尼可地尔对行择期经皮冠状动脉介入治疗的急性非ST段抬高心肌梗死患者心功能及运动耐量的影响

魏立业，夏 岳，戚国庆，赵红亮

(河北医科大学第一医院 心内三科，河北 石家庄 050031)

·论著·

尼可地尔对行择期经皮冠状动脉介入治疗的急性非ST段抬高心肌梗死患者心功能及运动耐量的影响

魏立业，夏 岳，戚国庆，赵红亮

(河北医科大学第一医院 心内三科，河北 石家庄 050031)

目的 探讨尼可地尔对择期经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后急性非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者心功能及运动耐量的影响。方法 80例NSTEMI患者随机分成对照组、尼可地尔组，每组40例，对两组患者心功能及运动耐量进行6个月随访观察和比较。主要观察指标包括：左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、6分钟步行距离(6MWD)、美国纽约心脏病协会分级(NYHA分级)以及主要心血管不良事件(MACE)。结果 两组基线心功能指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)， 随访6个月时，尼可地尔组LVEF较前升高、LVEDD明显缩小、NYHA分级较前改善(P<0.05)；对照组LVEF、 NYHA分级均较前改善(P<0.05)，但LVEDD较前扩大(P<0.05)。随访6个月时，尼可地尔组LVEF、LVEDD、6MWD、NYHA分级与对照组比较差异均有统计学意义 (P<0.01)；随访6个月尼可地尔组MACEs发生率明显低于对照组(10.0% vs 26.7%，P<0.05)。结论 尼可地尔能够改善择期PCI术后NSTEMI患者的心功能，提高了患者的运动耐量，降低MACE发生率。

心肌梗死；血管成形术， 气囊， 冠状动脉；心室功能；尼可地尔

急性心肌梗死是严重影响人类健康的心血管疾病之一。目前经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已经成为治疗急性心肌梗死的重要方法，急性心肌梗死患者经过PCI术治疗后，可以使狭窄及堵塞的冠状动脉再次恢复血流，恢复心肌血液灌注，从而使急性心肌梗死患者的症状得以改善，生命得以挽救。但是，一些急性心肌梗死患者由于种种原因没有早期及时开通梗死血管，由于梗死心肌的存在，必然会影响其心功能情况以及远期预后。因此，对于此类患者选择更加合理化的药物治疗尤为重要。急性心肌梗死的治疗目标除了开通堵塞血管、减轻心肌缺血症状外，还须改善临床预后，预防主要不良心血管事件(MACE)、心肌重构、心力衰竭和死亡。急性心肌梗死的药物治疗中，目前既能有效控制心绞痛症状，又能改善远期临床预后的药物比较少，传统的硝酸酯类药物头痛不良反应发生率高、耐药性问题困扰着临床使用。近年上市的尼可地尔(nicorandil)是治疗冠心病的新药，不但能有效控制心绞痛症状，还能改善临床预后，可称较为理想的抗心肌缺血药物[1-3]。本研究拟观察应用尼可地尔治疗对急性非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者行择期PCI治疗后心功能、运动耐量以及临床预后的影响。

1 资料与方法

1.1 病例选择 2015年1月至2016年7月我院诊断明确的NSTEMI患者80例。随机分成对照组、尼可地尔组，每组40例。所有患者检查前均被告知并签署知情同意书。研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 入选及排除标准 入选标准：①初发心肌梗死患者；②发病12～24小时，病情稳定采取药物保守治疗，10天后行冠状动脉造影并行PCI治疗者；③心功能Killip分级1～3级。排除标准：因病情不稳定行急诊PCI治疗者、严重心力衰竭及血流动力学不稳定者[包括心源性休克、收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0133 kPa)、Killip分级4级、左心室射血分数(LVEF)<45%]、严重心律失常、陈旧性心肌梗死、风湿性心脏病、肥厚性心肌病、心脏瓣膜病、严重的阻塞性肺疾病、恶性肿瘤、血液病、免疫系统疾病、肝肾功能不全者。

