产科医生关于实施剖宫产术后再次妊娠阴道试产观点的质性研究

柏晓玲，罗忠琛，李建琼，孙贵豫，楼婷

随着我国“全面两孩”生育政策的调整，大量剖宫产术后再次妊娠孕妇选择再次剖宫产（elective repeat cesarean section，ERCS）。而 ERCS存在羊水栓塞、脏器损伤、静脉血栓、子宫内膜异位症、子宫破裂等近远期并发症，给该类孕妇带来了严重的妊娠风险[1]。剖宫产术后再次妊娠阴道试产（trial of labor after cesarean section，TOLAC）是指剖宫产术后再次妊娠孕妇尝试经阴道分娩的过程[2]。有研究表明，TOLAC成功的孕妇在减少母婴并发症、缩短住院时间、降低住院费用等方面优于ERCS[3]。国内外指南也指出，符合条件的剖宫产术后妊娠孕妇进行TOLAC是安全可行的，促进符合TOLAC条件的孕妇进行TOLAC，避免其盲目选择ERCS，是降低高剖宫产率的方法之一[4-7]。产科医生作为决策及实施TOLAC的关键角色，其对实施TOLAC的态度对剖宫产后妊娠孕妇决策TOLAC起到重要影响[8-10]。然而，目前我国缺乏关注产科医生对实施TOLAC态度的相关研究。因此，本研究旨在深入探讨产科医生对实施TOLAC的态度、面临的难题，以及其关于促进TOLAC开展的建议，为制定基于产科医生视角下促进实施TOLAC策略提供参考，从而降低ERCS率，促进母婴健康。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采取目的抽样法，选取贵州省3所三级甲等医院的14名产科医生进行深入访谈。纳入标准：①三级甲等医院执业的产科医生；②知情同意参加研究。排除标准：进修人员。访谈对象的一般资料见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集方法 应用质性研究中的现象学研究方法[11-12]。资料收集方法采用一对一的半结构式访谈法。本研究访谈地点为产科医生办公室或值班室。访谈的主要问题是：①您更支持剖宫产后再次妊娠孕妇选择哪种分娩方式，为什么？②您觉得什么条件下，剖宫产后再次妊娠孕妇可以选择阴道试产，为什么？③您认为大范围推广剖宫产术后妊娠阴道试产，可能会遇到哪些困难？④针对开展阴道试产存在的这些难题，您有哪些建议？访谈前向研究对象说明访谈目的、内容和方法，取得其同意后对访谈过程进行录音。每位受访者访谈时间不限，以产科医生谈完自己的想法为原则，当没有新信息出现，认为信息达到饱和，结束资料收集。

1.2.2 资料分析方法 访谈结束及时对访谈资料进行整理，并运用Colaizzi 7步法[13]对访谈资料进行分析。首先，由1名研究者转录访谈录音，另1名研究者对录音和转录的资料进行核对；其次，由以上2名研究者分别对转录资料进行仔细分析、编码和分类；然后由这2名研究者辨别相似的观点，升华主题概念；最后，将有歧义的分析结果返回研究对象处核实。全部访谈结束后，综合分析所有转录资料，以真实反映出产科医生对实施TOLAC的观点及建议。

2 结果

2.1 主题一：产科医生对TOLAC的态度

2.1.1 积极的态度 本次访谈中，有3名产科医生支持剖宫产后再次妊娠孕妇选择TOLAC。其原因认为TOLAC并发症比ERCS少，有利于母婴身体健康，且推荐有阴道分娩史和入院时已临产的剖宫产术后妊娠孕妇行TOLAC。受访者A2：“阴道分娩更有利于孕妇和小孩的身体健康，而剖宫产引起的并发症会更多。因此，在有阴道试产的条件下，我会支持阴道试产。”受访者A8：“有阴道分娩史或入院时宫口快开全的孕妇，她们经阴道试产的产程会更快，阴道分娩成功率就更高一些。”

