瑞芬太尼联合会阴阻滞用于分娩镇痛的临床探讨

鲍静影，汪洋，刘颖，陶翠萍，张俊，洪啸天

(马鞍山市妇幼保健院 麻醉科，安徽 马鞍山 243001)

瑞芬太尼联合会阴阻滞用于分娩镇痛的临床探讨

鲍静影，汪洋，刘颖，陶翠萍，张俊，洪啸天

(马鞍山市妇幼保健院 麻醉科，安徽 马鞍山 243001)

目的：观察两种分娩镇痛方法对产妇第二产程镇痛效果、会阴损伤情况,比较产妇、麻醉医生、产科医生、助产士接受率。方法：选择在本院住院161例分娩产妇，随机分为硬膜外分娩镇痛组(Y组,76例)及瑞芬太尼静脉分娩镇痛+会阴阻滞组(J组，85例)。采用视觉模拟评分(VAS)评估镇痛效果，比较两组产程时间、会阴损伤情况、第二产程VAS、产妇和医护接受率。结果：(1)Ⅰ、Ⅱ度会阴裂伤率J组高于Y组，差异有统计学意义(P<0.01)；Ⅲ度会阴裂伤率、阴道裂伤两组差异无统计学意义(P>0.05)。第二产程VAS分值Y组低于J组，但差异无统计学意义。(2)产妇接受率Y组低于J组(P<0.05)，麻醉医生、产科医生和助产士接受率Y组高于J组(均P<0.05)。结论：硬膜外分娩镇痛较静脉分娩镇痛联合会阴阻滞能够显著减少会阴损伤,但第二产程镇痛效果两者无差异；静脉分娩镇痛产妇接受率高，而硬膜外分娩镇痛麻醉医生、产科医生和助产接受率高。

瑞芬太尼； 分娩镇痛； 第二产程镇痛效果； 接受率

阴道分娩被视为一个在女人的一生中最痛苦的经历[1]。椎管内分娩镇痛方法已经成为金标准[2- 3]，但对椎管内禁忌证者行静脉瑞芬分娩镇痛无疑是一个很好的选择[4]。目前，对静脉瑞芬分娩镇痛多数学者多关注于该技术是否可行、是否有效以及副作用[5- 6]，而其对产妇第二产程镇痛效果,产妇、麻醉医生、产科医生和助产士接受率，瑞芬分娩镇痛加会阴阻滞的情况下与硬膜外分娩镇痛的比较鲜有报道。

1 对象和方法

1.1 对象

选择头胎、单胎、头位，孕周≥37周，无内科及产科并发症、无不良药物使用史的产妇，并将其随机分为硬膜外分娩镇痛组(Y组，76例)和静脉分娩镇痛+会阴阻滞组(J组，85例)。Y组年龄(26.53±3.21)岁，体质量(72.38±8.45)kg；J组年龄(26.13±3.65)岁，体质量(70.47±7.74)kg。两组年龄、体质量、ASA分级、双顶径等一般情况差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究获得医院伦理委员会批准，并与产妇签署知情同意书。

1.2 镇痛方法

常规开放静脉、吸氧，持续监测无创血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、胎心监护。Y组：在产妇宫口开大3 cm时，取左侧卧位，于L2～3间隙行硬膜外穿刺。头端置管后取平卧位。硬膜外注射1%利多卡因5 ml，观察5 min，确认导管在硬膜外腔后，于硬膜外注射0.125%盐酸罗哌卡因+2 μg·ml-1枸橼酸芬太尼混合液8 ml，接电子镇痛泵(浙江苏嘉医疗器械股份有限公司，批号：1505A5002)。维持剂量4～6 ml·h-1，单次给药剂量4～5 ml，锁定时间15 min，阻滞平面控制在T10以下，镇痛泵在宫口开全时关闭。J组：常规开放静脉,输注复方乳酸钠林格氏液5 ml·kg-1·h-1,鼻导管低流量吸氧(2 L·min-1),在产妇宫口开大3 cm时，接电子镇痛泵，瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批号：2130306)质量浓度为20 μg·ml-1，无负荷量，设置背景剂量0.05 μg·kg-1·min-1，锁定时间3 min，病人自控镇痛(patient controlled analgesia, PCA)0.25 μg·kg-1，待宫口开全后停用镇痛泵。其中会阴阻滞，即待产妇宫口全开后，将10 ml 2%利多卡因稀释为20 ml，助产士将食指和中指并拢，待手指触及坐骨棘部位后顺着手指方向置入，于坐骨棘里侧方向距坐骨棘0.5 cm位置刺入，回抽无血之后边注射边退针，直至完全出针，对侧行同样手法。采用视觉模拟评分(VAS)评估镇痛效果。

