股骨干骨折交锁髓内钉内固定移位骨块对骨折愈合的影响

王雪兵，李力更，吴志新，王志生

·论 著·

股骨干骨折交锁髓内钉内固定移位骨块对骨折愈合的影响

王雪兵，李力更，吴志新，王志生

目的 探讨对伴有移位骨块的股骨干骨折患者运用交锁髓内钉闭合复位内固定后，移位骨块的大小和移位距离对骨折愈合的影响。方法 回顾性分析唐山市第二医院2010年5月-2015年5月应用交锁髓内钉闭合复位内固定治疗的174例股骨干骨折患者，其中男性93例，女性81例；年龄22～65岁，平均40.2岁。根据患者术后移位骨折块的面积大小和移位距离不同分为4组：A组(游离骨折块面积≤15cm2，移位距离≤10mm)60例, B组(游离骨折块面积≤15cm2，移位距离10～20mm)27例， C组(游离骨折块面积：15～30cm2,移位距离≤10mm)62例，D组(游离骨折块面积：15～30cm2,移位距离10～20mm)25例。对4组患者的平均骨折愈合时间、骨折一期愈合率和总愈合率及术后临床疗效进行对比分析。结果 4组患者各项指标比较均有统计学意义，其中A组患者骨折愈合情况最好，骨折愈合率为98.33%，D组愈合情况最差，骨折愈合率为56%，B、C组介于A组和D组之间且C组患者愈合情况优于B组。A、B、C、D组临床疗效优良率分别为96.67%、77.78%、83.87%、48.00%。结论 移位骨块的面积或移位距离增大均会对骨折愈合产生不利的影响，当骨块移位距离>10mm、面积>15cm2时骨折愈合率及术后临床疗效明显降低，因此临床上治疗此类患者时应当给予足够重视，必要时给予临床干预，以防术后骨折延迟愈合或不愈合情况的发生。

股骨干骨折；髓内钉；移位骨块; 愈合；内固定

股骨干骨折是指小粗隆下2～5cm至股骨髁上2～5cm的骨折，约占全身骨折的6%,主要由高能量损伤引起，男女之比为2.8∶1[1-2]。随着近年来生物固定理念的发展，在股骨干骨折治疗方法的选择上，许多骨科医生更倾向使用交锁髓内钉[3]，但髓内钉治疗的股骨干骨折仍会有骨不连等并发症的发生[4]。影响骨折愈合的因素很多，其中移位骨块对骨折愈合的影响却鲜有报道，本文通过对174例伴有移位骨块并采用交锁髓内钉闭合复位内固定的股骨干骨折患者进行回顾性研究，测量移位骨块的面积大小和移位距离，并根据收集到的数据范围将每个变量分成2组，共形成4组患者，通过对比各组间患者的骨折愈合情况及术后临床疗效，为临床上治疗此类患者提供一定的指导依据，现报道如下。

临床资料

1 一般资料

收集唐山市第二医院2010年5月-2015年5月使用交锁髓内钉闭合复位内固定治疗的174例股骨干骨折患者，其中男性93例，女性81例；年龄22～65岁，平均40.2岁。致伤原因：道路交通伤71例，坠落伤33例，砸伤70例，均为新鲜骨折。骨折按粉碎程度分型：Ⅰ型49例，Ⅱ型46例，Ⅲ型47例，Ⅳ型32例(Winquist分型)。受伤至手术时间平均为4.5d(3～14d)。纳入标准：(1)采用标准的闭合复位扩髓并顺行置入交锁髓内钉内固定的患者；(2)闭合性骨折；(3)股骨干单段骨折且合并单一的移位骨块。排除标准：(1) 观察资料记录不完整者；(2) 伴糖尿病等慢性消耗性疾病影响骨折愈合者；(3)骨块较小且粉碎无法测量者。各组患者的性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义。

2 手术方法及术后处理

患者采用蛛网膜下腔麻醉，平卧位，患侧垫高以便于手术操作，触摸定位大粗隆，并向上作大约7cm直切口，依次切开皮下及其深层组织后于C型臂X线机下定位，在转子尖用开孔器开孔，并按照髓腔锉直径大小先扩骨折近端髓腔，C型臂X线机透视下牵引复位骨折端后插入复位器复位，沿复位器孔插入导针后拔出复位器，用可弯曲的髓腔锉沿导针按顺序依次扩骨折远端髓腔。扩髓完毕后插入长度和直径合适的髓内钉，C型臂X线机透视检查骨折端无旋转及成角移位后，远近端各置入2枚螺钉，所有患者采用静态锁定。术后早期进行适当功能锻炼可有效避免关节僵硬的发生[5]，于术后1d左右练习股四头肌等长收缩训练，以后随着患者的康复进展，可根据实际情况加大活动范围，如指导患者练习患肢的直腿抬高锻炼等。第12天左右待手术切口愈合后，可练习骨折近端和远端关节的屈伸运动。出院后定期拍片复查，并随访患者术后临床疗效，根据骨折愈合情况和患者自身情况酌情指导下地活动。