2.1.2 消极的态度 本次访谈中，有11名产科医生不支持剖宫产后再次妊娠孕妇进行TOLAC。其原因认为TOLAC有发生子宫破裂的高风险、部分医生担心承担医疗风险，孕妇不愿意冒TOLAC风险等。受访者A3：“主要是担心阴道试产发生子宫破裂的风险，这就是医生不鼓励这种孕妇阴道试产的原因。”受访者A10：“阴道试产过程中有发生子宫破裂风险，我们担心承担医疗风险，很多孕妇也不愿意冒这个风险。”

2.2 主题二：实施TOLAC的条件

2.2.1 客观条件 本次访谈中，14名产科医生均认为剖宫产后再次妊娠孕妇是否可以实施TOLAC的客观条件中，孕妇个人条件包括是否存在前次剖宫产指征、瘢痕厚度、胎儿体质量、距离前次剖宫产时间、骨盆条件、胎位，是否存在不适合阴道试产的合并症等。此外，医疗机构应具备实施紧急剖宫产、处理各种分娩并发症的条件。受访者A2：“如果孕妇骨盆条件好，B超检查子宫下段厚度正常，胎心正常，胎儿体质量不大，那就具备阴道试产的客观条件。”受访者A6：“要想进行阴道试产，孕妇需做好体质量管理，整个孕期胎儿体质量最好控制在6斤左右。”受访者A13：“孕妇如果有阴道分娩的意愿，首先要求距离上次剖宫产时间在3年以上。其次，上次剖宫产是在正规的三级医院做的，才能保证上次手术的规范性。最后，本次妊娠没有不适合阴道试产的合并症。”受访者A11：“如果要开展阴道试产，医院必须具备及时剖宫产条件、输血条件、处理子宫破裂等并发症的条件。”

表1 产科医生一般资料（n=14）

2.2.2 主观条件 本次访谈显示，有9名产科医生认为成功开展阴道试产除了需要满足TOLAC的客观条件外，孕妇愿意与医生共同承担风险、有阴道分娩的意愿和信心也是非常重要的主观条件。受访者A1：“如果孕妇了解阴道试产的风险，并且愿意跟医生共同去承担这个风险，那就有利于顺利进行阴道分娩。”受访者A12：“孕妇阴道试产的意愿是成功实施阴道试产的重要原因，如果孕妇自身不愿意阴道试产，那么医生何必冒风险建议其进行阴道试产。”受访者A5：“阴道分娩的产程比较漫长，这个过程需要孕妇有很强的信心，如果孕妇没有强烈阴道分娩的信念，肯定是坚持不到最后的。”

2.3 主题三：实施TOLAC面临的困难与挑战

2.3.1 助产士技术参差不齐 本次访谈结果得出，有3名产科医生认为助产士技术参差不齐，担心其不能协助孕妇成功地实施TOLAC。认为助产士缺乏丰富经验是不能顺利开展TOLAC的重要因素。受访者A3：“目前部分助产士是病房工作的护士调到产房的，而属于助产专业的比较少，因此产房助产士的技术也参差不齐，所以担心助产士不能成功地协助这类孕妇进行阴道分娩。”受访者A6：“如果要开展阴道试产，对助产士的技术要求会更高，但愿意阴道试产的孕妇并不是很多，所以助产士可能缺乏这方面的经验积累。”

2.3.2 医患关系紧张 本次访谈提示，有6名产科医生认为国内医患关系紧张，产科医生不愿承担TOLAC的风险是开展TOLAC面临的困难。受访者A11：“现在医患关系很紧张，这种孕妇阴道试产风险很高，如果出了什么事情，患者和家属就会把责任推到医生的身上，没有哪个医生敢承担这个责任。”受访者A14：“孕妇在医院待产过程中发生子宫破裂，医生是要承担责任的。现在医患关系这么不好，谁愿意去担这个风险。”

2.3.3 孕妇及家属对TOLAC的错误认知 本次研究中，有5名产科医生认为，由于社会媒体等对TOLAC的不正确报道，导致孕妇及家属对TOLAC的错误认知也是实施TOLAC面临的困难。受访者A2：“由于社会和媒体的误导，很多孕妇及家属对阴道试产认知存在偏差。经常有孕妇和家属盲目性地认为阴道试产风险比再次剖宫产大。”受访者A8：“很多孕妇和家属对阴道试产存在错误地认识，过度地担心阴道试产发生子宫破裂的风险。”

