微创手术治疗高血压脑出血术后再发出血原因分析及对策

彭俏菁　黎源　黄启锐

【摘要】 目的 探讨微创手术治疗高血压脑出血术后再发出血的原因及相应对策。方法 106例微创手术治疗高血压脑出血患者， 根据有无再出血情况分成研究组（41例， 再出血）和对照组（65例， 未再出血）。观察比较两组各指标情况。结果 研究组患者年龄<60岁、术前收缩压≥180 mm Hg （1 mm Hg=

0.133 kPa）、发病至手术时间<6 h、术后有躁动情况、脑内血肿量≥30 ml、血肿形状不规则、术后无少量血肿残留、有凝血机制障碍比例均明显高于对照组， 差异有统计学意义（χ2=6.27、4.16、7.95、8.60、15.56、5.95、25.82、7.95， P<0.05）。结论 年龄<60岁、血压控制不稳、手术时机选择不当、未给予适当镇静、血肿量较大、血肿不规则、过度引流、凝血功能障碍等是造成术后再次出血的主要原因， 而其相应的对策应是平稳控制血压、把握适当手术时机、恰当的镇静、注意拔管时机、纠正凝血功能异常等。

【关键词】 高血压脑出血；微创手术；再出血；对策

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.25.009

【Abstract】 Objective To investigate the causes and recurrent bleeding after hypertensive intracerebral hemorrhage treated by minimally invasive surgery and its corresponding countermeasures. Methods A total of 106 hypertensive intracerebral hemorrhage treated by minimally invasive surgery were divided by recurrent bleeding or not into research group （41 cases， recurrent bleeding） and control group （65 cases， without recurrent bleeding）. All indicators in two groups were observed and compared. Results The research group had obviously higher proportions of age <60 years， preoperative systolic blood pressure ≥180 mm Hg （1 mm Hg = 0.133 kPa）， onset to surgery time <6 h， restlessness after surgery， brain hematoma volume ≥30 ml， hematoma irregular shape， no postoperative small hematoma residue， coagulation mechanism disorder than the control group， and their difference was statistical significant （χ2=6.27， 4.16， 7.95， 8.60， 15.56， 5.95， 25.82， 7.95， P<0.05）. Conclusion Age < 60 years， blood pressure instability， inappropriate surgery time， not giving appropriate sedation， large amount of hematoma， irregular hematoma， excessive drainage， coagulation dysfunction are a major causes of recurrenct bleeding after operation， and its corresponding countermeasures should be a smooth control of blood pressure， grasping the appropriate time surgery， appropriate sedation， attention to extubation， and correcting coagulation abnormalities.

【Key words】 Hypertensive intracerebral hemorrhage； Minimally invasive surgery； Recurrent bleeding； Countermeasures

高血壓脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage， HIH）是神经外科常见的急症， 占急性脑血管疾病的10%～15%， 是造成脑卒中患者致残、死亡的主要原因[1]。手术治疗的方法目前使用较多的是骨瓣开颅血肿清除术和钻孔血肿腔置管外引流术两类， 从目前报道来看， 后者是目前国内治疗高血压脑出血采用较多的方法[2]， 较严重的手术并发症是术后再出血， 在行微创钻孔手术治疗的病例中更为常见， 是影响高血压脑出血治疗及预后的主要因素。本文就高血压脑出血微创手术术后再出血因素进行分析并提出相应对策， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2015～2016年本院收治的106例高血压脑出血行微创钻孔手术患者， 其中男74例， 女32例， 平均年龄62.6岁。既往高血压病史106例， 糖尿病病史20例。发病至手术时间3～48 h；出血部位：CT检查为基底节区脑内血肿， 平均出血量（32±9）ml。根据有无再出血情况分成研究组（41例， 再出血）和对照组（65例， 未再出血）。endprint

1. 2 再出血标准 术后6～72 h患者出现病情恶化， 复查CT， 显示原出血区域呈现高密度影， 周围水肿明显， 脑室受压， 中线结果明显偏移等， 参照文献[3]， 较前次CT检查原出血部位血肿量增加>20 ml或血肿体积增加>50%判定为再出血。

1. 3 方法 分析所有患者的一般资料， 包括年龄（≥60岁、<60岁）， 术前血压情况（收缩压≥180 mm Hg、<180 mm Hg），

发病至手术时间（≥6 h、<6 h）， 术后躁动情况（有、无）， 脑内血肿量（≥30 ml、<30 ml）， 血肿形状（规则、不规则）， 术后少量血肿残留（有、无）， 凝血机制障碍（有、无）。

1. 4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计分析。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

研究组患者年龄<60岁、术前收缩压≥180 mm Hg、发病至手术时间<6 h、术后有躁动情况、脑内血肿量≥30 ml、血肿形状不规则、术后无少量血肿残留、有凝血机制障碍比例均明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.27、4.16、7.95、8.60、15.56、5.95、25.82、7.95，P<0.05）。见表1。

3 讨论

高血压脑出血的微创治疗主要是行钻孔引流术， 由于手术创伤较小， 准备及操作时间短， 手术适应证范围广， 医疗资源消耗少， 治疗费用低且疗效确切， 更易被广大患者及家属接受， 而得到广泛应用[4]， 但是由于是非直视下手术， 只将引流管放置于血肿处， 不能处理出血点、责任动脉， 因此术后再出血并不少见， 根据各家报道再出血率 7.8%～26.7%[5]。 结合以上病例特点及文献复习， 作者分析影响高血压脑出血术后再出血的原因及相应对策如下。