1.3 治疗方法 对照组给予标准药物治疗，包括抗凝、抗血小板聚集和抗心肌缺血等治疗；尼可地尔组是在常规药物治疗的基础上，加用尼可地尔片(喜格迈，中外制药株式会社)5 mg，每日3次，疗程6个月。两组均于入院10天后行冠状动脉造影及PCI治疗。采用荷兰Philips FD-20血管造影系统进行冠状动脉造影检查及图像采集。常规碘伏消毒、铺巾，利多卡因局部麻醉，采用Seldinger法行右侧桡动脉穿刺，置入6 F桡动脉鞘管，注入肝素3 000 U。投照体位：常规6～8个体位冠状动脉造影，每支血管至少采取两个相互垂直的体位进行投照，按Judkins 法将TIG多功能造影管(5 F)分别行左、右冠状动脉造影，纪录电影图像。由两位经验丰富的医师评价造影结果，分析冠状动脉病变情况、确定梗死相关动脉、狭窄程度等情况。符合介入治疗指征者施行PCI手术。PCI治疗前按70～100 U/Kg补充肝素，术中维持激活凝血时间(activated cloting time，ACT)在250～350秒。术中根据患者梗死相关血管病变需要，由术者选择PTCA导丝、球囊、支架系统。对于多支血管病变的患者，原则上PCI干预血管仅为梗死相关冠状动脉。所有患者造影剂均采用非离子型、低渗造影剂(碘海醇，扬子江药业集团有限公司，国药准字H20103635)。

1.4 观察指标 所有患者入院后记录患者一般资料，如性别、年龄、体重指数、吸烟史、既往病史、用药情况、生化检查及心脏彩色超声等。心功能指标：①LVEF：是指心脏每收缩1次所输出的血液量占左心室舒张末期心腔内所含血液量的百分比，能够反映心肌的收缩能力，心肌收缩能力越强，LVEF也相应越大，该指标采用超声心动图检查；②左心室舒张末期内径(LVEDD)利用我院的超声机器测定；③NYHA分级，由美国纽约心脏病协会提出用来评价心功能的比较主观的指标，共分为4级，分别对应不同的活动强度及症状；④6分钟步行距离(6MWD)：在长30米平直走廊里进行，每3米标记1次，让患者在30米走廊里尽可能快的速度来回行走，测定其在6分钟内所能完成的最远距离，运动前后均记录心率、血压、呼吸等生命体征，在行走的过程中如果患者自觉心悸、气短、大汗、乏力、胸痛、头晕等不适症状，应该立即停止试验并记录步行距离。

1.5 随访 随访观察6个月内MACEs发生情况，包括心源性猝死、再发心肌梗死、心力衰竭、靶血管再次血运重建等。出院后随访方式为门诊复诊或电话随访患者本人或患者亲属。

2 结 果

2.1 基线资料 两组性别、年龄、糖尿病、高血压、吸烟、体重指数、梗死部位等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2 心功能的评价指标 入选时两组LVEF、LVEDD、NYHA分级差异均无统计学意义(P>0.05)，术后6个月，尼可地尔组LVEF较前升高、LVEDD明显缩小、NYHA分级较前改善(P<0.05)；对照组LVEF、 NYHA分级均较前改善(P<0.05)，但LVEDD较前扩大(P<0.05)。术后6个月，尼可地尔组LVEF、LVEDD、6MWD、NYHA分级与对照组相比差异均有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 两组LVEF、LVEDD、NYHA分级及6MWD比较

注：与入选时比较，*P<0.05

2.3 MACEs发生率 两组住院期间均无MACEs事件发生，随访期间均无死亡病例；随访6个月尼可地尔组MACEs发生率明显低于对照组(P<0.05)。两组心力衰竭发生率差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组随访6个月MACEs比较[例(%)]

3 讨 论

急性心肌梗死是临床常见的严重危害人们生命健康的疾病之一。PCI介入治疗是急性心肌梗死最有效的治疗手段，它能明显地降低急性心肌梗死患者的病死率，随着PCI技术水平的提高，急性心肌梗死得到了有效的救治，通过直接PCI治疗可以挽救缺血尚未坏死的心肌细胞，减少心肌梗死面积，促进坏死心肌细胞的修复。尽管研究表明对于急性心肌梗死积极再灌注治疗可以明显改善患者的预后，但是心肌梗死缺血再灌注损伤会引起更进一步的不可逆的心肌组织细胞的损伤，包括心肌坏死的加重、心肌细胞凋亡以及无复流现象。以及心肌梗死后心室的容积、形态均发生改变，梗死区的心肌出现纤维化、变薄，局部心肌缺血坏死失去正常收缩功能，使心室收缩运动不协调，从而引起心功能下降，在疾病后期可导致心脏LVEF的下降，以及运动耐量下降大大影响生活质量，甚至丧失劳动能力。所以选择合适的药物治疗对于改善急性心肌梗死患者心脏功能和预后十分重要。

