六味地黄丸对狼疮肾炎患者糖基化终末产物受体、单核细胞趋化蛋白1及趋化因子Fractalkine的影响

张亚男

·论著·

六味地黄丸对狼疮肾炎患者糖基化终末产物受体、单核细胞趋化蛋白1及趋化因子Fractalkine的影响

张亚男

目的 观察六味地黄丸对狼疮肾炎患者糖基化终末产物受体(receptor for advanced glycation end products，RAGE)、单核细胞趋化蛋白1及趋化因子Fractalkine水平的影响，探讨六味地黄丸用于狼疮肾炎的临床疗效，以期为临床上狼疮肾炎的治疗提供参考。方法 收集大连大学附属中山医院2014年9月至2016年9月肾内科门诊收治的狼疮肾炎患者46例，其中男性25例，女性21例，按照随机数字表法原则分为观察组和对照组，每组23例，其中对照组给予甲泼尼龙0.5 g/d静脉滴注3 d 后口服泼尼松片(0.6 mg·kg-1·d-1)治疗，8周后逐渐减量至10 mg/d 维持治疗；观察组在常规西医治疗的基础上给予浓缩六味地黄丸辅助治疗，8丸/次，3次/日，均进行8个疗程(16 d为一个疗程)治疗。分别比较2组患者治疗前、后糖基化终末产物受体、单核细胞趋化蛋白1及趋化因子Fractalkine水平以及2组患者的临床疗效进行观察。结果 与对照组临床疗效相比，六味地黄丸观察组总有效率为78.3%，高于对照组的70.0%(P<0.05)；与对照组治疗后相比，观察组治疗后糖基化终末产物受体、单核细胞趋化蛋白1、趋化因子Fractalkine水平显著低于对照组(P<0.05)。结论 六味地黄丸辅助常规西药治疗狼疮肾炎能够降低糖基化终末产物受体、单核细胞趋化蛋白1以及趋化因子Fractalkine的表达，提示六味地黄丸能够通过减轻狼疮肾炎的相关指标对狼疮肾炎具有治疗作用，值得临床进一步推广。

狼疮肾炎；六味地黄丸；糖基化终末产物受体；单核细胞趋化蛋白1

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematos-us，SLE)是导致全身多器官病变的自身免疫性疾病，发病机制复杂，致死率极高，临床上常常表现为发热、面部红斑、多发性口腔溃疡、血管炎、肾炎以及中枢神经系统疾病等。病情变异较大，常常误诊或漏诊，以肾脏损害为主要表现，称为系统性红斑狼疮性肾炎(systemic lupus erythematosis nephritis，SLEN)或狼疮肾炎(lupus nephritis，LN)。LN是SLE的主要死因，其病程直接影响着SLE的预后[1]。LN的发病机制及病因尚不清楚，目前认为其发病机制可能与遗传因素和免疫调节功能失常有关[2]。LN是公认的典型的自身免疫复合物肾炎，主要表现在血浆中球蛋白、γ球蛋白及IgG增高，体内产生大量的自身抗体，组织学改变呈免疫反应特征等。糖基化终末产物受体(receptor for advanced glycation end products，RAGE)是晚期糖基化终末产物的受体，是一种能使免疫反应加重的跨膜蛋白，在人类多种免疫细胞中表达，在LN的肾小球上皮细胞也有表达，RAGE水平的高低与LN的发病进程有直接关系[3-6]。在肾脏疾病发生的急性期，单核细胞趋化蛋白1(monocyte chemotactic protein-1，MCP-1)刺激炎症部位溶酶体的激活和释放，使氧自由基、炎症介质白细胞介素1(interleukin-1，IL-1)和IL-6的释放增加，导致周围组织损伤[7]。有研究显示，LN患者的血、尿MCP-1水平都显著高于正常人，且MCP-1水平与狼疮肾炎的病理进程呈正相关。因此，MCP-1水平被认为是狼疮肾炎的炎症指标之一[8-9]。此外，趋化因子Fractalkine是一种跨膜糖蛋白，其特殊的水溶性结构和功能决定了其在控制炎症渗出上发挥的关键作用[10]。生理情况下Fractalkine不表达，在其受体CX3CR1相关免疫细胞产生炎症介质后会刺激Fractalkine的表达。有研究发现，LN血、尿Fractalkine水平显著高于正常人[11]。

目前，糖皮质激素在LN治疗中的应用使LN患者的预后显著改善，但我国传统药物对LN的临床疗效仍然没有得到考证。现代研究表明，六味地黄丸(每8丸相当于生药材量3 g)对肾功能具有调节作用，尤其对难治性肾病具有很好的疗效[12]。本研究通过观察六味地黄丸对LN患者的临床疗效及RAGE、MCP-1及Fractalkine的影响，以期为其在临床上用于辅助治疗LN提供参考。