1.3 观察指标

(1)分娩镇痛方法对产妇会阴损伤及第二产程镇痛效果；(2)产妇、麻醉医生、产科医生和助产士接受率；(3)分娩镇痛方法对新生儿的影响。

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 分娩镇痛方法对产妇的影响

Ⅰ度和Ⅱ度会阴裂伤率J组显著高于Y组(P<0.05)，Ⅲ度会阴裂伤率和会阴侧切率两组差异无统计学意义，见表1。

宫口开全时、10 min、30 min第二产程镇痛效果两组差异无统计学意义，但排便感差异有统计学意义，见表2。

表1 两组会阴损伤情况比较 例

2.2 产妇、麻醉医生、产科医生和助产士接受率

产妇、麻醉医生、产科医生和助产士接受率Y组分别为92.10%、98.68%、100%、98.68%，J组分别为98.82%、91.76%、94.12%、90.59%，差异均有统计学意义(均P<0.05)。

表2 两组第二产程不同时间节点VAS及排便感比较

Tab 2 Comparison of VAS in different time of second stage of labor and sense of defecation

组 别nVAS/分宫口开全10min30min排便感/例Y组762．10±0．972．18±0．952．20±0．9245(59．21%)J组853．78±1．343．93±1．093．82±1．005(5．88%)t值或χ2值9．95210．78710．66328．163P值0．060．070．057<0．001

2.3 分娩镇痛方法对新生儿的影响

两组新生儿Apgar 1 min、5 min评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

组 别nApgar评分/分1min5minY组769．82±0．8910．00±0．00J组859．90±0．459．97±0．23t值0．7070．993P值0．4810．322

3 讨 论

分娩是一个复杂的生理过程，在分娩过程中疼痛是影响产妇情绪、心态及最终能否顺利自然分娩的主要因素之一[7]。随着社会发展和生活水平的提高，产妇主动要求分娩镇痛已成为一种趋势[8]。分娩镇痛可以不同程度地缓解产妇疼痛。椎管内镇痛是目前最常用的分娩镇痛方法，能够有效缓解产妇疼痛，使产妇积极主动配合助产士指导屏气、用力，提高依从性。但该技术对麻醉医师和产科设备要求较高，加之部分产妇会有引发硬膜外麻醉并发症等顾虑或存在硬膜外麻醉禁忌证[9]，因而在一定程度上限制了其在临床的广泛应用。瑞芬太尼通过非特异胆碱酯酶水解，分布容积小，起效时间为30 s,峰效应时间为1 min，作用时间为5～10 min，血浆时量相关半衰期为3～5 min，长时间滴注无蓄积。其镇痛效果强且能快速地起效和代谢，胎心基线变异变小，胎心率虽有所下降但在正常范围，是目前PCIA的理想用药[10]。正是由于药代动力学的突出优点，瑞芬太尼静脉输注用于分娩镇痛成为近年的热点[11]，甚至成为一些国家或地区医学中心主流的分娩镇痛方式[12]，如英国大约有1/3的医院使用瑞芬太尼静脉分娩镇痛[13]。Bonner等[14- 15]报道了瑞芬太尼分娩镇痛期间产妇呼吸暂停1例以及心搏骤停1例。所以,对静脉瑞芬分娩镇痛多数学者多关注该技术是否可行、是否有效以及副作用[6,16]，而对产妇第二产程镇痛效果,产妇、麻醉医生、产科医生和助产士接受率，静脉分娩镇痛联合会阴阻滞的情况下与硬膜外分娩镇痛比较的报道很少。本研究中两种方法在宫口开全时停用，而硬膜外镇痛所用药物为0.125%盐酸罗哌卡因+2 μg·ml-1枸橼酸芬太尼混合液，盐酸罗哌卡因是长效酰胺类局麻药，其作用持续时间长，且具有麻醉和止痛作用，半衰期约4 h，所以J组第二产程镇痛效果弱于Y组，但差异无统计学意义。瑞芬太尼静脉镇痛用于分娩是有效的，且效果优于哌替啶和氧化亚氮，但明显不如椎管内阻滞麻醉，并且达到有效镇痛剂量的个体差异很大[17]。众所周知，疼痛治疗的目标要求最大程度镇痛，无镇痛空白期[18- 19]。单纯瑞芬太尼静脉镇痛时，瑞芬太尼起效时间快，作用时间短，长时间滴注无蓄积，其镇痛效果强且能快速地起效与代谢有关[11]，本研究中是在第二产程加会阴阻滞，所以得出的结论不同。J组Ⅰ度和Ⅱ度会阴裂伤率显著高于Y组，是与Y组有肌肉松弛有关。Y组产妇接受率低，麻醉医生、产科医生和助产士接受率高，是由于硬膜外麻醉是有创操作，且须产妇采取胸膝位，所以产妇对有创操作的恐惧以及在腹痛、腹部隆起时采取胸膝位，大部分产妇不能接受，这是Y组产妇接受率低的原因，至于Y组工作人员(麻醉医生、产科医生和助产)接受率高，静脉组工作人员接受率低，主要是由于硬膜外麻醉是广大工作人员最为熟悉的方法。本院硬膜外麻醉分娩镇痛已经开展二十余年，在低浓度的局麻药作用下效果确切且安全；而静脉分娩镇痛则刚开展两年，也就是说熟悉程度是影响工作人员对镇痛方式接受率的主要原因。硬膜外分娩镇痛也有神经损伤等的危险，开展瑞芬太尼静脉分娩镇痛工作必须有密切的监测，并保证一对一的护理[20]。