尼可地尔具有硝酸酯样作用，通过激活胞浆鸟苷环化酶致使环鸟苷酸细胞水平增多和胞浆钙减少，从而使血管平滑肌松弛，作为一种KATP通道的开放剂，可使静息膜电位负值更大，同时也缩短了动作电位的持续时间，这样就抑制了钙的内流，致使较小微血管舒张[5-6]。研究显示，PCI术前静脉和冠状动脉内联合注射尼可地尔可以减轻急性心肌梗死患者心肌的缺血-再灌注损伤[7]，择期PCI术前注射尼可地尔可以减轻术中心肌损伤[8]。另有研究表明尼可地尔能够改善慢血流患者的内皮功能[9]，并对急性心肌梗死患者具有心肌保护作用[10]，可以缩小梗死面积，改善心肌梗死相关部位的室壁活动状态，减少心绞痛发作，有利于改善心功能[11-13]。同时，有研究显示[14]，尼可地尔可改善急性心肌梗死后患者血流动力学状态，使PCWP降低、心输出量增加，同时还可改善微循环灌注，减少无复流现象的发生。

本研究结果显示，尼可地尔组较对照组心功能得到明显改善，即尼可地尔组LVEF、NYHA分级较对照组有了明显改善，LVEDD较对照组明显缩小。说明应用尼可地尔治疗能防止甚至是逆转左心室重构的发生，使患者的心脏功能增强，使心肌收缩力增加，LVEF增加，改善了患者的心功能。随访6个月尼可地尔组6MWD较对照组明显提高，说明长期应用尼可地尔可以改善心肌梗死患者的运动耐量，这种获益也得到了诸多学者的研究证实[15-16]。尼可地尔能够抑制活性氧类物质(ROS)的生成，也许是尼可地尔发挥这种有益效果的可能机制之一[17]。尼可地尔可以改善心肌微循环，而且可通过扩张冠状动脉微循环血管和抗氧化、抗炎及改善冠状动脉微循环血管内皮功能等减轻心肌再灌注损伤，从而改善心肌梗死患者的心功能及短期预后[18]。尼可地尔改善急性心肌梗死患者的短期预后，但不存在量效关系[19]。长期应用尼可地尔口服能够降低心肌梗死患者的病死率，改善患者的远期预后[20-21]。

总之，尼可地尔可以显著改善择期PCI治疗的NSTEMI患者的心功能情况，降低患者的心血管事件风险，改善临床预后。本研究样本量较少，随访时间较短，故长期应用尼可地尔的安全性还需进一步观察；另外尼可地尔对心功能预后有无量效关系也需进一步评价。

[1] 张颖倩，陈韵岱. 尼可地尔对经皮冠状动脉介入治疗患者长期预后的影响[J]. 德州学院学报，2016，32(2):67-70.

[2] 刘涛，李论，朱朋飞，等. 尼可地尔治疗微血管性心绞痛的效果、安全性以及临床依从性[J]. 广东医学，2016，37(5):754-755.

[3] 刘亚楠，王斌. 尼可地尔治疗老年不稳定型心绞痛的临床观察[J]. 临床荟萃，2011，26(22):1987-1988.

[4] 中华医学会心血管病学分会， 中华心血管病杂志编辑委员会. 非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南[J]. 中华心血管病杂志，2012，40(5): 353-367.

[5] Tanikawa T， Kanatsuka H， Koshida R， et al. Role of pertussis toxin-sensitive G protein in metabolic vasodilation of coronary microcirculation[J]. Am J Physiol Heart Circ Physiol， 2000， 279(4): H1819-1829.

[6] Komaru T， Lamping KG， Eastham CL， et al. Role of ATP-sensitive potassium channels in coronary microvascular autoregulatory responses[J]. Circ Res， 1991， 69(4): 1146-1151.

[7] Ota S， Nishikawa H， Takeuchi M， et al. Impact of nicorandil to prevent reperfusion injury in patients with acute myocardial infarction: Sigmart Multicenter Angioplasty Revascularization Trial (SMART) [J]. Circ J， 2006， 70(9): 1099-1104.

[8] Isono T， Kamihata H， Sutani Y， et al. Nicorandil suppressed myocardial injury after percutaneous coronary intervention[J]. Int J Cardiol， 2008， 123(2): 123-128.

[9] 李远， 王涛， 张洁芳， 等. 尼可地尔对冠状动脉慢血流患者血管内皮功能的影响[J].临床荟萃，2013，28(7):17-21.

