妊娠完全性子宫破裂9例临床分析

张 丹，林 琳，张丽君

(沈阳市妇婴医院 妇产科，辽宁 沈阳 110011)

论 著

妊娠完全性子宫破裂9例临床分析

张 丹，林 琳，张丽君

(沈阳市妇婴医院 妇产科，辽宁 沈阳 110011)

目的 探讨妊娠完全性子宫破裂的高危因素、临床特点及预后。方法 回顾性分析2014年1月至2017年4月沈阳市妇婴医院收治的9例妊娠完全性子宫破裂患者的临床资料，对患者的年龄、孕产史、孕周、既往手术史、此次妊娠距手术间隔时间、子宫破裂的位置、临床处理及母婴结局进行归纳总结。结果 9例妊娠合并完全性子宫破裂患者中，剖宫产术后瘢痕子宫前次剖宫产切口破裂3例(1例剖宫产切口妊娠并子宫破裂，2例为剖宫产术后瘢痕子宫中期引产)、腹腔镜子宫肌瘤术后瘢痕子宫2例、剖宫产合并腹腔镜输卵管手术后妊娠1例，腹腔镜输卵管手术后妊娠1例，双子宫1例，原因不明1例(有刮宫术病史)。表现为持续性下腹痛7例，无典型子宫破裂的临床表现2例。9例均行子宫修补术，产后出血5例，输红细胞4例，无产妇死亡；1例胎死宫内，4例新生儿结局良好，3例为引产及剖宫产切口妊娠，1例新生儿窒息后死亡。结论 剖宫产史再次妊娠有子宫破裂的风险，应将所有曾接受子宫体部、输卵管手术的患者、子宫畸形、胎盘植入、多次孕产史的无子宫瘢痕孕妇视为发生子宫破裂的高危人群，以便早期识别和处理子宫破裂。

子宫破裂；瘢痕子宫；预后

妊娠完全性子宫破裂是产科严重的并发症之一，诊治不及时会引起产妇及胎儿死亡。随着二胎政策的放开，剖宫产术后再次妊娠的孕妇越来越多，妇科腔镜技术的发展、女性妊娠年龄的增加，曾接受各种妇科微创手术后妊娠的患者数量逐渐增多，子宫“瘢痕”呈现日趋多样化的表现。这些瘢痕子宫孕妇，其发生子宫破裂的风险不同，预测困难，临床表现多样，不良预后发生率高。本研究收集9例完全性子宫破裂病例的临床资料，探讨完全性子宫破裂高危因素、临床特点及预后以提高对完全性子宫破裂的诊治能力。

1 资料与方法

收集2014年1月至2017年4月沈阳市妇婴医院妇产科收治的9例完全性子宫破裂患者的临床资料，对患者的年龄、孕产史、孕周、既往手术史、此次妊娠距手术间隔时间、子宫破裂的位置、临床处理及母婴结局进行归纳总结。

2 结 果

2.1 一般情况

9例子宫破裂患者的平均年龄为(30±5.6)岁，其中初产妇3例，经产妇6例，子宫破裂孕周10+3～38+5周。

2.2 完全性子宫破裂的高危因素

9例完全性子宫破裂患者中，有子宫手术史7例，其中剖宫产术后瘢痕子宫4例，其中1例于外院行羊膜腔内注射依沙吖啶(利凡诺)引产后出现子宫破裂，1例于外院行米非司酮+米索前列醇引产后出现子宫破裂，1例为剖宫产瘢痕部位妊娠伴有子宫破裂，该患者既往有过腹腔镜下剖宫产瘢痕部位妊娠组织切除术病史，此次子宫破裂发生在子宫下段切口处，另有1例剖宫产术后瘢痕子宫同时有腹腔镜下右侧输卵管切除术病史，此次完全性子宫破裂部位在右侧宫角，而非子宫下段切口处。子宫肌瘤术后瘢痕子宫2例、腹腔镜输卵管手术后妊娠2例(包括1例同时有剖宫产史患者)；双子宫1例；不明原因仅有刮宫术史1例。见表1。

表1 9例子宫破裂患者临床资料

2.3 临床表现及B超检查

9例完全性子宫破裂病例中，6例表现为明显的下腹痛，除外其中1例为剖宫产瘢痕部位妊娠，1例为引产后，其余4例同时还表现为胎心下降； 1例为引产后仅表现为阴道流血，该患者同时合并有凶险性前置胎盘；1例无子宫破裂典型临床表现，仅在手术中发现；1例表现为下腹紧缩感，伴有胎心监护提示频繁变异减速。6例具有明显下腹痛的病例中5例在B超检查下有阳性发现，其中1例提示剖宫产瘢痕部位妊娠，4例提示腹腔积液，这4例中有2例提示有凸向宫外的混合型回声；3例无临床表现的病例中，2例在B超检查有阳性发现，提示有凸向宫外的回声，另1例仅在术中发现。9例患者中3例破裂部位发生在子宫下段、前次切口，其中2例为引产后，1例为剖宫产瘢痕部位妊娠；6例发生在子宫体部破裂。2例典型超声检查图像见图1。

