双侧同期与分期非骨水泥型人工全髋关节置换术的安全性对比与分析

杨立宇，杨礼庆，付勤

(中国医科大学附属盛京医院 骨科,辽宁 沈阳 110003)

双侧同期与分期非骨水泥型人工全髋关节置换术的安全性对比与分析

杨立宇，杨礼庆，付勤

(中国医科大学附属盛京医院 骨科,辽宁 沈阳 110003)

目的：比较行双侧同期非骨水泥型人工全髋关节置换术与行双侧分期非骨水泥型人工全髋关节置换术的安全性与并发症发生情况。方法：对本院2012年3月至2015年3月53例行双侧非骨水泥型人工全髋关节置换术的患者进行回顾性分析，其中双侧同期置换25例(50髋)，双侧分期置换28例(56髋)。比较两组术后血红蛋白和血细胞比容及其改变，术中术后输血量及输血率，手术时间及住院时间，以及术后并发症的发生情况。结果：双侧同期非骨水泥型人工全髋关节置换术在平均住院日方面较双侧分期全髋置换明显缩短[(21.32±5.92) dvs(32.93±11.12)d,P<0.05];术后输血量[(447.60±104.86) mlvs(245.00±70.00)ml,P<0.05]、总输血量[(726.20±129.79)mlvs(541.57±124.44)ml,P<0.05]及总输血率[76%vs51.7%,P<0.05]，双侧同期置换术较双侧分期置换术有所增加;双侧同期非骨水泥型全髋置换术后发生并发症的比例较双侧分期置换的略低(8%vs17.8%)，但差异无统计学意义(P>0.05)。结论：双侧同期非骨水泥型人工全髋置换术较双侧分期非骨水泥型人工全髋关节置换术明显降低平均住院日，但增加术后总输血量和总输血率，而术后并发症的发生无显著差异。

非骨水泥型人工全髋关节置换术； 双侧； 平均住院日； 输血量； 输血率； 并发症

目前人工全髋置换术已成为以髋关节疼痛和髋关节活动障碍为主要症状的髋关节疾病的主要治疗方案。对双侧髋关节均需要髋关节置换手术者选择同期还是分期手术，目前在学术界仍存在着争议[1- 2]。双侧同期人工全髋关节置换术有较高的术后并发症发生率[3]，这在一定程度上减少了关节外科医生开展双侧同期人工全髋关节置换术的意愿[4]；然而有回顾性研究表明，双侧同期人工全髋关节置换术并没明显升高术后并发症发生率与死亡率[5- 6]。近年研究[7- 9]表明，针对年轻患者来说，双侧同期人工全髋关节置换术可大大降低住院时间与住院费用，可以部分地开展。本研究针对本院骨科开展的双侧同期与双侧分期非骨水泥型人工全髋关节置换术进行安全性的对比与分析，为临床选择最佳的治疗方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 实验设计 采取回顾性病例分析。选择2012年3月至2015年3月中国医科大学附属盛京骨科收治的双侧人工全髋关节置换术患者，均采用非骨水泥生物固定型髋关节臼杯及非骨水泥型股骨柄假体行全髋关节置换(美国强生Depuy和美国Simith&Nephew公司)，摩擦界面包括陶瓷对陶瓷，金属对高交联聚乙烯和陶瓷对高交联聚乙烯。

1.1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)髋关节疼痛剧烈，病情发展快，出现严重功能障碍、强直和畸形的患者。(2)经过药物对症治疗后，血沉<20 mm·h-1、C- 反应蛋白<5 mg·L-1、评估全身状况能够承受手术创伤的患者。排除标准：(1)髋关节周围肌肉有缺损、感染、软组织平衡严重失调的患者。(2)双侧行人工股骨头置换或翻修的患者。(3)术后患者血常规未按时检验或中途转至其他病房诊治其他疾病的患者。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 术前充分评估患者全身情况，了解有无合并内科疾病、用药情况及有无慢性感染病灶。拍摄双髋正位数字化照相术(DR)、双侧股骨正侧DR及骨盆三维CT，必要时完善双下肢全长DR片，了解髋关节畸形情况，初步判断所需假体大小和真臼的位置。