资料与方法

一、研究对象与分组

选择2014年9月至2016年9月大连大学附属中山医院肾内科门诊收治的46例LN患者，按照随机数字表法随机分为2组，每组23例。观察组患者年龄14～63 岁，平均年龄(39.7±2.3)岁，其中男13例，年龄14～63岁，平均年龄(38.5±1.8)岁，女10例，年龄15～61岁，平均年龄(40.8±2.1)岁；病程情况：Ⅲ型LN 3例，Ⅳ型5例，Ⅴ型8例，Ⅲ+Ⅴ型5例，Ⅳ+Ⅴ型2例。对照组患者年龄15～62岁，平均年龄(38.2±1.9)岁，其中男12例，年龄17～60岁，平均年龄(39.6±2.0)岁，女11例，年龄15～62岁，平均年龄(37.4±1.8)岁；病程情况：Ⅲ型LN 4例，Ⅳ型6例，Ⅴ型7例，Ⅲ型+Ⅴ型4例，Ⅳ型+Ⅴ型2例，所有患者均符合LN诊断标准[13]。2组一般资料之间无统计学差异，具有可比性。本研究已经过本院伦理委员会批准且备案。(表1)

表1 2组患者的临床资料比较

二、纳入标准

入选患者符合以下标准：①符合西医临床诊断标准；②经肾活检组织病理报告符合LN病理诊断标准；③肾组织活检前未经免疫抑制剂治疗；④签署家属知情同意书。

三、排除标准

排除以下人群：①伴有狼疮脑病的患者；②伴有重要器官衰竭者；③妊娠及哺乳期妇女；④伴有精神障碍及不配合治疗者；⑤接受过免疫抑制剂治疗的患者；⑥未签署知情协议书者。

四、治疗方法

对照组患者给予糖皮质激素，用法用量：甲泼尼龙静脉冲击(0.5 g/d)，静脉滴注3 d后继续口服泼尼松0.6 mg·kg-1·d-1(最大剂量60 mg/d)，早晨顿服，8周后减量，每2周减量5 mg至20 mg/d，再每2周减2.5 mg至10 mg/d维持。观察组在对照组的基础上给予浓缩六味地黄丸(兰州佛慈制药厂，批号：20150325)辅助治疗，8丸/次，3次/日，均进行8个疗程(16 d/疗程)治疗。分别比较2组患者治疗前、后RAGE、MCP-1及Fractalkine水平，观察比较2组患者的临床疗效。

五、疗效评定标准

1.显效 临床症状和体征消失，无血尿，24h尿蛋白定量<1.5 g，血浆白蛋白(serum albumin concentration，Alb)水平>35 g/L，肾功能正常。

2.有效 临床症状和体征明显好转，尿红细胞明显减少，尿蛋白较治疗前下降50%以上，肾功能好转。

3.无效 临床症状和体征无明显好转，尿红细胞、尿蛋白无明显改变，尿蛋白较治疗前下降50%以下。

六、观察指标

2组LN患者均分别于治疗前、后清晨空腹抽取肘静脉血及随机尿。血样静置30 min后于3 000 r/min、4 ℃离心后分离血清，所得血清及尿液标本均于-80 ℃冰箱保存。酶联免疫吸附测定血、尿标志物RAGE(20160320)、MCP-1(20160525)及Fractalkine(20160715)水平，试剂盒均购自南京建成生物有限公司。所有操作步骤均按照试剂盒说明进行。此外，分别于治疗前和治疗后检测2组患者的血常规及尿常规，包括24h尿蛋白定量、血清白蛋白、血红蛋白、补体 C3、血清胱抑素 C水平。

七、统计学处理

采用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

经过4个疗程的治疗之后，显效患者24h尿蛋白定量<1.5 g，血浆Alb水平>30 g/L。有效患者24h尿蛋白定量较治疗前下降50%以上，Alb水平较治疗前升高，临床症状消失，但仍小于30 g/L。治疗总有效率=显效+有效。无效患者肾功能恶化，临床症状无改善，24h尿蛋白定量无变化。

一、2组LN患者的治疗效果分析

观察组23例，其中显效5例，有效13例，无效5例，总有效率为78.3%，显效率为21.7%，有效率为56.5%，无效率为21.7%；对照组患儿23例，其中显效4例，有效12例，无效9例，显效率为17.4%，总有效率为70.0%，无效率为39.0%。(表2)

表2 2组LN患者的临床疗效比较[例(%)]

注：与对照组比较，aP<0.05

二、2组患者治疗前、后血清RAGE、MCP-1及Fractalkine水平比较

与同组治疗前比较，2组LN患者治疗后血清RAGE、MCP-1及Fractalkine水平显著降低(P<0.05)；与对照组治疗后比较，观察组LN患者治疗后血清RAGE、MCP-1及Fractalkine水平显著低于对照组(P<0.05)。(表3)

