甲亢合并胫前粘液性水肿1例

但昭葵，薛君力

(1. 湖北科技学院临床医学院 外科学教研室，湖北 咸宁 437100；2. 荆州市中心医院 内分泌科，湖北 荆州 434000)

病例报告

甲亢合并胫前粘液性水肿1例

但昭葵1，薛君力2

(1. 湖北科技学院临床医学院 外科学教研室，湖北 咸宁 437100；2. 荆州市中心医院 内分泌科，湖北 荆州 434000)

胫前粘液性水肿；甲亢；药物治疗

1 临床资料

患者，男，42岁。以“左手、双足背无痛性水肿性结节6个月”为主诉于 2016年1月10日入湖北科技学院临床医学院就诊。患者4年前不明原因出现心悸、失眠、易饿、多食而消瘦，怕热等症状，半年后在当地医院诊断为甲状腺功能亢进症，行药物治疗(具体用药不详)。但患者未能坚持正规治疗，病情逐渐加重。6个月前患者左手、双足背出现数个大水泡，后水泡范围扩大，伴表面皮肤变皱变硬，并出现了结节性损害，伴有水肿性斑块。现患者左手、双脚明显肿胀，为非凹陷型水肿，表面凹凸不平呈橘子皮样外观，质地较硬。入院后体格检查：发育正常，神志清楚，营养中等，双眼明显突出，甲状腺无肿大；心率100次/min，心肺未闻及异常。左手、双足背见多发无痛性水肿性结节，左手肿胀，活动受限。双胫前中下部和足部见淡红色斑块，由多个丘疹结节融合而成的非凹陷性水肿斑块，表面凹凸不平橘子皮样外观，质地较硬(见图1～2)。左足踝处周径为27.5 cm，右足踝处周径为26.0 cm。辅助检查：甲状腺功能：FT3:7.09 pmol/L(参考值3.19～9.15 pmol/L)。FT4：14.89 pmol/L，TSH：0.01 IU/mL。根据病史、体检和辅助检查，入院后诊断为：胫前粘液性水肿、甲亢。治疗采用曲安奈德局部注射粘液性水肿处，嘱患者饭后口服迈之灵，2次/d，早、晚各1次， 2片/次，改善淋巴循环消肿，同时嘱患者抬高患肢，并白天穿弹力袜改善水肿。入院治疗70 d后患者双下肢斑块消失，肿胀较前减轻，左足踝处周径减小为22.0 cm，右足踝处直径周径为21.5 cm。由于患者家庭经济困难，离院后在家休养，无随访。

图1 双手皮肤外观Fig 1 Skin appearance of both hands

图2 双下肢皮肤外观Fig 2 Skin appearance of both lower extremities

2 讨 论

胫前粘液性水肿与自身免疫有关，但与甲状腺功能无明显关系，甲状腺功能正常或异常的患者均可发病。该症状在临床中极其少见，其病因还不清楚，目前认为是在真皮内局部成纤维细胞分泌大量的糖蛋白聚集所致。有研究者报道，胫前粘液性水肿患者皮损中检测到促甲状腺激素(TSH)受体，该受体由皮肤成纤维细胞表达，可与患者体内的TSH受体抗体结合，进而引发自身免疫反应[1]。TSH受体可激活T细胞，使成纤维细胞增生，产生大量的氨基葡聚糖和透明质酸， 最终导致粘液性水肿。另有研究显示，在Graves 病患者体内可检测到类胰岛素一号增长因子(IGF-1)受体抗体，该抗体可以刺激透明质酸的生成[2]。国内外一些研究资料显示，胫前皮肤创伤、手术或放射性碘治疗甲亢可加重部分患者的胫前粘液性水肿。本例患者由于未规范化治疗甲亢，合并自身免疫功能损伤。以上这些临床现象进一步提示，TSH受体抗体和TSH受体特异性T淋巴细胞在粘液性水肿的发病过程中具有重要作用。