1.2.2 手术方法 手术均由本院3名资深骨科医生进行。麻醉采用硬膜外麻醉或全身麻醉。手术入路采用后外侧入路。两侧髋关节分次摆体位与术前消毒，从股骨近端后外侧松解外旋肌群，切开关节囊后屈曲、内收、内旋股骨使髋关节脱位。于小转子上方1～1.5 cm处进行股骨颈截骨，取出股骨头。从小到大使用髋臼锉打磨髋臼。选择合适大小的髋臼试模植入髋臼，轻轻敲击试模后与髋臼全面接触并且达到稳定，根据试模型号选择对应髋臼假体。用开口器沿梨状窝前缘开口，用铰刀扩髓，用髓腔锉从小到大依次打磨髓腔，打入过程中保持前倾角，约15°。打入的深度缘与股骨颈截骨平面平齐，逐渐增大髓腔锉，判断大小是否合适。将髋关节复位，检查下肢长度和活动度，通过屈曲、内收和内旋来评价髋关节的后稳定性。选择对应型号的假体，用大量盐水冲洗手术切口，放置引流管，然后逐层缝合。

1.3 术后处理

术后24、72 h均行血常规检查，术后12 h开始给予患者常规抗凝治疗(口服X因子拮抗剂或皮下注射低分子肝素)，术后血常规血红蛋白<80 g·L-1或>80 g·L-1但出现临床症状(如血压减低、心率增快)时，对患者进行输血治疗。常规对患者进行引流管计量，一般术后48 h内将引流管拔除，同时根据患者对疼痛的耐受情况以及生命特征进行个体化的康复训练，包括下肢肌肉收缩锻炼、对髋关节进行自动及被动锻炼。术后72 h内给予静脉止疼药物(非甾体类抗炎类)；72 h后如患者疼痛严重，给予相应口服止疼药物(非甾体抗炎类)，并鼓励患者尽早下床活动。

1.4 观察指标

比较双侧同期与分期置换患者的基本信息，术前基础疾病情况，术前血红蛋白与血细胞比容水平(双侧分次置换患者术前血红蛋白与血细胞比容按照第一次手术之前的数值计算)，手术情况(包括手术时间、术中失血量、术后引流量，双侧分期置换患者的相关指标按照2次数值总和计算)，两组术后血红蛋白与血细胞比容的改变情况(其中血红蛋白与血细胞比容以术后72 h复查血常规的结果为准,双侧分期置换的患者血红蛋白与血细胞比容取2次术后72 h复查血常规的结果平均值为准)，并计算术中与术后输血量与输血患者的比例，同时统计两组患者术后出现并发症的情况。

1.5 统计学处理

采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，行独立样本t检验，组间计数资料率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者基本情况

本研究共53例(106髋)患者纳入研究，患者性别、年龄等一般资料对比差异均无统计学意义，见表1。其中双侧髋关节发育不良2例为Ⅲ型，4例为Ⅳ型；8例双侧髋关节强直继发于强直性脊柱炎。双侧分期髋关节置换患者2次手术间隔为6～22 d，平均11.6 d。

2.2 两组手术时间、术后血红蛋白、术后血细胞比容、住院天数比较

两组手术时间无明显差别(P>0.05)，双侧同期置换组的平均住院日较双侧分期置换组明显缩短(P<0.05)。两组术后血红蛋白与血细胞比容无明显差异(P>0.05)，术前与术后的血红蛋白及血细胞比容的改变也无明显差异(P>0.05)。见表2。

2.3 两组患者术中与术后输血情况

两组术中出血量、术后引流量、总出血量差异均无统计学意义(P>0.05)，术中输血量也无明显差异(P>0.05)。术后输血量与总输血量方面，双侧同期置换较双侧分期置换明显升高(P<0.05)。两组术中与术后输血率差异无统计学意义(P>0.05)，但总输血率方面，双侧同期置换明显高于双侧分期置换(P<0.05)。见表3。

表1 两组患者术前基本情况比较

Tab 1 Comparison of preoperative basic conditions of patients

测量值双侧同期置换组双侧分期置换组t或χ2值P值(男/女)/例14/1111/171．7630．184年龄/岁52．72±9．6549．18±13．251．2450．219体质量/kg66．66±7．4964．54±10．241．4000．167双侧股骨头坏死/例1821双侧髋关节发育不良/例421．2320．540双侧髋关节强直/例35ρ(术前血红蛋白)/(g·L-1)135．11±15．77129．77±14．641．6730．100术前血细胞比容0．3959±0．04430．3845±0．04180．8680．389高血压/例530．9920．319糖尿病/例130．7880．375心脏病/例320．4830．487脑梗死/例210．5300．466肝肾疾病/例350．2300．631皮肤、免疫类疾病/例360．6250．429