[10] 耿巍， 田祥， 尹翔宇， 等. 尼可地尔对接受溶栓治疗再通的急性ST段抬高型心肌梗死患者的心肌保护效应[J].临床荟萃，2015，30(1):728-731.

[11] 刘海珍， 林琍， 宗文霞， 等. 尼可地尔对急性心肌梗死患者介入治疗术后心肌灌注影响[J]. 医药导报， 2013， 32(12): 1594-1596.

[12] Kasama S， Toyama T， Sumino H， et al. Long-term nicorandil therapy improves cardiac sympathetic nerve activity after reperfusion therapy in patients with first acute myocardial infarction[J]. J Nucl Med， 2007， 48(10): 1676-1682.

[13] Kobayashi Y， Miyata A， Tanno K， et al. Effects of nicorandil， a potassium channel opener， on idiopathic ventricular tachycardia[J]. J Am Coll Cardiol，1998，32(5):1377-1383.

[14] Sakata Y， Kodama K， Komamura K， et al. Salutary effect of adjunctive intracoronary nicorandil administration on restoration of myocardial blood flow and functional improvement in patients with acute myocardial infarction[J]. Am Heart J，1997，133(6):616-621.

[15] 周丽娜， 翟桂兰. 尼可地尔对急性心肌梗死患者左心功能的影响[J]. 医学与哲学， 2016，37 (8): 20-22， 25.

[16] 郭珍， 许勇. 尼可地尔对老年急性非ST段抬高心肌梗死冠脉血流量及心功能的影响[J]. 当代医学， 2016， 22 (26): 124-126.

[17] 黄正新， 王先宝， 刘映峰. 尼可地尔对急性心肌梗死患者冠状动脉介入术后心功能及临床预后的影响[J]. 实用医学杂志， 2016， 32(4): 544-547.

[18] 王立中， 董鹏， 刘芳， 等. 尼可地尔联合替罗非班对急性心肌梗死患者急诊PCI术后心肌微循环和心功能短期预后的影响[J]. 现代中西医结合杂志， 2016， 25(17): 1834-1836.

[19] 王秀娟. 尼可地尔对急性心肌梗死患者短期预后的影响[J]. 中国临床医学， 2009， 16(3): 344-345.

[20] Sakata Y， Nakatani D， Shimizu M， et al. Oral treatment with nicorandil at discharge is associated with reduced mortality after acute myocardial infarction[J]. J Cardiol， 2012， 59(1): 14-21.

[21] Horinaka S， Yabe A， Yagi H， et al. Effects of nicorandil on cardiovascular events in patients with coronary artery disease in the Japanese Coronary Artery Disease (JCAD) study[J]. Circ J， 2010， 74(3): 503-509.

Effect of nicorandil on cardiac function and exercise tolerance in patients with non-ST-elevation myocardial infarction after elective percutaneous coronary intervention

Wei Liye， Xia Yue， Qi Guoqing， Zhao Hongliang
DepartmentofCardiology，theFirstHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050031，China

XiaYue，Email:112729939@qq.com

Objective To investigate the effect of nicorandil on cardiac function and exercise tolerance in patients with non-ST-elevation myocardial infarction(NSTEMI) after elective percutaneous coronary intervention(PCI).Methods Totally 80 patients with NSTEMI were randomly assigned to two groups: control group and nicorandil group， 40 cases in each group.The left ventricular ejection fraction(LVEF)，left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD)，6 min walking distance(6MWD)，New York Heart Association classification (NYHA classification) of heart function and major adversecardiac events (MACEs) were calculated. Patients were followed up for six months.Results There were no significant difference in baseline evaluation indexes of heart function characteristics between two groups(P>0.05). After six months， LVEF was significantly increased， LVEDD decreased significantly， NYHA classification was significantly improved in nicorandil group (P<0.05). In control group， LVEF and NYHA classification were significantly improved(P<0.05)， but LVEDD was significantly increased as compared with baseline (P<0.05).Patients were followed up for six months. The LVEF， LVEDD， 6MWD and NYHA classification of two groups were statistically significant (P<0.05)， and the occurrence of MACEs in nicorandil group was significantly lower than that in control group (10.0% vs 26.7%，P<0.05).Conclusion Nicorandil can improve heart function， increase exercise capacity and reduce the incidence of MACE in patients with NSTEMI after elective PCI.

myocardial infarction；angioplasty， balloon， coronary ；ventricular function；nicorandil

夏岳， Email:112729939@qq.com

R542.22

A

1004-583X(2017)09-0755-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.09.005

2017-05-17 编辑:王秋红