大网膜折叠在腹膜透析置管术中的应用

李海涛 张锁建 王万鹏 周长菊 章旭

·短篇论著·

大网膜折叠在腹膜透析置管术中的应用

李海涛 张锁建 王万鹏 周长菊 章旭

腹膜透析和血液透析是肾脏替代治疗的两种重要的方式，二者各有优缺点，在临床上相互补充，在早期的生存率方面无明显差异[1]。然而相对于血液透析，腹膜透析花费更少，技术要求更低[2]。腹膜透析常见并发症包括腹膜透析相关性腹膜炎、导管隧道感染、导管漂管、网膜包裹、疝气等[3]，这些并发症常常导致患者终止腹膜透析。本中心尝试在常规腹膜透析置管术基础上行网膜折叠术，取得良好效果，现报道如下。

资料与方法

一、病例资料与分组

选择2011年1月至2014年6月在我院肾脏内科确诊为终末期肾病并选择接受腹膜透析治疗的患者52例，所有入组患者大网膜长度均超过腹部切口，随机分为2组，其中26例患者在常规开腹腹透置管手术基础上行大网膜折叠(网膜折叠组)，其余26例患者使用常规开腹腹透置管作为对照(对照组)。排除标准：既往有腹部手术史、精神障碍以及其他不适合腹膜透析患者。所有患者均采用美国柯惠医疗(Covidien)公司的双cuff鹅颈直管。

二、方法

1.手术方法 ①常规手术方法：硬膜外或局部麻醉后，取耻骨联合上方10～13 cm处左腹直肌旁切口，纵形切开皮肤，钝性分离皮下组织，将腹直肌的前鞘剪开约4～6 cm，钝性分离腹直肌，切开腹直肌后鞘，腹膜切开约5 mm切口，腹直肌后鞘和腹膜预行荷包，在不锈钢丝引导下腹透管沿腹膜切口插入腹腔，到达子宫直肠陷窝(女)或膀胱直肠陷窝(男)，注入生理盐水100～200 ml，见盐水呈线样流出后，收紧荷包，间断缝合腹直肌前鞘，内cuff固定在腹直肌中，用隧道针将腹膜透析导管引出体外，使涤纶套距皮肤出口2～3 cm，接外接短管，消毒切口后逐层缝合；②网膜折叠手术方法：在置入腹透导管前，腹膜切开约5 mm切口后，再在其上方1.5～2 cm处斜形切开2～3 cm切口(图1A)，经上方的切口将网膜牵出腹腔外，将网膜游离端的两个远角部分向上中方向折叠缝合，再将网膜下端向上卷曲后缝合固定，共缝合3～4针，注意避免伤及肠系膜血管，确认无出血后，将网膜纳入腹腔，经折叠后，网膜的长度及宽度都缩小(图1B，C)，连续缝合腹膜上方的切口，其余步骤同常规手术组。所有患者均由相同手术医师完成手术。

图1 A：切口照片；B：大网膜折叠前；C：大网膜折叠后

2.观察指标 收集2组患者性别、年龄、身高、体质量、尿量、手术用时、麻醉方式、术中恶心呕吐发生率、术后2周内及2周后漂管发生例数、术后大网膜包裹发生率、术后腹透液渗漏发生率、疝气发生率、体质量指数(body mass imdex，BMI，体质量/身高的平方)、术后6个月时的尿素清除指数(Kt/V)(根据所收集的24 h腹透液治疗剂量、腹透液超滤量、腹透液肌酐及尿素氮、24 h尿量、24 h尿液肌酐及血尿素氮、肌酐(SCr)等指标，由百特公司提供的PD Adquest 2.0软件完成)、估算肾小球滤过率[根据简化的肾脏病饮食改良研究[4]公式估算得到，eGFR=186×(SCr)-1.154×(年龄)-0 203×0.742(女性)。式中eGFR单位为ml·min-1·(1.73 m2)-1，SCr单位为mg/dl)。

三、统计学处理

所有数据采用SPSS17.0统计学软件处理。所有计量资料采用均数±标准差表示，使用t检验比较其统计学意义。计数资料使用例数(n)和百分比(%)表示，卡方检验比较其统计学意义。当理论频数Tmin>5时，使用直接卡方检验；当1

结 果

一、2组患者临床资料比较

2组患者性别、年龄、BMI、透析前eGFR、尿量、原发性肾炎比例差异无统计学意义，2组患者具有可比性。术中恶心、呕吐发生率差异无统计学意义，麻醉方式差异具有统计学意义(P=0.0001)，网膜折叠组手术用时较常规组时间长，差异有统计学意义(P=0.001)。(表1)

表1 2组患者临床资料比较

二、2组患者术后6个月应用效果

网膜折叠组血性腹水率、腹膜炎发生率、腹透液渗漏发生率、疝气的发生率与常规组无明显差别，并且网膜折叠术的使用并不影响腹透患者透析充分性(Kt/V)。但网膜折叠组仅2例患者发生漂管，与常规组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。术后6个月内常规组发生大网膜包裹3例，网膜折叠组未发生大网膜包裹，2组间差异无统计学意义(P>0.05)。(表2)