表2 两组患者围术期血红蛋白及血细胞比容的变化

Tab 2 Changes of hemoglobin and hematocrit during perioperative period

指 标双侧同期置换组双侧分期置换组t值P值ρ(术后血红蛋白)/(g·L-1)80．93±15．5182．68±13．460．3840．703血红蛋白改变值(术前-术后)(g·L-1)54．14±13．6947．09±13．982．1980．032术后血细胞比容0．2362±0．04600．2458±0．04070．3250．747血细胞比容改变值(术前-术后)/%15．97±4．0113．87±4．120．9700．326手术时间/min276．80±51．99276．96±66．300．0800．936住院时间/d21．32±5．9232．93±11．122．8160．007

表3 两组患者术中与术后输血情况比较

Tab 3 Tables of intraoperative and postoperative blood transfusion

指 标双侧同期置换组双侧分期置换组t或χ2值P值术中出血量/ml714．60±263．60827．14±208．271．6370．108术后引流量/ml403．12±241．53401．43±174．400．0830．934总失血量/ml1117．72±360．481228．57±576．381．7550．085术中输血量/ml278．60±67．97296．57±92．860．8510．399术后输血量/ml447．60±104．86245．00±70．003．8000．000总输血量/ml726．20±129．79541．57±124．443．1460．003术中输血率/%48(12/25)39．3(11/28)0．5570．456术后输血率/%52(13/25)39．3(11/28)1．0760．230总输血率/%76(19/25)51．7(15/28)4．3000．038

A.术前 B.术后

图1 双侧髋关节发育不良患者的术前与术后骨盆正位

Fig 1 Preoperative and postoperative pelvic position in patients with bilateral hip dysplasia

2.4 两组患者术后并发症发生情况

双侧同期置换术组2例患者发生并发症，即心肌缺血和肺部感染，发生率为8%；而双侧分期置术组共5例患者发生并发症，分别为尿路感染、肺部感染、腹泻、腔隙性脑梗死以及皮炎，发生率为17.86%。两组术后并发症发生率相比，差异无统计学意义(χ2=0.620，P=0.431)。两组患者随访至今都未出现假体周围骨折(图1)、假体周围感染及假体松动所导致的假体翻修情况，其他如深静脉血栓、肺栓塞、异位骨化等并发症亦未发生。

3 讨 论

针对双侧髋关节病变，双侧同期还是双侧分期置换，在临床上目前存在着不同观点。从理论上来说，同期置换较分期置换手术创伤大，手术风险会相应增加。根据本回顾性分析发现，两种手术方案在手术时间与术中出血量上均无明显差异。这从另一角度说明，从目前的技术水平出发，人为操作在两种术式所产生的结果中无明显差异，更多应关注的是患者术后身体状况的改变情况(如术后输血情况、下地活动的时间、假体是否存在松动与脱位等)以及术后并发症的发生情况。也就是说明对双侧全髋关节置换患者，更多的注意力应放在患者术前的基本情况与状态，根据患者的条件来选择术式，如本研究中双侧同期置换男性患者比例要比双侧分期置换高。

本研究结果显示，双侧同期置换患者较双侧分期置换的术后输血量要大，同时双侧同期置换患者总体的输血率要较双侧分期置换要高。虽然两种术式术中出血量与术后引流量相仿，但双侧同期置换为一次性失血，而双侧分期则是分为两次手术，大大分摊了一次手术的风险。有研究建议，对于行双侧同期置换的患者术前备血量要比双侧分期置换患者充足，并积极术中止血[7]。本研究患者术后未发生因输血产生的输血反应等并发症，但在临床工作中存在这一风险，其他手术患者术后发生过此类事件。值得注意的是，本研究双侧同期置换的患者中，出现了1例心肌缺血患者，该患者术前未有心脏病史，提示双侧同期置换有加重心脑血管疾病的风险。根据统计，本研究中的双侧分期置换组患者术前患有免疫类疾病的比例较双侧同期置换的患者高出1倍。建议针对心脑血管疾病类患者、合并风湿免疫类疾病患者及术前贫血或身体状态较差的患者，尽量选择双侧分期置换。同时术前主动增强患者体质，提高手术耐受力，术后积极防治并发症以及科学的功能锻炼，可大大降低同期置换的手术风险[10]。