3 股骨干骨折疗效评定标准[6]

优:骨折愈合牢固，骨折处髓腔相通，肢体短缩<2cm，成角<10°，无旋转畸形，膝关节伸屈>90°；良：骨折处有较致密连续性骨痂通过，骨折线不清楚，短缩2～4cm，成角10°～15°，旋转畸形<5°，膝关节伸屈范围在30°～90°；中：骨折处单侧骨痂形成，骨折线仍可见，短缩>4cm，成角>15°，旋转畸形>5°，膝关节伸屈范围<30°；差：骨不连或假关节形成。

4 数据收集

为确保数据的准确性，本研究数据收集是在两名医务人员协助下利用医院影像归档和通信系统共同完成，分别于患者术后正侧位X线片上测量骨块的移位距离和面积，取测得结果的平均值作为本次的研究数据(图1、2)。由于课题设计只要求明确变量所属范围，不强求骨块的精确大小及距离，从而进一步提高了数据的可信度。

图1 测量移位骨块长度

图2 测量移位骨块面积大小

5 统计学分析

结 果

所有患者术后伤口均正常愈合，通过复查或电话方式随访，平均16.5(15～28)个月。4组患者各项指标比较差异均有统计学意义。其中A组骨折平均愈合时间为(3.8±0.55)个月，骨折一期愈合56例(93.33%)，延迟愈合4例(6.67%)，不愈合1例(1.67%)，总愈合率98.33%，依据股骨干骨折疗效评定标准其术后临床疗效优良率为96.67%(优50例，良8例，中1例，差1例)；B组骨折平均愈合时间为(6.1±0.53)个月，骨折一期愈合20例(74.07%)，延迟愈合7例(25.93%),不愈合5例(18.52%)，总愈合率为81.48%，术后临床疗效优良率为77.78%(优11例，良10例，中3例，差3例)；C组骨折平均愈合时间为(4.6±0.62)个月，骨折一期愈合50例(80.65%)，延迟愈合12例(19.35%),不愈合8例(12.90%)，总愈合率为87.10%，术后临床疗效优良率为83.87%(优49例，良3例，中7例，差3例)；D组骨折平均愈合时间为(7.5±0.61)个月，骨折一期愈合11例(44%)，延迟愈合14例(56%),不愈合11例(44%)，总愈合率为56%，术后临床疗效优良率为48%(优5例，良7例，中4例，差9例)。运用统计软件分析，按α=0.05水准，各组患者的骨折愈合时间和骨折愈合率比较见表1、2。典型病例见图3。

表1 骨折愈合时间的比较

A、B、C、D四组骨折总愈合时间比较差异有统计学意义(P<0.05)

表2 骨折总愈合率的比较

A、B、C、D四组骨折愈合率比较差异有统计学意义(P<0.05)

a b c d e f

图3 患者男性，42岁，道路交通伤致左股骨干上段闭合性骨折，入院后行左股骨干骨折闭合复位交锁髓内钉内固定术。a、b.术前正位、侧位X线片;c、d 术后6个月X线片;e、f.术后10个月正侧位X线片，骨折线仍可见，骨折延迟愈合

讨 论

生物学固定理念的提出是骨折治疗的又一大进展，手术时减少了对骨膜血运的损坏，最大程度地将医源性损伤降到了最低，提高了骨折愈合率。交锁髓内钉治疗股骨干骨折具有损伤小、防旋转、防成角及维持肢体长度等优点[7]，其手术适应证也很广泛，包括小转子以下，距膝关节间隙9cm以上各种类型的股骨干骨折[8]。由于采用间接复位技术，骨折处血供可以得到很好的保护，相对于钢板外固定，很大限度地克服了应力遮挡作用[9-10]，使应力得以传导，刺激骨痂生长，更有利于骨折愈合[11]。良好的髓内钉固定能减少长期患肢制动并发症的发生，大大提高了患者生存质量，目前已成为治疗股骨干骨折的优先选择方法。