表2 2组患者术后效果观察

注：a表示矫正卡方值

讨 论

腹膜是一种天然的生物半透膜，腹膜透析正是利用腹膜的这种特性，通过弥散、对流和渗透的原理，进行双向物质交换，从而清除了患者体内代谢产物，维持水、电解质及酸碱平衡[5]。Teschner等[6]最早于1923年将腹膜透析应用于一例梗阻性肾病患者身上，目前已成为一种重要的肾脏替代治疗方式，约占全球透析人次的11%[7]。开腹手术和腹腔镜置管术是目前临床上常用的置管方法。有研究得出，腹腔镜置管优于开腹手术[3]。然而亦有研究得出，腹腔镜与开腹手术生存率并无差异[8]，故目前腹腔镜置管与开腹手术法哪种更有优势仍无定论。但腹腔镜花费更多，技术要求更高，需要外科专业技术人员操作，而开腹腹膜透析置管亦是安全有效的置管方法[9]，故在基层医院，常规开腹手术仍然是腹膜透析置管首选。腹膜透析管漂管是指腹透导管的腹腔内端向上漂移出真骨盆，临床表现为出液缓慢甚至不出液。由于双cuff鹅颈直管腹腔段呈游离状态，易受腹透液浮力、肠管蠕动力、体位的变化影响引起管端移位、腹透管漂管。腹膜透析漂管可分为2种类型，包括①单纯移位：腹膜透析导管末端没有被大网膜包裹缠绕，多可经下楼梯运动、灌肠等非手术治疗复位；②梗阻型漂管：移位后同时被大网膜包裹缠绕，非手术治疗无效。在维持腹膜透析的患者中透析液引流不畅比较常见，有报道常规开腹置管漂管发生率33.3%[10]。本研究中常规组漂管占30.77%，稍低于报道。由于腹透漂管影响了患者的腹透治疗，梗阻型漂管患者甚至要二次手术，增加了住院成本及患者的痛苦。腹膜透析置管相关的导管引流不畅等功能障碍己成为制约腹膜透析工作开展的重要原因[11]。有研究得出，腹透液引流不畅、大网膜包裹是最主要的原因[12]。大网膜是连于胃大弯、十二指肠起始部和横结肠之间的四层腹膜结构，呈围裙状，悬垂于肠曲和前腹膜壁层之间，含有丰富的血管、神经、脂肪和吞噬细胞，具有重要的防御功能，当腹内发生病变时，它可向病变处移位，并包绕病灶，以限制其蔓延[13]。对机体而言，腹膜透析导管是一种异物，植入腹腔后，大网膜受到刺激，可延伸、包绕腹膜透析管，导致腹膜透析管移位、梗阻[14]。本研究中尝试采用大网膜末端折叠发现，常规组中共有8例发生漂管，网膜折叠组2例发生漂管，大网膜折叠组漂管发生率较常规组低，2组差异有统计学意义。常规组8例漂管患者5例经下楼梯运动、灌肠非手术治疗复位，有3例发生网膜包裹经过运动如下楼梯、灌肠、按摩等方法后导管仍不能复位，通过再次开腹手术、腹腔镜手术切除部分网膜后复位，大网膜折叠组2例漂管均自行复位，2组间大网膜包裹发生率差异无统计学意义，估计与样本量少有关。行网膜折叠后，网膜的长度和宽度明显缩小，网膜与腹透管之间距离增大，网膜不易进入腹透管侧孔，腹透管的堵塞及包裹机会明显减少。2组患者术后血性腹水率、腹膜炎发生率、腹透液渗漏发生率、疝气的发生率、术后6个月Kt/V值并无差异。相对于网膜切除来说，因为不切除网膜，网膜的吸收功能得以保留，对腹膜的转运功能无影响。由于不切除网膜，故术后出血、腹透管血块堵塞的风险下降。大网膜折叠组需要增大腹膜切口，腹膜切口须连续缝合加荷包缝合，且需要谨慎缝合网膜，故网膜折叠组手术用时明显较常规组延长，且腹膜切口明显扩大，若腹膜缝合不紧密，可引起腹透液渗漏。笔者早期手术时腹膜上仅开一个2～4 cm切口，从两端连续缝合至中间置管处，置管处行荷包缝合固定腹透管，由于线结的影响，荷包缝合处易渗液。后行手术方式改良，腹膜行上下两个切口，下方置管处小切口荷包缝合，置管处上方的切口连续缝合，术后并无明显的渗液。由于术中要牵引网膜，患者常有恶心、呕吐，腹内压增高，腹肌紧张，局麻时手术难度大，易出现腹膜撕裂，故多选择在硬膜外麻醉下手术，必要时可予利多卡因行肠系膜局部封闭，减少网膜牵拉引起的呕吐反射。综上所述，大网膜折叠虽然增加了手术时间及手术难度，但降低了腹透导管功能障碍发生率，未增加患者医疗费用及并发症，对患者透析充分性无明显影响，值得临床进一步推广应用。

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10.3969/j.issn.1671-2390.2017.08.012

225400 泰兴，扬州大学医学院附属泰兴市人民医院肾内科

章旭，E-mail：dr.zhangxu@tom.com

2017-01-02

2017-07-15)