综上所述，在产妇自愿的前提下，对无硬膜外麻醉禁忌证、极度紧张、期望值高、痛域较高的产妇可选择硬膜外镇痛；对具有硬膜外麻醉禁忌证、拒绝硬膜外穿刺或者担心硬膜外神经系统并发症且需要分娩镇痛产妇,可选择瑞芬太尼静脉分娩镇痛联合会阴阻滞方法,这也符合多模式镇痛的理念。应该强调的是,临床上对分娩镇痛方法的选择应根据产妇具体情况以及工作人员对此种方法的熟悉程度而定。瑞芬太尼静脉分娩镇痛联合会阴阻滞方法效果可靠，产妇接受率高，具有一定的临床价值。

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Clinical application of remifentanil in labor analgesia and perineal block

BAO Jing- ying,WANG Yang,LIU Ying,Tao Cui- ping,ZHANG Jun,HONG Xiao- tian

(DepartmentofAnesthesiology,MaternalandChildHealthHospitalofMaanshan,Maanshan243001,China)

Objective: To observe the analgesic effect of two kinds of labor analgesia methods on the second stage of labor, perineal injury and its acceptance among maternity patients, anesthesiologists, obstetricians, midwives. Methods: One hundred and sixty- nine women were randomly divided into 2 groups: epidural analgesia group (group Y,76 cases), remifentanil intravenous labor analgesia + perineum block group (group J,85 cases). The duration of labor, perineal injury, the second labor analgesia (VAS), maternal and anesthesiologist acceptance rates were compared. Results: (1) The rate of Ⅰ,Ⅱ degree perineal laceration was higher in group J than that in group Y (P<0.01). Ⅲ degree perineal laceration rate, vaginal laceration had no significant difference between the two group(P>0.05); second stage VAS score in group Y was lower than that in group J without significant difference. (2) The rate of maternal acceptance in group Y was lower than that in group J (P<0.01). The acceptance rate of anesthesiologists, obstetricians and midwifery were significantly higher in group Y than those in group J (P<0.01). Conclusion: Epidural analgesia compared with intravenous labor analgesia perineal block can significantly reduce the perineal injury, there is no significant difference of the second stage labor analgesia; intravenous labor analgesia is well accepted by maternity patients, while epidural analgesia anesthesia labor is well accepted among obstetricians and midwives.

remifentanil; labor analgesia; second- line analgesic effect; acceptance rate

2016- 11- 18

2017- 05- 03

马鞍山市卫生局第十批局科教专项资金资助项目(2- 1501091FH6)

鲍静影(1973- )，女，安徽马鞍山人，副主任医师，在职硕士研究生。E- mail:baojingying1168@sina.com

鲍静影,汪洋,刘颖,等.瑞芬太尼联合会阴阻滞用于分娩镇痛的临床探讨[J].东南大学学报：医学版，2017，36(4)：599- 602.

R971.2; R714.3

A

1671- 6264(2017)04- 0599- 04

10.3969/j.issn.1671- 6264.2017.04.021