2.3.4 缺乏开展TOLAC的医疗条件 本次研究中，有8名产科医生认为医务人员TOLAC技能水平和临床经验、人力资源短缺、场地、设备设施等条件缺乏是开展TOLAC面临的主要困难。受访者A7：“剖宫产术后再次妊娠阴道分娩，对于医务人员要求很高。医务人员要能鉴别发生子宫破裂的先兆，比如出现腹痛、阴道出血、血尿等情况，但是很多子宫破裂没有这么典型的症状。”A4：“产房里面需要设手术室，要增加医护人员的投入，比如配备专科麻醉医生等，但是现在很多医院可能达不到这个条件。”

2.3.5 缺乏TOLAC的行业标准及政府的有力支持 本次访谈中，有4名产科医生表示缺乏TOLAC行业标准及社会支持是开展TOLAC的困难之一。受访者A1：“现在每个地区都是根据自己的医院来制定相应的要求，没有一个全国或大范围内推广的标准，如详细规定什么情况下才可以阴道试产。因此，在没有标准的情况下，我们也不可能把患者当做试验品去大范围推广的。”受访者A13：“如果要开展剖宫产后阴道试产，不能只是单纯讲技术，还需要政府大力地投入，但目前我们在这方面并没有得到政府大力地支持。”

2.4 主题四：促进TOLAC的策略

2.4.1 早期全程的TOLAC科学普及 本次研究中，有5名产科医生认为，早期全程健康教育有利于剖宫产后再次妊娠孕妇正确认识TOLAC，做好孕期体质量管理等，为顺利进行TOLAC创造有利条件。受访者A2：“如果有计划进行阴道试产，那么早期全程孕期检查和体质量控制就很重要，这有利于孕妇成功阴道试产。”受访者A12：“我认为早期的健康教育很重要，但由于平时在门诊沟通时间比较短，整个孕期也没办法和她们充分沟通，可能她们就存在认识不足。”受访者A11：“对达到阴道试产条件的孕妇要做好宣传，使其了解多次剖宫产带来的危害，比如以后再做其他手术对身体伤害会很大，从而使其赞同顺产。”

2.4.2 加强助产士实施TOLAC的技能培训 本次研究中，有3名产科医生认为助产士对促进成功开展TOLAC起到了非常重要的作用，因此认为需加强助产士TOLAC的技能培训，增强其对实施TOLAC的信念。受访者A6：“如果要开展阴道试产，同时需要加强助产士对这类高难度孕妇进行阴道试产的技能培训，包括产前、产中和产后如何观察和处理，增强助产士为这类孕妇成功实施阴道分娩的信念，确保这类孕妇实施阴道试产的安全性。”

2.4.3 提高产科医生实施TOLAC的技能水平 本次研究中，有3名产科医生认为需要加强医生自身培训，提高TOLAC技能水平，从而为开展TOLAC提供技术条件，保证TOLAC的安全。受访者A7：“希望卫生部门能够给予医务人员相关的培训，比如让医务人员去开展阴道试产较好的医院进修学习，多争取机会进行实际操作。开展阴道试产较好的医院也可以推广他们的经验，让大家可以互相借鉴学习，从而使国内整体提升实施阴道试产的业务能力。”

2.4.4 提供政策支持 本次访谈中，有4名产科医生认为，国家及社会给予相关政策支持是解决开展TOLAC困难的策略之一。受访者A6：“需要得到国家及社会的支持，也需要借助其他的动力推动阴道试产开展，比如医院专门规定一个部门来承担孕妇宣传工作，做到更细节化、专业化，那么发挥的效果肯定更好。”受访者A8：“要开展阴道试产，只靠医生或一个医院来做肯定是不够的，还需要得到政府卫生健康委员会相关部门的支持。”

