采取一些行政引导，让各省市自己运作。国家相关部门例如卫计委，司法部，保监局等联合发布条例希望省级的相关管理部门要充分认识到做好医疗责任保险的重要意义，争取医疗责任保险制度建设的良好政策环境。由于医疗责任保险目前主要由各市级来统筹安排，不利于风险的均摊，保险公司在制定费率上势必就缺少科学合理的大量数据，保险经营是需要符合大数法则，所以制定费率也缺乏合理的基础，这样就容易导致保险公司经营出现困难。费率制定的过高，医方运营成本增加，医方无法从中获益，就会出现退保情况；如果费率过低，保险公司利润难以保证。

3我国医疗责任保险发展对策

3.1健全第三方调节机制

医疗责任保险成为化解医疗风险的一大分担机制，涉及各方利益，患者及其家属对于医疗事故的鉴定结论与效率满意度不高，容易导致医疗纠纷甚至“医闹”。建议各行政部门应该将相关的一部分权利释放给中国医师协会和中华医学会。首先，成立医疗纠纷处理机构，包括医疗事故鉴定委员会和索赔评定理事会，由两协会总会管辖。该成员应该由13名经验丰富的专家组成，可由4名资历深厚的医学专家和2名法医专家、4名法学专家和3名保险机构的人员组成。其次，两个协会在省市县级的分会也应该建立相应的医疗纠纷解决机制。endprint

医疗事故鉴定委员会的职能就是将纠纷转移至院外，这样便于患者能更为冷静地处理问题。由于医疗纠纷处理机构是中立公平的第三方机构，该机构组成人员涉及多个专业方面人才，他们不代表任何一方的利益，即使有来自各个领域的专家，由于人数之间的相互制衡也能达到平衡的效果，由于法医能够更好地阐明患者死亡和伤残的病理原因以及诊治过程的过错等，诊疗错误在不良医疗后果发生中的责任程度，所以出具的鉴定结果和确定的赔偿金额更加客观公正，具有相当大的公信力。

在2000年，据有关资料针对326家三甲医院的调查显示发生医疗纠纷以后赔偿费用比例情况见表3，这年326家三甲医院赔偿总金额为6000万元，平均每家医院赔款20万元左右。当医疗事故索赔金额过高，大约在20万元以上，案件情况复杂、有疑难之处应该提交上级甚至国家级医学会的医疗纠纷处理机构进行调查取证，再确定理赔金额。

3.2根据医院级别采取不同运营模式

截至2008年年底，我国医疗机构的医疗责任保险覆盖面不到10%。第一，三级公立医院实力雄厚，技术精湛，出现医疗事故数占其门诊数比例较少，一般的小数额的医疗纠完全可以行政手段解决；第二，不够重视乡村医疗机构的医疗责任保险。乡村医疗机构人员素质普遍较低、医疗设备简陋、检测手段比较有限，容易导致医疗事故的发生，一旦发生医疗事故，那些资金力量弱小的医院、诊所和卫生院可能因此一蹶不振，这不利于农村医疗事业的健康持续发展。

可以针对不同等级的医院采取分级承保的方法。对于三级、二级公立医院以及大城市的综合性大型医院，应该采取医疗机构和医务人员分别投保的方法，在这类医院医生的收入高，所面临的风险也大。据中国人保财险公司的医疗责任保险费率规章，我们可知医疗责任保险的基本保费由医疗机构年度基本保费与医务人员年度基本保费构成，医疗机构年度基本保费是由病床数计算得来的，医务工作者的年度基本报废一般和岗位挂钩，依据岗位的不同进而选择投保的多少，由医疗机构审核同意后支付保费。我认为可以将这两者分开支付，医疗机构的依然按照病床数计算由医院支付，而医务人员年度基本保费按照岗位风险的不同由个人支付，这样有利于提高安全意识与医疗服务质量，减少医疗纠纷的发生。

3.3成立个人风险储金形成激励效应

根据2012年人保财险医疗责任保险保费中医务人员所交保费如表4。

由表四可知根据岗位的不同医务人员年度基本保险费也不相同，风险较大的岗位保费也较多。保险公司可以将各类医务人员的保费按照一定比例提取建立个人风险储金，医疗机构也按照相应的比例从财政支出中提取相应的风险储金。一旦发生医疗事故从而引起纠纷，应该由医务人员自己责任范围内的由保险公司在个人风险储金中进行扣除。如果医务人员在职期间没有造成医疗事故等问题，此时风险处境有一定的积累，当其离职或退休时，或者由于各种原因不能继续工作时，在他们离开投保医疗机构时，凭借投保证明，保险公司可以一次性将个人风险储金累积额返还给医

务工作者。医疗机构根据医务人员在工作期间的工作情况，造成医疗事故的多少，将储蓄的风险储金作为年金的方式发放给个人，这不仅能够提高医务人员在工作中的积极性，而且有利于防范工作过程中的疏忽大意，使其工作更加谨慎小心。由于执业过程中是否出现医疗事故与其之后不执业的经济效益直接挂钩，有利于形成激励效应。

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