降钙素原监测指导呼吸机相关性肺炎患者抗菌药物使用的价值

李志莹，杜秀芳，陈济明，陈延伟

(广东医学院附属南山医院呼吸内科，广东 深圳 518052)

降钙素原监测指导呼吸机相关性肺炎患者抗菌药物使用的价值

李志莹，杜秀芳，陈济明，陈延伟

(广东医学院附属南山医院呼吸内科，广东 深圳 518052)

目的 探讨监测降钙素原(procalcitonin，PCT)动态水平对指导呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)患者抗菌治疗的有效性和安全性。方法 将35例VAP患者依据抗生素使用的不同分为PCT指导的抗菌治疗组(PCT组，20例)和抗菌素经验治疗组(对照组，15例)，2组患者在开始使用抗生素时和使用抗生素第3、7和第10天抽取静脉血检测PCT，PCT组在PCT检测值<0.25 ng·mL-1时停用抗生素，对照组根据医生的临床经验使用抗生素。比较2组患者抗生素使用时间、呼吸机使用时间、住院时间、停药后7 d内感染复发率和30 d内的病死率。结果 与对照组相比，PCT组抗生素使用时间较对照组缩短(P<0.05)。2组患者机械通气、住院时间、停药后7 d内感染复发率和30 d内病死率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论 监测PCT可使VAP治疗决策更有效，可减少VAP患者抗菌药物的过度使用且无明显不良后果。

降钙素原； 呼吸机相关性肺炎； 抗菌药物

呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是机械通气的常见并发症，一旦发生可导致患者治疗时间延长并增加抗生素的使用机会，但是如果抗生素应用过度可导致耐药菌的出现和患者的病死率增加[1]。降钙素原(procalcitonin，PCT)作为降钙素的前体，可在微生物毒素和促炎介质作用下上升，在感染恢复时下降，有研究[2]显示高水平的PCT与感染的严重程度相关。本研究旨在探讨血清PCT监测对指导VAP抗菌治疗的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月至2016年6月在广东医学院附属南山医院呼吸科住院时诊断为VAP的35例患者，均为气管插管或气管切开患者在接受机械通气48 h后发生的肺炎，诊断符合《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)》[3]。将35例患者依据抗生素使用的不同分为PCT指导的抗菌治疗组(PCT组，20例)和抗菌素经验治疗组(对照组，15例)，2组患者性别、年龄、白细胞计数、体温和初次PCT值水平、基础病比较差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 2组患者一般资料比较 ±s

1.2 研究方法

2组患者在开始使用抗生素时和使用抗生素第3、7和第10天抽取静脉血检测PCT，PCT组在PCT检测值<0.25 ng·mL-1时停用抗生素；对照组依照临床经验，根据临床症状缓解、影像学病灶吸收、白细胞计数和分类恢复正常以及体温恢复等情况判断停药指征。比较2组患者抗生素使用时间、呼吸机使用时间、住院时间、停药后7 d内感染复发率和30 d内的病死率。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者各观察指标的比较

与对照组相比，PCT组在抗生素应用疗程上平均减少了3 d，2组的抗生素使用时间差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者机械通气、住院时间、停药后7 d内感染复发率和30 d内病死率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者各观察指标的比较 ±s

2.2 PCT组患者治疗后的转归和PCT检测情况比较

PCT组患者PCT值的动态变化见图1：随着感染控制，血清PCT水平呈下降趋势，而在感染未控制后死亡患者血清PCT值表现为持续不降或者反复升高趋势。

时间 t/d

3 讨论

VAP是呼吸机辅助通气患者的常见并发症，不适当的抗生素治疗不但会加重VAP患者经济负担，而且会诱发耐药机会增加和二重感染的发生。抗菌药物滥用导致多重耐药菌的出现，正严重威胁着公共健康，在抗生素治疗不当及多重耐药菌感染的患者其病死率可达70%[4]。