A:2号病例瘢痕子宫切口妊娠的超声图像，箭头所示为子宫前壁下段切口处。B:8号病例完全性子宫破裂的超声图像，CX：子宫颈，箭头所示为子宫下段处凸向宫外的高低混合性回声图1 2例典型超声检查图像Fig 1 Typical ultrasound images in 2 patients

2.4 预后情况

完全子宫破裂患者中，9例患者均行子宫破裂修补术，产后出血5例，输血4例，患者均病情好转后出院；1例胎儿胎死宫内，1例新生儿重度窒息(与家属沟通后家属自愿放弃治疗)，4例新生儿一般情况良好，2例为引产患者，1例为瘢痕子宫切口妊娠患者。

3 讨 论

瘢痕子宫是妊娠子宫破裂的主要原因，无瘢痕子宫破裂的发生率相对较低[1]。本研究中完全性子宫破裂患者有子宫手术史7例，剖宫产术后瘢痕子宫4例，鉴于既往剖宫产史是妊娠子宫破裂的主要原因，严格把握剖宫产指征、降低剖宫产率必然能够降低子宫破裂发生的风险。前次剖宫产切口愈合程度与子宫破裂发生率密切相关，而子宫切口的愈合程度与子宫缝合方法相关。Roberge S等[2]进行了一项纳入9个研究共5810名女性的Meta分析，研究发生子宫破裂的患者，其前次剖宫产手术均于外院完成，具体的子宫缝合方法不详，未能进行比较分析，但我院产科采用子宫下段横切口、可吸收线连续缝合子宫肌层，浆肌层褥式缝合，至今尚未有发生剖宫产术后再次妊娠完全性子宫破裂的病例。随着近年二胎政策的放开，导致剖宫产术后瘢痕子宫妊娠孕妇数量增加，而随着孕妇再次妊娠年龄增加，胎儿畸形及染色体异常发生率明显增加，胎儿畸形及染色体异常多在行胎儿系统B超筛查或羊水穿刺后发现，瘢痕子宫再次妊娠后中晚期引产问题引起广泛关注。邹丽颖等[3]通过90例孕中晚期引产的瘢痕子宫孕妇研究表明对瘢痕子宫孕妇于孕中晚期应用利凡诺羊膜腔注射引产和卡孕栓阴道用药引产均是可行的，但需在充分的术前准备及严密监护下进行，以警惕子宫破裂的发生。利凡诺能够改变妊娠子宫局部组织中的雌孕激素平衡状态，刺激内源性前列腺素的产生，诱发分娩。但利凡诺羊膜腔内注射可以引起子宫体部收缩过强，而宫颈扩张相对缓慢，瘢痕子宫孕产妇容易引起子宫破裂。米非司酮可竞争性地抑制孕酮作用，使宫颈胶原合成减少，分解增加，使宫颈平滑肌松弛，增加水透明质酸的含量和胶原酶的活性，诱导宫颈软化扩张，从而加速产程进展。本研究中有2例子宫破裂为剖宫产后中期引产所致，其中1例曾于外院行羊膜腔内注射依沙吖啶(利凡诺)引产，另1例曾于外院行米非司酮+米索前列醇引产。因此对于因胎儿异常而选择终止妊娠的瘢痕子宫患者也要充分考虑瘢痕子宫再次阴道分娩的适应证和禁忌证，对存在禁忌证的患者可选择直接行剖宫取胎术以降低子宫破裂发生率及其带来的严重后果。

腹腔镜子宫肌瘤剔除术与子宫破裂具有较大的相关性[4]。本研究中有2例为腹腔镜下子宫肌瘤术后瘢痕子宫。李玲等[5]研究599例患者子宫肌瘤/腺肌瘤剔除术后妊娠患者中6例发生妊娠子宫破裂，表明腹腔镜下子宫肌瘤/腺肌瘤剔除术后妊娠子宫破裂的发生率有增高的趋势。腹腔镜子宫肌瘤剔除术后妊娠期子宫破裂的原因与子宫切口愈合程度有关，愈合程度主要与子宫切口缝合不良和感染相关，而缝合技术对于切口愈合起主要作用。此外，腹腔镜下电凝止血应用较多，过度电凝可能导致子宫切口愈合不良。为了避免腹腔镜下子宫肌瘤切除术后妊娠期子宫破裂，应提高缝合技术，对较大或较深的肌瘤应采用多层缝合，尽量少用电凝，尤其是对有生育意愿的妇女。