本研究双侧同期置换患者有着更少的平均住院日，这或许是本研究中双侧同期置换术后并发症发生率较双侧分期置换略少的一个重要原因。住院时间缩短，减少了院内感染的机会，本研究中双侧分期置换共出现了3例其他系统感染的情况，而分期置换只出现了1例。

针对双侧同期人工全髋关节置换与双侧分期置换的荟萃分析[11]显示，双侧髋关节同期置换术后局部血肿、感染、关节翻修率较分期组高，这与同期手术单次创伤过大有关。在静脉血栓、肺栓塞、心血管事件的发生率及3 个月内病死率方面两者无显著性差异。另一篇有关此类项目的研究[12]显示，在术后感染、翻修率方面，双侧同期与双侧分期置换则无明显差异。对于患者来说，术后早期康复训练是髋关节置换取得满意疗效的关键[13]。而在住院费用方面，在使用同一款假体情况下，双侧同期置换患者住院费用较双侧分期置换患者大体上明显减少[14]。

综上所述，双侧同期非骨水泥型人工全髋关节置换术较双侧分期置换术可减少平均住院日，减少院内感染的机会；但随之而来的是，术后输血量与总输血率的升高，可能增加心脑血管及输血反应等风险。在临床实际工作中，要根据患者的具体身体条件实施个体化治疗，双侧同期人工全髋置换适用于那些身体素质较好、术前基础疾病较少的双髋关节疾病晚期的患者。

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Comparative analysis of clinical outcome and safety between simultaneous and staged cementless bilateral total hip arthroplasty

YANG Li- yu, YANG Li- qing, FU Qin

(DepartmentofOrthopedics,ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110003,China)

Objective: To evaluate the clinical outcome and complications of simultaneous and staged cementless bilateral total hip arthroplasty. Methods: From March 2012 to March 2015, 53 patients with bilateral total hip arthroplasty were retrospectively analyzed, including 25 patients with simultaneous bilateral total hip arthroplasty and 28 patients with staged bilateral total hip arthroplasty. We compared the values and changes of postoperative hemoglobin and hematocrit, amounts and rates of transfusion during and after operations, operation time and length of hospital stay and complications between the two groups. Results: Shorter length of hospital stay was found in the group of simultaneous bilateral total hip arthroplasty with(21.32±5.92) dvs(32.93±11.12) d(P<0.05). More blood were transfused in the group of simultaneous bilateral total hip arthroplasty[(447.60±104.86) dvs(245.00±70.00)ml,P<0.05].The similar outcome was presented in the total amount of transfusion with (726.20±129.79) mlvs(541.57±124.44)ml(P<0.05). Rates of transfusion of the overall treatment process was higher in the group of simultaneous cementless bilateral total hip arthroplasty than the staged group, with 76%vs51.7%(P<0.05). Fewer complications happened in the group of simultaneous group than that in staged group (8%)vs17.8%), but with no significance (P>0.05). Conclusion: Shorter length of hospital stay is presented by simultaneous cementless bilateral total hip arthroplasty, while the problems of more amounts of postoperative and total blood transfusion and higher rates of blood transfusion of the overall treatment process come up with simultaneous cementless bilateral total hip arthroplasty. In our study, no difference of complications can be found between the two groups.

cementless bilateral total hip arthroplasty; bilateral; length of hospital stay; amounts of blood transfusion; rates of blood transfusion; complication

2016- 12- 13

2017- 05- 02

国家自然科学基金资助项目(81370981)；盛京自由研究者项目(MD31)；中国医科大学校内科研基金资助项目(XZR20160013)

杨立宇(1987-)，男，辽宁沈阳人，住院医师，在读博士研究生。E- mail:mark19871106@126.com

付勤 E- mail:fuq@sj- hospital.org

杨立宇,杨礼庆,付勤.双侧同期与分期非骨水泥型人工全髋关节置换术的安全性对比与分析[J].东南大学学报：医学版，2017，36(4)：518- 523.

R687.4

A

1671- 6264(2017)04- 0518- 06

10.3969/j.issn.1671- 6264.2017.04.003