2.4.5 提供开展TOLAC所需场地、设备及人力资源支持 本研究中，有6名产科医生认为，促进TOLAC的策略包括提供TOLAC的专门产房、所需设备设施及配备专门的医护人员。受访者A6：“要很好地开展剖宫产后阴道分娩，需要有专门的产房来管理这类孕妇。另外，还需要配备专门的麻醉师和医护人员，从而保证实施阴道试产的安全性。”受访者A13：“产房需要设置手术间，配备专门的麻醉医生。孕妇在阴道试产中一旦出现什么问题，产科医生能保证5 min内进行紧急剖宫产取出胎儿，从而保障母婴安全。”

3 讨论

3.1 帮助产科医生对实施TOLAC树立积极态度 本研究中，大部分产科医生由于担心TOLAC的风险，害怕承担医疗风险等原因，从而对实施TOLAC持消极态度。而对TOLAC持消极态度的产科医生可能更倾向于为孕妇选择ERCS，其对孕妇决策TOLAC起到消极影响。有研究表明，产科医生对于剖宫产术后再次妊娠TOLAC分娩方式的态度影响其决策TOLAC，部分产科医生考虑规避医疗风险，会过分强调TOLAC子宫破裂等风险，使符合TOLAC条件的孕妇直接选择剖宫产的分娩方式[14-16]，与本研究结果一致。可见，产科医生对TOLAC的态度对剖宫产术后再次妊娠孕妇是否决策TOLAC起着至关重要的影响。因此，相关部门应关注产科医生对实施TOLAC的认知及顾虑，帮助其解决实施TOLAC所面临的困难，使其树立积极的态度，客观权衡TOLAC的风险和获益，指导剖宫产术后再次妊娠孕妇选择适合自己的分娩方式成功分娩，从而发挥产科医护人员在帮助剖宫产术后再次妊娠孕妇决策最适合自己分娩方式时的重要作用，努力降低盲目的ERCS率。

3.2 助产士技能水平是产科医生考虑实施TOLAC的重要方面/因素 本次访谈也提到，助产士的技能水平是促使成功开展TOLAC的重要因素和措施，这提示医院层面应重视助产士在实施TOLAC过程中扮演的角色，提供助产士TOLAC学习平台和机会。产房护士长也要重视助产士的管理，加强助产士的培训，提升助产士实施TOLAC的知识和技能水平，使其更好地配合产科医生开展TOLAC。同时，助产士本身也要正确认识到自己的角色定位，不断加强自身能力的提高，为产科医生成功实施TOLAC增添助力。

3.3 提高剖宫产后再次妊娠孕妇对TOLAC的接受度 本研究中，产科医生认为剖宫产后再次妊娠孕妇实施TOLAC的前提不仅是满足相关的客观条件，孕妇自身愿意承担TOLAC的风险及对TOLAC充满信心是能够顺利开展TOLAC的非常重要的主观因素。此外，产科医生指出尽早为剖宫产术后再次妊娠孕妇进行TOLAC科普，有利于孕妇正确认识TOLAC，从而选择TOLAC的分娩方式。有文献显示，由产科医生为剖宫产术后再次妊娠孕妇提供分娩方式的决策信息[17]，对剖宫产后妊娠孕妇进行TOLAC风险和益处知识的客观解释[18]，能够增强孕妇的决策能力，提高选择TOLAC的比例，说明帮助该类孕妇客观认识TOLAC相关知识可能有利于其对进行TOLAC建立信心，从而促使其决策TOLAC。因此，卫生保健部门可以结合互联网、孕妇学校的线上线下途径，尽早对计划再次妊娠的剖宫产后妇女及家属进行TOLAC相关知识健康教育。并借鉴多种形式的产前教育模式针对性地开展健康教育，使孕妇及家属客观认识TOLAC，从而达到其与产科医生共同决策分娩方式，真正做到知情决策，选择最有利于自己的分娩方式，促进母婴产后恢复。