3. 1 年龄 中年高血压脑出血患者， 由于脑萎缩尚不明显， 颅腔的代偿有限， 早期即可出现严重的颅高压， 脑血管代偿性地处于收缩状态。当行手术清除血肿后， 颅压出现明显的降低， 引起脑血管的病理性过度扩张， 破裂脑血管再次开放而引起出血， 再次引起颅压的急剧升高， 因此， 结合中年高血压脑出血患者的开颅手术与微创钻孔引流术颅内压变化的特点， 主张对中年高血压脑出血患者采用传统开颅术[6]。

3. 2 血压控制不稳 长期的高血压引起脑内小动脉特别是穿支小动脉的玻璃样、纤维样变性， 形成腔隙性脑梗死或粟粒样动脉瘤， 当血压突然升高或剧烈波动时， 可引起脑梗死处小动脉漏血或微小动脉瘤破裂出血。血压控制不稳增加了术后再出血的危險性[7]， 术后血压波动过大或急剧增高， 是发生再出血的重要原因[8]。术前的高血压往往提示脑血管本身受损严重， 顺应性差， 脆性增加， 过大的血压波动容易导致病变血管的再破裂出血风险， 因此， 术前收缩压

≥180 mm Hg， 术后更应该进行有效的血压控制。临床试验显示， 严密控制血压在<140 mm Hg术后致残率、死亡率较血压控制<180 mm Hg降低[9]。

3. 3 手术时机 随着影像技术、手术技巧、手术器械的进步， 对于有手术指征的患者， 主张手术治疗[10]。但对于手术治疗合适时间窗仍存在争议， 目前多数研究者不主张应于脑出血发病后的6 h内早期手术清除血肿， 这是因为高血压脑出血后3～5 h 内出血尚处于活动期， 如此时手术， 再出血的风险可能较大。周量[11]认为早期及超早期手术是术后再出血的主要因素。研究证明[12]高血压脑出血患者术后再出血的时间多出现于出血后6 h 内， 因此过早的血肿清除术容易导致术后再出血而影响预后。高血压脑出血后脑的不可逆损害多发生在6 h后， 随着时间的推移， 除脑出血对脑组织的直接破坏作用外， 血肿周围脑组织亦可出现继发性损害， 如脑水肿、脑挫裂伤、神经元坏死等；而且时间越长， 继发性脑实质损害也就越加明显， 术后脑功能恢复也越差。考虑到超早期（6 h内）再出血的风险和出血后脑组织的继发损伤风险， 主张在6～24 h进行手术治疗， 当然， 在患者出现脑疝等危急情况时应尽快手术。

3. 4 镇静 术后患者躁动导致血压波动较大是导致再出血的重要原因。张春声等[13]研究显示， 高血压脑出血术后镇静治疗在血压波动、再出血及死亡率方面明显优于未给予镇静治疗。对于术后躁动患者， 应给予有效的镇静、镇痛治疗， 并注意监测循环情况， 保持气道的通畅。对于镇静药物的选择， 常采用丙泊酚静脉泵注。研究指出， 丙泊酚除镇静外， 还可降低高血压脑出血患者术后的应激反应、改善脑组织的血流动力学， 并且低剂量应用不会对呼吸、循环产生明显影响， 能对术后患者充分安全镇静， 在停药数分钟后观察到患者真实意识状态， 可作为镇静首选药物[14]。

3. 5 血肿量及血肿形状 高血压脑出血初始阶段常为豆纹动脉等穿支血管破裂所致， 随着血肿量的增大， 血肿挤压、撕裂其周围的脑血管并使血肿不断增大， 因此， 较大的血肿出血点常是多源的， 这样也增大了微创术后再出血的风险。形态不规则血肿常是细小的血管网交叉组成的血管团及血管畸形， 在高血压动脉粥样硬化的基础上破裂出血所致。研究指出， 形态不规则的血肿中， 其动脉硬化的范围和程度较规则者更严重， 多为2 支或2支以上小动脉同时出血[15]。认为对于较大血肿量及血肿形态不规则的， 应该预知、警惕术后再出血的风险， 应注意及时观察， 动态复查CT。

3. 6 拔管后是否遗留小血块 对于微创治疗高血压脑出血， 视情况进行引流血肿。由于自身的凝血作用， 脑血管破裂出血后常在出血血管的破口周围形成较牢固的凝血块， 对出血的增多有一定限制作用， 当这部分血块吸除后， 可使破口再开放， 并且过度清除与脑组织粘连紧密的小血块， 也会导致血肿周围脑组织损伤引起再出血[16]。endprint

3. 7 凝血机制障碍 大部分高血压脑出血患者年龄偏大， 罹患高血压的病程长， 部分合并冠心病、肾功能不全、肝功能受损等多种疾病， 长期口服阿司匹林[17]、非甾体类抗炎药及其他活血化瘀的中成药等导致凝血功能障碍。因此， 术前应仔细询问病史， 发现立即停药， 尽早输注血小板、新鲜血浆、凝血因子、维生素K等， 改善凝血功能障碍， 减少再出血。

本文通过回顾性分析微创手术治疗高血压脑出血术后发生再出血的影响因素及其处理对策， 结果年龄<60岁、血压控制不稳、手术时机选择不当、未给予适当镇静、血肿量较大、血肿不规则、过度引流、凝血功能障碍等是造成术后再次出血的主要原因。因此， 对于高血压脑出血的围术期管理及根据患者术前状况、血肿范围及形状， 平稳控制血压、把握适当手术时机、术后注意恰当的镇静、注意拔管时机及改善凝血功能障碍等是预防高血压脑出血术后再出血的关键。

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[收稿日期：2017-04-13]endprint