表3 2组LN患者治疗前、后血清RAGE、MCP-1及Fractalkine水平比较

注：与同组治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.05

三、2组患者治疗前、后尿RAGE、MCP-1及Fractalkine水平比较

与同组治疗前比较，2组LN患者治疗后尿液RAGE、MCP-1及Fractalkine水平显著降低(P<0.05)；与对照组治疗后比较，观察组LN患者治疗后尿液RAGE、MCP-1及Fractalkine水平显著低于对照组(P<0.05)。(表4)

表4 2组LN患者治疗前、后尿液RAGE、MCP-1及Fractalkine水平比较

注：与同组治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.05

讨 论

中药联合西药治疗肾病的研究已有多年历史，两种药物的联合治疗使大多数病例得到缓解。近年来，临床上糖皮质激素联合环磷酰胺是现代医学治疗LN的主要方法，尽管疗效显著，但是应用时比较麻烦，增加患者住院率及花费，因此使得很多患者中断治疗[13]，故对于经济条件差，地方偏僻的患者寻找一种简便经济有效的方法是临床上待解决的难题。本文治疗组23例狼疮肾炎患者应用联合治疗效果显著，能减少蛋白尿，降低相关指标，缓解临床症状。

我国是传统医药的宝库，六味地黄丸是疗效显著的传统中医药之一，中药传统理论认为其具有滋阴补肾的功效。现代研究中，六味地黄丸具有提高免疫力、改善肾功能、促进新陈代谢的作用[14-15]，而在LN患者的早期治疗中，传统药物的效果并没有得到发挥。早有研究报道，六味地黄丸联合环磷酰胺治疗狼疮肾炎能够显著提高环磷酰胺的疗效，并且减少激素药物的不良反应以及LN的复发[16]。为进一步探讨六味地黄丸对LN患者的辅助治疗作用，我们观察了六味地黄丸辅助治疗LN的疗效并且检测了所有患者治疗前以及治疗后RAGE、MCP-1及Fractalkine的水平。实验结果显示，糖皮质激素、甲泼尼龙联合六味地黄丸可以显著降低狼疮肾炎患者RAGE、MCP-1及Fractalkine，减少患者的临床症状，提示六味地黄丸联合常规激素降低狼疮肾炎血、尿标志物较单用激素效果更好，同时大大减少了激素的用量，即减少了长期口服激素的不良反应，又可使疗效增加。

综上所述，激素类药物联合六味地黄丸辅助治疗可明显提高狼疮肾炎患者的临床疗效，降低其RAGE、MCP-1及Fractalkine的表达水平，值得临床推广应用。

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Effect of Liu Wei Di Huang Wan on RAGE, MCP-1 and Fractalkine in blood and urine of patients with lupus nephritis

ZHANGYa-nan.

ZhongshanHospitalAffiliatedtoDalianUniversity,Dalian116001,China

Objective To observe the effect of Liuwei Dihuang Wan on the levels of glycated end products receptor (RAGE),monocyte chemoattractant protein-1(MCP-1) and chemokine Fractalkine in patients with lupus nephritis (LN), and to explore the curative effectiveness of Liuwei Dihuang Wan for LN. Methods Forty-six patients with LN were enrolled in our hospital from September 2014 to September 2016. Among them, 25 males and 21 females were randomly divided into two groups: observation group (n=23) and control group (n=23). The control group was intravenously injected with methylprednisolone (0.5 g/day) for 3 days, then prednisone (0.6 mg·kg-1· day-1) was administered orally, and 8 weeks later, gradually reduced to 10 mg/day for maintenance treatment. On the basis of routine western medicine treatment, the observation group was given adjuvant treatment of concentrated Liuwei Dihuang Wan, 8 pills/time, 3 times/day for 8 courses (16 days for a course). The levels of RAGE, MCP-1 and chemokine Fractalkine, and the clinical efficacy were observed in two groups before and after treatment. Results The total effective rate in the observation group (78.3%) was significantly higher than that in the control group (70.0%,P<0.05). The RAGE, MCP-1 and Fractalkine levels after treatment were significantly lower in the observation group than in the control group. Conclusions The results showed that Liu Wei Di Huang Wan combined with conventional western medicine can reduce the expression of RAGE, MCP-1 and Fractalkine, exerting its clinical efficacy in the treatment of LN.

Lupus nephritis; Liu Wei Di Huang Wan; Receptor for advanced glycation end products(RAGE); Monocyte chemotactic protein-1(MCP-1)

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.08.011

116001 大连，大连大学附属中山医院肾内科

2016-11-08

2017-03-31)