胫前粘液性水肿好发小腿，尤其是胫前或足背，其临床表现为双侧对称性非凹陷性皮肤增厚合并色素沉着，皮损处呈紫红色或轻度黄褐色，类似橘皮，多伴有边界清楚的结节。粘液性水肿也可见于肘部、手背部甚至面部，病程缓慢，大多数月后才明显，个别加重可形成“象皮腿”样改变。本病例中，患者既往有甲亢病史，后期出现左手、双足背水肿性结节，以致“象皮腿”样改变，病变非常典型，结合甲状腺功能检查，诊断明确。

目前胫前粘液性水肿的治疗方法尚无统一标准，常用的方法包括戒烟、减轻体重、维持甲状腺功能正常等[3-4]。有研究认为，为改善淋巴水肿，可日间使用弹力绷带或是局部压力约 20～30 mmHg的弹力袜[5]。本病的治疗多采用皮质类固醇混悬液的局部注射或局部外用激素软膏[6]。有研究发现，病变内多点注射糖皮质激素可使胫前粘液性水肿完全缓解[7]。部分报道显示，采用手术切除病变组织，短期疗效显著[8]。本病例中，我们采用综合疗法，皮损处局部注射曲安奈德，让患者口服迈之灵改善淋巴循环消肿，同时嘱患者抬高患肢，并白天穿弹力袜改善淋巴水肿。采用迈之灵和弹力袜治疗胫前粘液性水肿的报道较少，我们觉得该方法可以作为胫前粘液性水肿消肿的辅助治疗。经过此综合疗法，患者病情有所好转，故对手术切除结节的方法，我们并不推荐。

[1] Daumerie C, Ludgate M, Costagliola S, et al. Evidence for thyrotropin receptor immunoreactivity in pretibial connective tissue from patients with thyroid-associated dermopathy[J]. Eur J Endocrinol, 2002, 146(1): 35-38.

[2] Smith T J, Hoa N. Immunoglobulins from patients with Graves' disease induce hyaluronan synthesis in their orbital fibroblasts through the self-antigen, insulin-like growth factor-I receptor[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2004, 89(10): 5076-5080.

[3] Rongioletti F, Donati P, Amantea A, et al. Obesity-associated lymphoedematous mucinosis[J]. J Cutan Pathol, 2009, 36(10): 1089-1094.

[4] Fatourechi V, Ahmed D D, Schwartz K M. Thyroid acropachy: report of 40 patients treated at a single institution in a 26-year period[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2002, 87(12): 5435-5441.

[5] Senel E, Gulec A T. Euthyroid pretibial myxedema and EMO syndrome[J]. Acta Dermatovenerol Alp Pannonica Adriat, 2009, 18(1): 21-23.

[6] Ai J, Leonhardt J M, Heymann W R. Autoimmune thyroid diseases: etiology, pathogenesis, and dermatologic manifestations[J]. J Am Acad Dermatol, 2003, 48(5): 641-659; quiz 660-642.

[7] Deng A, Song D. Multipoint subcutaneous injection of long-acting glucocorticid as a cure for pretibial myxedema[J]. Thyroid, 2011, 21(1): 83-85.

[8] Shaw, Kamdar, Vikram, et al. Elephantiasic Form of Severe Pseudotumorous Pretibial Myxedema: A Case Report[J]. Endocrinologist, 2000, 10(6): 433-436.

湖北科技学院校级科研项目(KY12071)

但昭葵(1980-)，男，主治医师。E-mail：509852081@qq.com

薛君力，副主任医师。E-mail：1509130311@qq.com

10.11724/jdmu.2017.04.21

R532.22

B

1671-7295(2017)04-0409-02

但昭葵，薛君力.甲亢合并胫前粘液性水肿1例[J].大连医科大学学报，2017,39(4)：409-410.

2016-12-29；

2017-06-21)