3.4 构建实施TOLAC的行业标准 本研究中，产科医生认为我国缺乏TOLAC相关行业标准是实施TOLAC的主要困难，从而制约了TOLAC的开展。而目前我国对TOLAC的研究多关注其可行性和安全性[19-20]，以及国外TOLAC评分公式和预测模型在我国的适用性[21]，但缺乏基于我国孕妇TOLAC评分公式和预测模型的研究。另外，我国目前只有关于剖宫产后再次妊娠阴道分娩的专家共识[7]，缺乏基于我国TOLAC的指南以及相关政策，剖宫产后再次妊娠孕妇对TOLAC计划的知情决策机会有限，所以医务人员很难支持孕妇选择TOLAC[22]，与本研究结果一致。表明我国产科医生在帮助该类孕妇决策TOLAC时，迫切需要得到TOLAC行业标准的支撑。因此，建议卫生保健部门针对我国剖宫产后再次妊娠孕妇的特点，积极开展相关研究，构建基于我国该类孕妇的TOLAC评分公式和预测模型，并完善TOLAC的系统化诊疗规范，从而为产科医生决策TOLAC提供依据。

3.5 完善开展TOLAC所需设备设施和人力资源 产科医生表示，实施TOLAC的困难主要源于缺乏开展TOLAC所需医疗设施、医患关系紧张等。国外开展TOLAC较早，具备开展TOLAC所需的设备设施及技术水平，孕妇也能与产科医生进行共同决策，选择最适合自己的分娩方式[23]。另有研究表明，国内大多数医院缺乏开展TOLAC的条件，且由于特殊的医疗环境，产科医生由于害怕TOLAC风险而不支持孕妇进行TOLAC[24]，与本研究结果类似。提示医院需要采取措施如加大对产科的投入，完善产房设备设施的配置。国家及社会鼓励更多医学生从事产科医生和助产士岗位，为开展TOLAC储备充足的人力资源，为产科医生开展TOLAC提供所需必备条件，促使其帮助孕妇决策TOLAC。

3.6 提高产科医生实施TOLAC的技能水平 本研究中，产科医生认为需要加强自身TOLAC相关培训，提高TOLAC技能水平，以便为开展TOLAC提供技术条件。有研究显示，TOLAC知识水平越高的产科医生，其更能促使剖宫产后再次妊娠孕妇选择TOLAC[25]。另有研究表明，产科医生TOLAC的技能水平是确保剖宫产术后再次妊娠孕妇成功实施TOLAC的重要条件[26]。这说明产科医生对TOLAC知识和技能水平的提高是成功开展TOLAC的重要因素。因此，产科医生作为剖宫产后再次妊娠孕妇分娩方式的重要决策者和实施者，首先，医院应该给予其在开展TOLAC较好医院进修学习机会。其次，科室内需要组织医生对典型TOLAC案例进行病例讨论，总结每次实施TOLAC的成功与失败经验，以便为以后更好地实施TOLAC，保证孕妇进行TOLAC的安全性。最后，产科医生可以通过查阅文献、参加学术会议等方式，及时关注国内外TOLAC相关进展，从而提高其开展TOLAC的知识和技能水平。以增强其成功开展TOLAC的信心，促进其支持剖宫产后再次妊娠孕妇选择TOLAC，降低ERCS率。

综上，本研究深入探讨产科医生对实施TOLAC的态度、面临的困难，以及其关于促进TOLAC开展的建议。提示卫生部门应关注产科医生对实施TOLAC的态度及促进TOLAC开展的建设性意见，早期全程为剖宫产后再次妊娠孕妇及家属开展阴道试产相关知识的健康教育以提高产妇及社会对该分娩方式的认识及接受度；构建实施阴道试产的行业标准，完善开展阴道试产所需设备设施及人力资源配备，加强产科医生和助产士阴道试产培训等。为产科医生和助产士实施TOLAC提供依据及条件，从而降低医疗风险，提高阴道试产率及其成功率，以促进母婴健康。此外，本研究为质性研究，只能为后续的研究提供研究假设，而不能代表整个研究人群的普遍情况。因此，需要对该主题进行进一步的定量研究，以验证此研究结果的代表性。