细菌感染时PCT的生成和释放具有高度特异性，可对细菌感染做出快速反应，高水平的PCT与感染的严重程度相关，目前PCT常用于脓毒症等疾病监控和预后评估[5]，但由于PCT自身的局限性其临床价值仍受到一些专家的质疑。本研究旨在评估PCT水平监测在减少抗菌药物使用时间上的有效性和安全性。与采取经验抗菌治疗方案的对照组相比，PCT组抗生素使用时间平均减少3 d，而其机械通气时间和住院时间并无延长。PCT组患者当PCT降至0.25 ng·mL-1停用抗生素后，停药后7 d 内感染复发率和30 d内病死率与采取经验治疗方案的患者相比差异无统计学意义，提示使用PCT指导VAP抗生素治疗可有效缩短抗生素疗程且无明显不良后果，这与其他研究[6-7]结果相符。本研究通过对血清PCT水平的动态监测发现，随着感染的控制，PCT水平呈下降趋势，相反，在感染未控制和死亡患者血清PCT值表现为持续不降或者呈升高趋势，提示PCT持续升高者可能预后不良。

综上所述，本研究结果显示通过监测PCT达到治疗方案的个体化有利于减少抗菌药物的暴露及选择压力，具有良好的经济和社会效益以及临床价值。但是由于本研究例数较少存在一定局限性，同时考虑到PCT本身仍存在一些不足，其绝对值也会受到创伤、手术等非感染因素的影响，因此必须谨慎地从病史、体检和微生物评估上来阐释PCT结果。

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[3] 中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南：2013[J].中华内科杂志，2013，52(6)：524-543.

[4] 孟凡龙，迟百红，吕明良，等.血清降钙素原对呼吸机相关性肺炎的早期诊断价值[J].青岛大学医学院学报，2015，51(3)：322-324,328.

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[7] Kiaei B A,Ghiasi F,Moradi D.Precalcitonin and C-reactive protein as markers in response to antibiotic treatment in ventilator-associated pneumonia in intensive care unit-hospitalized patients[J].Adv Biomed Res,2015,4:240.

(责任编辑：钟荣梅)

Procalcitonin Monitoring for Guiding Antimicrobial Use in Patients with Ventilator-Associated Pneumonia

LI Zhi-ying,DU Xiu-fang,CHEN Ji-ming,CHEN Yan-wei

(DepartmentofRespiratoryMedicine,theAffiliatedNanshanHospitalofGuangdongMedicalCollege,Shenzhen518052,China)

Objective To investigate the efficacy and safety of dynamic monitoring of procalcitonin(PCT) in the guidance of antimicrobial use in patients with ventilator-associated pneumonia(VAP).Methods Thirty-five patients with VAP were assigned to receive either PCT-guided antimicrobial treatment(PCT group,n=20) or empirical antibiotic treatment(control group,n=15).Venous blood samples were collected at the beginning of treatment and on the 3rd,7th and 10th days of treatment to measure the levels of PCT.Antibiotics were withdrawn when PCT level was below 0.25 ng·mL-1.Antibiotic treatment duration,ventilation duration,hospital stay,infection recurrence rate within 7 days after antibiotic withdrawal and mortality rate within 30 days were compared between the two groups.Results Antibiotic treatment duration in PCT group was shorter than that in control group(P<0.05).There were no significant differences in ventilation duration,hospital stay,infection recurrence rate within 7 days after antibiotic withdrawal and mortality rate within 30 days between the two groups(P>0.05).Conclusion The monitoring of PCT provides a guidance for VAP treatment decision making and reduces excessive use of antimicrobial agents without obvious adverse consequences.

procalcitonin; ventilator-associated pneumonia; antibiotics

2017-01-09

李志莹(1975—)，女，硕士，副主任医师，主要从事肺部感染和肺癌的基础和临床研究。

R563.1

A

1009-8194(2017)06-0019-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.06.007