随着辅助生育技术及腹腔镜手术的广泛开展，很多接受助孕技术的患者曾行腹腔镜下输卵管切除术或输卵管离断术。由于腹腔镜下缝合技术的限制，术中可能广泛使用电凝止血，子宫宫角处解剖结构较为特殊，在输卵管切除术时，如果术者直接进行输卵管间质部切除电凝止血而不进行缝合，将造成子宫局部明显薄弱，进而可能增加后续妊娠发生子宫破裂的风险。Stanirowski PJ等[6]总结了18例异位妊娠术后子宫破裂的个案报道表明腹腔镜下输卵管切除术较开腹行输卵管切除术的患者再次妊娠子宫破裂的发生率更高。因此临床上应提高对于异位妊娠术后、尤其是有腹腔镜手术的孕产妇的重视。本研究中有2例有过腹腔镜下输卵管手术史，其中1例剖宫产术后瘢痕子宫同时有腹腔镜下右侧输卵管切除术病史，此次完全性子宫破裂部位在右侧宫角，而非子宫下段切口处。这说明子宫不同部位的瘢痕，子宫瘢痕愈合程度其所承受的张力也不相同，子宫体部瘢痕较子宫下段瘢痕更易发生破裂。因此对于剖宫产外还存在子宫多次手术史或不明妇科手术史的孕产妇，临床出现可疑的症状体征，即使子宫下段无压痛，仍需考虑到子宫其他部位瘢痕破裂的可能。

在本研究中有1例子宫破裂为既往有过3次稽留流产，后行刮宫术患者，子宫破裂的部位在前壁胎盘附着处，表明多次刮宫术可能导致子宫破裂。目前对于刮宫术与子宫破裂的关系没有大样本的研究，仅有关于人流术或刮宫术后出现自发性子宫破裂文献报道[7-8]，分析其子宫破裂原因可能是刮宫术导致子宫肌层受损，进而导致患者出现子宫破裂。因此对于有过人流史或刮宫史孕产妇，临床出现可疑的症状体征，也需考虑到子宫破裂的可能。

总之，临床工作中，不仅要关注有剖宫产史再次妊娠者子宫破裂的风险，也要关注曾接受子宫体部手术的患者、子宫畸形、多次孕产史的无子宫瘢痕孕妇视为发生子宫破裂的高危人群，以便早期识别和处理子宫破裂，更要注意对于瘢痕子宫引产患者的管理，提高子宫微创手术技巧，预防子宫破裂的发生。

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Clinical analysis of 9 cases of complete uterine rupture during pregnancy

ZHANG Dan, LIN Lin, ZHANG Lijun

(Department of Obstetrics and Gynecology, Shenyang Women's and Children's Hospital, Shenyang 110011, China)

Objective To analyze the cause，clinical characteristics and preventive measures of uterine rupture during pregnancy．Methods A retrospective analysis was performed on 9 case of complete uterine rupture during pregnancy from January 2014 to April 2017 in Shenyang Women's and Children's Hospital. Common causes and clinical features were summarized. Results Among the 9 patients with complete uterine rupture during pregnancy, 3 patients had uterine scar following previous cesarean section(1 patient due to ectopic pregnancy, 2 patients due to mid-late pregnancy termination for deformed fetus), 2 patients had uterine scar following previous laparoscopic myomectomy, 1 patient had uterine scar after cesarean section and following laparoscopic salpingectomy, 1 patient had uterine scar following laparoscopic fallopian tube, 1 patient had double uterus, and 1 patient had a history of curettage. The clinical manifestations of uterine rupture varied: 7 cases showed persistent abdominal pain or abdominal distension, whereas 2 cases had no obvious symptoms．All patients underwent uterine repair and survived, including 5 cases of postpartum hemorrhage and 4 cases of red blood cell transfusion. One fetus died in the uterus. The neonatal outcome was good in 4 patients. Three patients had cesarean section incision pregnancy. One newborn died of severe asphyxia. Conclusion We should pay attention to not only the patients with uterine scar following previous cesarean section but also all patients with a previous history of uterine surgery, uterine malformations, placenta accreta, and multiple pregnancy history without uterus scar, due to the risk of uterine rupture throughout the entire pregnancy. It enables early identification and treatment of uterine rupture.

uterine rupture; uterine scar; prognosis

张 丹(1983-)，女，主治医师。E-mail：dan.zhang.ln@163.com

10.11724/jdmu.2017.04.12

R714.7

A

1671-7295(2017)04-0370-04

张丹，林琳，张丽君.妊娠完全性子宫破裂9例临床分析[J].大连医科大学学报，2017,39(4)：370-373.

2017-05-24;

2017-06-23)