然而随着临床的深入应用，问题也逐渐显现。例如笔者观察发现股骨干骨折伴有移位骨块的患者通过交锁髓内钉闭合复位内固定后，移位骨块常常不能正常复位。有文献指出当游离骨块移位距离达骨干直径2/5以上时，骨折将发生愈合障碍[12]。贺志杰等[13]指出股骨干骨折蝶形骨块移位距离>10mm时将会影响股骨干骨折的愈合。同时由移位骨块造成的骨缺损也会引起骨不连或内固定失败现象的发生[14]。

笔者通过对174例交锁髓内钉闭合内固定治疗的股骨干骨折患者研究也证实，移位骨块确实会对骨折愈合产生不利的影响，当游离骨块面积相同时，随着骨块的移位距离增大，骨折愈合时间延长，骨折愈合率及术后临床疗效降低；当游离骨块移位距离相同时，随着骨块面积增大，骨折愈合时间延长，骨折愈合率及术后疗效降低。这表明游离骨块的面积大小和移位距离远近均可影响骨折愈合，且和愈合效果负相关，这与随着游离骨块面积和移位距离的增大，相应骨缺损面积也增大，成骨细胞难与跨越较大的骨折间隙取得连接，从而造成愈合缓慢有关。本研究C组和D组患者术后并发症发生率也高于其他两组，考虑与患者骨缺损过大导致髓内钉相对应力过大有关。

综上所述，游离骨块的存在会对骨折愈合产生不利的影响，因此在临床上应用髓内钉治疗股骨干骨折时，对移位距离>10mm或游离骨块面积>15cm2的患者，尤其当以上两种情况同时存在时，应给予足够重视，警惕术后骨折不愈合及其他并发症的发生，必要时临床干预复位骨块，并进行植骨术。有学者指出，利用骨折端小切口不但可以协助骨折块复位，还可利用髓腔锉开孔扩髓时收集到的髓腔内松质骨植骨，可更好地促进骨折愈合[4]。

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(本文编辑：黄小英)

Effect of displaced bone blocks on the healing of femoral shaft fractures treated with interlocking intramedullary nail

WANGXue-bing,LILi-geng,WUZhi-xin,WANGZhi-sheng

(Department of Trauma,Second Hospital of Tangshan,Hebei 063000,China)

Objective To investigate the effect of displaced bone blocks on fracture healing in patients with femoral shaft fracture treated with interlocking intramedullary nail. Methods A total of 174 patients [93 males and 81 females, aged 40.2(22-65) years]with femoral shaft fractures treated by interlocking intramedullary nail from May 2010 to May 2015 were retrospectively analyzed. According to the size and distance of the displaced bone, they were divided into 4 groups: group A (the area of displaced bone blocks is less than or equal to fifteen square centimeters,the shift distance of bone blocks is less than or equal to ten millimeter, n=60 ), group B (the area of free fracture block is less than or equal to fifteen square centimeters,the shift distance of bone blocks is greater than ten and less than twenty millimeter, n=27 ),group C (the area of free fracture block is greater than fifteen and less than thirty square centimeters,the shift distance of bone blocks is less than or equal to ten millimeter, n=62) and group D (the area of free fracture block is greater than fifteen and less than thirty square centimeters,the shift distance of bone blocks is greater than ten and less than twenty millimeter, n=25 ).Then the fracture healing time,the fracture healing rate and the postoperative clinical curative effect of the four groups were compared. Results Comparison between the four groups indicated that, the indicators were all statistically significant. Group A had the best healing condition (98.33%) while group D had the worst condition (56%). The excellent and good rate of group A, B, C, D was 96.67%, 77.78%, 83.87% and 48.00%,respectively. Conclusion The free bone block has influence on fracture healing. When the area of the displaced bone blocks and the shift distance of bone increases, the corresponding bone defect area is also increased, so the fracture healing time is prolonged，the fracture healing rate and the excellent rate of postoperative function is also decreased. Therefore, in the surgical treatment，the patients with large displaced bone blocks should be given adequate attention, in case of postoperative complications.

femoral shaft fracture；intramedullary nail; displaced bone blocks；healing；internal fixation

1009-4237(2017)08-0574-04

063000 河北，唐山市第二医院

李力更，E-mail：xinglinjingying@163.com

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.08.004

2016-06-02；

2016-08-15)